任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練輔以懸吊訓(xùn)練治療痙攣性腦癱的臨床研究

摘要 目的：觀察任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練輔以懸吊訓(xùn)練治療痙攣性腦癱（SCP）患兒的臨床效果。方法：選取我院2019年10月—2020年10月接診的76例SCP患兒為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組。兩組均給予懸吊訓(xùn)練，觀察組輔以任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練干預(yù)。比較兩組患兒上肢功能、手功能、運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、肌痙攣程度、獨(dú)立性及日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果：治療后，兩組患兒Caroll上肢功能測試（UEFT）、手功能評(píng)估量表（AHA）評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)D區(qū)、E區(qū)評(píng)分、Berg平衡量表（BBS）評(píng)分、兒童功能獨(dú)立評(píng)定量表（WeeFIM）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ADL）評(píng)分升高，改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分降低（P＜0.05）；與對照組相比，研究組UEFT、AHA評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)D區(qū)、E區(qū)評(píng)分、BBS評(píng)分、WeeFIM評(píng)分、ADL評(píng)分較高，MAS評(píng)分較低（P＜0.05）。研究組臨床治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合懸吊訓(xùn)練可有效提高SCP患兒粗大運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力、平衡能力，有助于SCP患兒運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，臨床療效較好。

關(guān)鍵詞 痙攣性腦癱；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；懸吊訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)能力；平衡能力

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.12.033

腦性癱瘓簡稱腦癱，是指胚胎起到嬰兒期多種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷引發(fā)的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢異常［1］。研究表明，痙攣性腦癱（spastic cerebral palsy，SCP）病變主要發(fā)生于錐體束，并表現(xiàn)為肌張力增高及不受控的不自主運(yùn)動(dòng)，對兒童的正常發(fā)育及生活造成嚴(yán)重影響［2］，尖足、膝反張為SCP的治療難點(diǎn)［3］。有學(xué)者提出運(yùn)動(dòng)模式有助于SCP患兒運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。但臨床常規(guī)康復(fù)多為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)且缺乏運(yùn)動(dòng)干預(yù)與日?；顒?dòng)的交互性，無法達(dá)到預(yù)期干預(yù)效果［3－4］。懸吊訓(xùn)練通過借助重力手段達(dá)到治療目的，利用繩索調(diào)節(jié)維持狀態(tài)平衡及姿勢穩(wěn)定，具有較高的安全性、穩(wěn)定性，同時(shí)可增加患兒參與樂趣。但有學(xué)者指出，懸吊訓(xùn)練雖可有效改善SCP患兒癥狀，但其訓(xùn)練方法較為單一，導(dǎo)致治療效果欠佳［5－6］。以運(yùn)動(dòng)控制理論為基礎(chǔ)的任務(wù)引導(dǎo)性訓(xùn)練是臨床康復(fù)訓(xùn)練中一種新型訓(xùn)練方式，在腦卒中病人臨床康復(fù)中被廣泛應(yīng)用，但目前臨床中有關(guān)任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練應(yīng)用于SCP康復(fù)的報(bào)道較少，在SCP臨床康復(fù)中療效有待進(jìn)一步研究［7－8］。本研究采用任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、交替半跪運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合治療SCP患兒，研究其對SCP患兒尖足步態(tài)變化的影響及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在獲得患兒監(jiān)護(hù)人同意情況下選取2019年10月—2020年10月我院收治的痙攣性腦癱患兒76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組。對照組38例，男21例，女17例；年齡3～9（6.10±2.42）歲；腦癱類型：雙癱13例，四肢癱10例，偏癱15例。研究組38例，男19例，女19例；年齡4～8（6.11±1.60）歲；腦癱類型：雙癱14例，四肢癱12例，偏癱12例。所有受試患兒基線資料均衡完整，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》中痙攣性腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）評(píng)級(jí)超過Ⅱ級(jí)；具備獨(dú)立行走能力，可站立30 s以上；認(rèn)知功能良好，可理解簡單指令。自愿參與本研究，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中國比奈智力檢測智力商數(shù)（IQ）＜70；有癲癇病史患兒；合并小兒麻痹癥、重癥肌無力；有進(jìn)行性肌肉萎縮；聽力、視力障礙；既往接受矯形治療；合并骨關(guān)節(jié)疾病；認(rèn)知能力差、精神障礙；依從性差患兒。

