老年高血壓合并腔隙性腦梗死病人血壓、血壓變異性與認(rèn)知功能的相關(guān)性

摘要 目的：探討老年高血壓合并腔隙性腦梗死病人血壓、血壓變異性及其與認(rèn)知功能的相關(guān)性。方法：選擇2021年7月—2022年12月就診于我院符合腔隙性腦梗死臨床表現(xiàn)并且通過(guò)頭顱磁共振成像（MRI）檢查明確存在腔隙性腦梗死的老年高血壓病人102例（觀察組），同時(shí)選擇單純老年高血壓病人86例（對(duì)照組），監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓，比較兩組一般資料、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、血壓、血壓變異性，并分析血壓、血壓變異性與MoCA評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果：對(duì)照組MoCA評(píng)分明顯高于觀察組（P＜0.05）。觀察組24 h、白天、夜間平均收縮壓及夜間平均舒張壓均高于對(duì)照組，觀察組24 h、白天、夜間收縮壓變異性和舒張壓變異性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組24 h、白天、夜間平均收縮壓及夜間平均舒張壓與MoCA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為－0.388，－0.387，－0.380，－0.434，P均＜0.05），24 h、白天、夜間收縮壓變異性及舒張壓變異性均與MoCA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為－0.448，－0.451，－0.466，－0.437，－0.479，－0.450，P均＜0.05）。結(jié)論：老年高血壓合并腔隙性腦梗死病人的血壓及血壓變異性明顯升高，且與認(rèn)知功能受損有關(guān)。

關(guān)鍵詞 老年高血壓；腔隙性腦梗死；血壓變異性；認(rèn)知功能

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.12.032

《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告（2014－02－23）》顯示，至2100年，我國(guó)的老齡化水平可升至31%左右，而高達(dá)50%的老年人可出現(xiàn)高血壓，隨著高血壓病情的進(jìn)展，病人腦干深部及大腦半球的小穿通動(dòng)脈可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，血管管腔閉塞，形成小的梗死灶，即腔隙性腦梗死，而且其病情往往會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重［1］，會(huì)引起認(rèn)知功能受損，亦會(huì)導(dǎo)致癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［2］。血壓變異性反映了病人在一定時(shí)間范圍內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，有研究顯示，高血壓病人的血壓變異性大小與其自身靶器官的受損程度顯著相關(guān)，特別是對(duì)腦組織的損害，血壓變異性越大，其靶器官受損程度越重［3］。早期了解、干預(yù)老年高血壓病人的血壓、血壓變異性對(duì)預(yù)防、延緩腔隙性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展和改善其預(yù)后均具有積極意義，本研究在以往研究基礎(chǔ)上，詳盡了解病人病史，嚴(yán)格把控腔隙性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用對(duì)認(rèn)知功能受損更敏感的評(píng)估方法，探討老年高血壓合并腔隙性腦梗死病人的血壓、血壓變異性及其與認(rèn)知功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年7月—2022年12月就診于我院符合腔隙性腦梗死臨床表現(xiàn)且通過(guò)頭顱磁共振成像（MRI）檢查明確存在腔隙性腦梗死的老年高血壓病人102例作為觀察組，同時(shí)選擇單純老年高血壓病人86例作為對(duì)照組。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡65～80歲；2）老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［4］；3）符合腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且有腔隙性腦梗死臨床表現(xiàn)的意識(shí)清楚病人，腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021》［5］；4）病人知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在大的皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死病灶，直徑＞20 mm，臨床出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語(yǔ)、凝視等皮層癥狀；2）合并腦出血、腦創(chuàng)傷或者腦腫瘤等其他顱內(nèi)病變病人；3）繼發(fā)性高血壓、高血壓急癥、甲狀腺功能亢進(jìn)病人；4）嚴(yán)重心、肝、腎等其他多臟器功能損害者；5）不能耐受或配合本研究相關(guān)檢查，如頭顱MRI、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、認(rèn)知功能評(píng)分等。

1.2 方法

1.2.1 病史和血液生化指標(biāo)的采集

采集病人的年齡、吸煙及飲酒史、高血壓病程、糖尿病及冠心病病史、受教育年限、血脂、空腹血糖、血同型半胱氨酸等相關(guān)資料。

1.2.2 血壓的測(cè)量和評(píng)估

應(yīng)用美國(guó)太空實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)的90217型（Spacelabs，Inc）無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓。具體方法：病人左上臂縛血壓袖帶，設(shè)定白天為08：00～22：00，夜間為22：00至次日08：00，分別間隔30、60 min自動(dòng)充氣測(cè)壓并記錄1次，測(cè)量值＞80%視為有效。病人監(jiān)測(cè)血壓期間應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。以24 h、白天和夜間血壓的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異性指標(biāo)，比較兩組24 h、白天、夜間平均收縮壓及收縮壓變異性，24 h、白天、夜間平均舒張壓及舒張壓變異性。