1.2 方法

對照組：給予懸吊訓(xùn)練干預(yù)，接受懸吊訓(xùn)練前對病人進(jìn)行弱鏈測試，根據(jù)測試結(jié)果給予合理訓(xùn)練。1）指導(dǎo)患兒取仰臥位，雙臂放松雙手自然放于體側(cè)，放置懸吊帶于踝關(guān)節(jié)處，髖關(guān)節(jié)彎曲30°，膝關(guān)節(jié)充分放松伸展，輕擺下肢。2）髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練：調(diào)整患兒姿勢呈仰臥位，放置軟枕于頭下，懸吊髖關(guān)節(jié)，膝蓋部位放置窄帶，吊起腿部保持水平，指導(dǎo)患兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、抬臀、伸腿等運(yùn)動(dòng)，為保證患兒動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，訓(xùn)練時(shí)健側(cè)同步進(jìn)行。3）膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：頭部墊軟枕患兒取側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)軸向懸吊，同時(shí)吊起踝關(guān)節(jié)保持腿部水平，患兒主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。4）仰臥橋：患兒呈仰臥位，雙手置于胸前，放置窄帶于腓骨近端，調(diào)整吊帶上抬骨盆保持身體伸直，最后恢復(fù)至起始狀態(tài)。5）蹲起訓(xùn)練：患兒雙手抱胸，健側(cè)下肢踝部懸吊，患側(cè)做伸、屈膝運(yùn)動(dòng)。6）蹬踏訓(xùn)練：放置踏板于懸?guī)е校ぐ甯叨劝椿純毫α空{(diào)節(jié)，患側(cè)足踏于踏板，上肢緊握吊繩，利用下肢向上蹬的力量完成動(dòng)作。7）步行控制：懸掛多功能平行棒，患兒站立手握平行棒，通過推拉平行棒指導(dǎo)其旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移等。8）骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：患兒呈仰臥位，放置剛性懸吊帶于一側(cè)膝關(guān)節(jié)下方，另一腿無懸掛，腰部加支持帶，叮囑患兒抬臀、伸膝、伸髖同時(shí)旋轉(zhuǎn)骨盆，雙腿分開一定距離。其他動(dòng)作根據(jù)患兒病情、功能狀況設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案。懸吊訓(xùn)練遵照階梯式訓(xùn)練原則進(jìn)行，每組訓(xùn)練動(dòng)作重復(fù)6次，重復(fù)3組，組間休息30 s，每日1次，每周5次。

研究組：給予懸吊訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：根據(jù)患兒個(gè)體能力、訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)計(jì)具體活動(dòng)/任務(wù)，通過引導(dǎo)患兒完成相應(yīng)任務(wù)/活動(dòng)，以達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)技能的目的。1）制定計(jì)劃：按照正常活動(dòng)的基本成分，對比、分析患兒運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，尋找異常表現(xiàn)及缺失成分。以實(shí)際生活所需功能為目標(biāo)，根據(jù)具體目標(biāo)制定具體任務(wù)，以任務(wù)為導(dǎo)向引導(dǎo)患兒主動(dòng)參與有控制的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練難度以稍加努力即可成功為宜。2）訓(xùn)練：坐位到站位訓(xùn)練10次（3組）；站立位訓(xùn)練10次（3組）；邁步訓(xùn)練10次（3組）；室內(nèi)、室外（適宜的室外環(huán)境）步行訓(xùn)練5 min；紅綠燈步行訓(xùn)練（包括步行中停止、行進(jìn)指令等）、快速步行訓(xùn)練、踢球訓(xùn)練5 min；障礙步行訓(xùn)練（步行途中進(jìn)行語言交流，撿拾物品，并設(shè)置恰當(dāng)?shù)目缭秸系K等）6 min；家庭與學(xué)校步行訓(xùn)練模擬10 min。上述訓(xùn)練內(nèi)容可選擇性完成，每次40 min，每日1次，每周5次。3）鼓勵(lì)：觀察患兒訓(xùn)練過程中動(dòng)作數(shù)量及完成質(zhì)量，給予患兒適當(dāng)鼓勵(lì)，幫助患兒建立信心。4）調(diào)整：根據(jù)患兒訓(xùn)練完成情況，每月調(diào)整1次強(qiáng)度，反復(fù)強(qiáng)化以任務(wù)為導(dǎo)向的作業(yè)練習(xí)，保證患兒按計(jì)劃不斷進(jìn)步。懸吊訓(xùn)練方案與對照組保持一致，兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上肢功能、手功能