1.2.3 認(rèn)知功能的評(píng)估

使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［6］評(píng)估認(rèn)知功能，包含視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力與計(jì)算力、語(yǔ)言、抽象、延遲記憶、定向能力等領(lǐng)域，總分30分，其中，總分≥26分者屬于認(rèn)知功能正常，＜26分屬于認(rèn)知功能受損。如果病人受教育年限不足12年，需在評(píng)估分?jǐn)?shù)上加1分。評(píng)估者是具有充分認(rèn)知功能評(píng)估經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的主治及以上職稱醫(yī)師，均對(duì)評(píng)估內(nèi)容和操作進(jìn)行充分的培訓(xùn)，評(píng)估過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行MoCA量表的指導(dǎo)語(yǔ)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以確保評(píng)估結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用Mann－whitny U檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析對(duì)觀察組病人的血壓、血壓變異性和MoCA評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病程、糖尿病及冠心病病史、受教育年限、血脂、空腹血糖、血同型半胱氨酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組MoCA評(píng)分明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組血壓比較

兩組24 h及白天平均舒張壓相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組24 h、白天、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 觀察組血壓和MoCA評(píng)分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，觀察組24 h、白天、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。詳見表3。

2.4 兩組血壓變異性比較

觀察組24 h、白天、夜間收縮壓變異性及舒張壓變異性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 觀察組血壓變異性和MoCA評(píng)分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，觀察組病人24 h、白天、夜間收縮壓變異性及舒張壓變異性均與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。詳見表5。

3 討 論

腔隙性腦梗死的主要病因是小穿通動(dòng)脈硬化、玻璃樣變性，而高血壓與年齡均是動(dòng)脈硬化和玻璃樣變性的主要危險(xiǎn)因素［7］。有報(bào)道表明，高血壓與腔隙性腦梗死相關(guān)［8］。長(zhǎng)期高血壓可以增高細(xì)小動(dòng)脈的滲透性，改變血流動(dòng)力學(xué)，從而影響血流量而發(fā)生缺血，持續(xù)缺血狀態(tài)會(huì)造成血管壁局部發(fā)生玻璃樣變及纖維素樣壞死，進(jìn)而堵塞小動(dòng)脈，而位于腦干深部或大腦半球的細(xì)小動(dòng)脈多為終末支，無(wú)代償性側(cè)支循環(huán)，最終腦組織發(fā)生缺血缺氧甚至壞死，進(jìn)而表現(xiàn)出局限性的神經(jīng)功能缺損癥狀。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高是腔隙性腦梗死等腦小血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。有研究對(duì)233例50～70歲的高血壓病人進(jìn)行4年隨訪發(fā)現(xiàn)，舒張壓控制不良與腔隙性腦梗死等腦小血管病的進(jìn)展呈獨(dú)立相關(guān)［10］。本研究表明，合并腔隙性腦梗死的老年高血壓病人24 hSBP、dSBP、nSBP、nDBP高于單純高血壓病人，可見臨床盡早積極干預(yù)高血壓對(duì)于預(yù)防腔隙性腦梗死的發(fā)生發(fā)展意義重大。

有報(bào)道顯示，高血壓病人的靶器官損害程度除與血壓關(guān)系密切外，還與血壓變異性表現(xiàn)出一定相關(guān)性［11］。正常人每天的血壓存在雙峰一谷的杓型晝夜節(jié)律變化，這種生理性變化有利于機(jī)體活動(dòng)的適應(yīng)性和心腦血管的保護(hù)［12］。研究表明，高血壓的發(fā)生可能與交感神經(jīng)活性升高、迷走神經(jīng)活性降低有關(guān)［13－15］，高血壓病人在早期并不一定出現(xiàn)明顯的血壓升高，但其自主神經(jīng)功能已紊亂，生理性的血壓節(jié)律改變，血壓變異性增大，會(huì)擾亂機(jī)體的自我調(diào)節(jié)功能，最直接的損害是對(duì)組織灌注的時(shí)高時(shí)低，從而刺激了血管平滑肌細(xì)胞的增殖，并在機(jī)體血管壁上形成縱向切應(yīng)力及環(huán)形張力，加劇了血管內(nèi)皮損傷和動(dòng)脈壓力感受器損害，導(dǎo)致血管壁纖維化及動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而損害靶器官功能［16－18］。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，其本身血管僵硬度增加、順應(yīng)性降低，血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備能力已明顯降低，血壓變異性增大更加明顯，加速了顱內(nèi)的微小血管病變。有報(bào)道指出