上肢功能：采用Caroll上肢功能測試（upper extremity functional test，UEFT）［10］對患兒上肢功能進(jìn)行評(píng)估，共包含33個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，其中Ⅰ～Ⅳ類主要檢查手抓握及指等功能，Ⅴ、Ⅵ類測定整個(gè)上肢整體功能及上肢協(xié)調(diào)功能。單項(xiàng)評(píng)分范圍為0～3分。Ⅰ級(jí)0～25分，Ⅱ級(jí)26～50分，Ⅲ級(jí)51～75分，Ⅳ級(jí)76～89分，Ⅴ級(jí)≥90分，左手總分96分，右手總分99分。

手功能：采用手功能評(píng)估量表（AHA）［11］測定患兒手功能，陪同患兒玩評(píng)價(jià)箱內(nèi)玩具并攝像，根據(jù)錄像中患兒手使用情況進(jìn)行評(píng)估，共22項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，AHA得分與手功能精細(xì)情況成正比。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能

采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（Gross Motor Function Measure－88，GMFM－88）［12］評(píng)估患兒粗大運(yùn)動(dòng)能力。采用對腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)敏感性較高的D區(qū)（站立）、E區(qū)（步行、跑、跳）進(jìn)行評(píng)估，其中D區(qū)包括13小項(xiàng)，E區(qū)包括24小項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，0分：完全無法完成測評(píng)動(dòng)作；1分：測評(píng)動(dòng)作完成度＜10%；2分：測評(píng)動(dòng)作完成度10%～＜90%；3分：測評(píng)動(dòng)作完成度90%～＜100%。將每區(qū)各項(xiàng)得分相加作為此區(qū)原始總分進(jìn)行評(píng)估，得分與患兒運(yùn)動(dòng)能力成正比。

1.3.3 下肢肌張力

采用改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）［13］評(píng)估患兒下肢肌張力，0級(jí)：無肌張力增高；1＋級(jí)：肌張力稍高，被動(dòng)屈伸機(jī)體存在“卡頓”感，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度最后出現(xiàn)輕微阻力；1級(jí)：肌張力稍高，被動(dòng)伸屈機(jī)體存在“卡頓”感，且在小于后1/2關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)持續(xù)伴有輕微阻力；2級(jí)：肌張力升高，在＞1/2關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)存在明顯阻力，但仍可被動(dòng)活動(dòng)；3級(jí)：肌張力顯著升高，被動(dòng)活動(dòng)受限；4級(jí)：受累機(jī)體僵硬于屈曲/伸展位。將0、1、1＋、2、3、4級(jí)量化為0～5分，得分越低患兒痙攣程度越輕。

1.3.4 平衡能力

采用Berg平衡量表（Berg Balance Scsle，BBS）［14］進(jìn)行評(píng)估，BBS量表包括站起、坐下、無支持站立等14個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法（0～4分）計(jì)分，總分56分，BBS得分與平衡能力成正比，＜40分提示存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.5 獨(dú)立性、日常生活活動(dòng)能力

采用兒童功能獨(dú)立評(píng)定量表（WeeFIM）［15］、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Activities of Daily Living，ADL）［16］評(píng)估患兒對他人依賴情況及日常生活活動(dòng)能力。WeeFIM包含自理區(qū)、移動(dòng)區(qū)、認(rèn)知區(qū)3個(gè)方向，共計(jì)18項(xiàng)，根據(jù)患兒各項(xiàng)完成質(zhì)量計(jì)為1～7分，WeeFIM得分與患兒獨(dú)立性成正比。ADL評(píng)分包括個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食、器具、認(rèn)知、更衣、步行、移動(dòng)、床上運(yùn)動(dòng)、排便9類，每類細(xì)分為若干項(xiàng)，共50項(xiàng)，按照2.0、1.5、1.0、0.5、0分由高到低進(jìn)行評(píng)分，總分100分，得分與患兒日常生活活動(dòng)能力成正比。

1.4 臨床療效

治療3個(gè)月后根據(jù)Fugl－Meyer評(píng)估量表（Fugl－Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA）［17］評(píng)估兩組臨床療效。顯效：FMA積分增加30分，步態(tài)恢復(fù)正常，肌痙攣降為2級(jí)；有效：FMA積分增加30分，步態(tài)異常明顯好轉(zhuǎn)，肌痙攣下降≥1級(jí)；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組上肢功能、手功能比較

治療前，兩組上肢功能、手功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組UEFT、AHA評(píng)分升高，研究組UEFT、AHA評(píng)分較對照組升高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組粗大運(yùn)動(dòng)D區(qū)、E區(qū)評(píng)分比較

兩組治療前粗大運(yùn)動(dòng)D區(qū)、E區(qū)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組粗大運(yùn)動(dòng)D區(qū)、E區(qū)評(píng)分升高，且研究組粗大運(yùn)動(dòng)D區(qū)、E區(qū)評(píng)分較對照組升高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組下肢核心肌群肌力、平衡能力比較

治療前，兩組MAS、BBS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MAS評(píng)分降低，BBS評(píng)分升高，研究組MAS評(píng)分較對照組降低明顯，BBS評(píng)分較對照組升高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組WeeFIM評(píng)分、ADL評(píng)分比較

治療前，兩組WeeFIM評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組WeeFIM評(píng)分、ADL評(píng)分升高，且研究組WeeFIM評(píng)分、ADL評(píng)分較對照組升高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組臨床療效比較

研究組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，SCP發(fā)生率約占腦癱患兒總數(shù)的70%左右，以中樞運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢發(fā)育異常等為主要病理表現(xiàn)，對患兒生長發(fā)育、身心健康產(chǎn)生極大的消極影響。故及時(shí)有效的康復(fù)干預(yù)對改善SCP患兒運(yùn)動(dòng)能力具有重要意義［18］。本研究結(jié)果顯示，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)可使SCP患兒上肢功能、手功能、運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及肌痙攣程度明顯改善，有助于患兒疾病康復(fù)，療效顯著。研究指出，平衡運(yùn)動(dòng)是隨意運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，而隨意運(yùn)動(dòng)為日常生活活動(dòng)的關(guān)鍵，因此，在機(jī)體維持平衡姿勢過程中，除相關(guān)機(jī)制外更多的需要身體核心肌群完成［17］。懸吊訓(xùn)練作為一類集力量訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育療法、肌肉功能性康復(fù)于一體的運(yùn)動(dòng)感覺綜合訓(xùn)練系統(tǒng)，通過在不平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，有助于肌肉收縮/放松，加速身體平衡/不平衡間轉(zhuǎn)化，對提高身體控制、平衡能力及穩(wěn)定狀態(tài)具有重要意義［19－20］。有研究指出，懸吊訓(xùn)練更有利于誘發(fā)隨意、分離性活動(dòng)，幫助重建其正常功能模式、神經(jīng)控制模式。且懸吊運(yùn)動(dòng)可對深層穩(wěn)定肌群產(chǎn)生刺激，從而對深層肌群、表層肌群的協(xié)同收縮能力產(chǎn)生改善作用，進(jìn)而加速康復(fù)治療過程進(jìn)展［21－22］。相關(guān)研究表明，懸吊訓(xùn)練相比常規(guī)康復(fù)治療能夠更好地改善SCP患兒運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力及上肢能力［23］，與本研究結(jié)果相符。而任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練通過讓兒童嘗試設(shè)置的功能性任務(wù)，積極適應(yīng)環(huán)境變化，尋找問題解決方法，以達(dá)到改善SCP患兒功能性運(yùn)動(dòng)及調(diào)動(dòng)患兒積極主動(dòng)性的目的［24－25］。唐欣等［26］研究指出，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可有效改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、步行能力，療效顯著。本研究結(jié)果顯示，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練與懸吊訓(xùn)練聯(lián)合治療SCP患兒，UEFT、AHA、粗大運(yùn)動(dòng)D區(qū)、E區(qū)評(píng)分及BBS評(píng)分升高，MAS評(píng)分降低，且聯(lián)合康復(fù)治療效果明顯優(yōu)于單一康復(fù)治療，由此表明任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善SCP患兒手功能、運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力。

本研究表明，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)可明顯提高SCP患兒獨(dú)立自理能力、生活能力，臨床療效顯著。研究表明，SCP患兒因長期活動(dòng)受限，導(dǎo)致其智力、語言、生活自理等能力降低，因而在對其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的同時(shí)也需加強(qiáng)智力、語言、生活自理能力等方面訓(xùn)練［27］。本研究顯示，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練聯(lián)合治療SCP患兒可明顯提高WeeFIM評(píng)分、ADL評(píng)分，表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練聯(lián)合治療對改善SCP患兒生活自理能力、日常生活能力具有重要意義。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用可有效提高SCP患兒上肢能力、下肢肌張力，有助于改善SCP患兒手功能、運(yùn)動(dòng)能力及平衡能力，臨床療效較好。但本研究樣本量較少，且觀察時(shí)間有限、評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀性強(qiáng)，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏倚，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2022－10－09）

（本文編輯王麗）

基金項(xiàng)目 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（No.20180619）

通訊作者 王靜，E－mail：w197009202207@163.com

引用信息 陳智紅，王靜，岳玲，等.任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練輔以懸吊訓(xùn)練治療痙攣性腦癱的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（12）：2280－2284.