，老年高血壓病人的血壓變異性增大是發(fā)生腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素，降低血壓變異性可使靶器官得到有效保護(hù)［19］。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性增大為腔隙性腦梗死等腦小血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。本研究表明，合并腔隙性腦梗死的老年高血壓病人24 h、白天及夜間收縮壓變異性和舒張壓變異性均明顯高于單純老年高血壓病人，可能與本研究對(duì)象并未納入腦白質(zhì)病變、腦微出血等腦小血管病病人有關(guān)。從本研究可以看出，血壓變異性可以比血壓更好地反映病人靶器官的損害程度，對(duì)預(yù)測(cè)腦卒中更有價(jià)值。

腔隙性腦梗死病人早期中央核心區(qū)和四周功能障礙區(qū)雖呈低灌注狀態(tài)，但由于其仍可保持相對(duì)完整的結(jié)構(gòu)，故初期一般無(wú)或僅有輕微臨床癥狀，但反復(fù)發(fā)作后，形成多處梗死甚至大面積融合，發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞死亡及神經(jīng)纖維變性，損害了神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能網(wǎng)絡(luò)的完整性，因此，癥狀會(huì)呈現(xiàn)階梯式發(fā)展，出現(xiàn)認(rèn)知功能受損甚至癡呆［20］。高血壓可以導(dǎo)致大腦衰老、損傷、老年人認(rèn)知功能減退乃至癡呆，甚至高血壓所致的血管病變可以被認(rèn)為是血管加速老化的結(jié)果［18］。有研究表明，有效控制血壓不僅可以預(yù)防腦血管事件，還能減緩認(rèn)知功能下降［21］。一項(xiàng)包含92 135名參與者、12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析顯示，降低血壓與降低認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［22］。現(xiàn)有研究表明，血壓變異性升高亦與認(rèn)知功能下降有關(guān)，其機(jī)制可能為血壓變異性升高破壞腦血管正常結(jié)構(gòu)與功能，降低其自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，致使腦血流灌注降低，易發(fā)生腦血管事件，從而影響認(rèn)知功能［23－24］。老年人本身具有不同程度的腦萎縮，與認(rèn)知功能有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、功能下降逐漸加重，且具有收縮壓較高、舒張壓偏低、脈壓大的特點(diǎn)，而脈壓越大血管壁的壓力也越大，腦微小動(dòng)脈血管壁在持續(xù)高壓力沖擊下，內(nèi)皮細(xì)胞受損，逐漸發(fā)生血管痙攣、收縮、粥樣硬化，血管的僵硬度進(jìn)行性增加，順應(yīng)性明顯減低，局部缺血缺氧，導(dǎo)致功能區(qū)腦組織神經(jīng)元變性，最終損害認(rèn)知功能［25－26］。本研究顯示，對(duì)照組MoCA評(píng)分高于觀察組，并對(duì)觀察組進(jìn)一步行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，血壓、血壓變異性和MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，可見老年高血壓合并腔隙性腦梗死病人的血壓、血壓變異性和病人的認(rèn)知功能受損有關(guān)，這和以往報(bào)道一致。

綜上所述，老年高血壓合并腔隙性腦梗死病人的血壓及血壓變異性增大，且二者可以加重其認(rèn)知功能障礙，因此，臨床應(yīng)對(duì)老年高血壓病人的血壓及血壓變異性進(jìn)行早期干預(yù)，以預(yù)防腔隙性腦梗死的發(fā)生發(fā)展及改善預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

［1］賈珂，王瑋婧，周正宏，等.老年腔隙性腦梗死患者血脂與腦微出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2020，22（6）：625－628.

［2］BLUM M R，SCHERZER R，IKEME J C，et al.Functional health and white matter hyperintensities as effect modifiers of blood pressure－lowering on cognitive function and vascular events in older secondary prevention of small subcortical strokes trial participants［J］.J Hypertens，2020，38（8）：1578－1585.

［3］KIM B，KWON S，PARK J M，et al.blood pressure variability is associated with white matter lesion growth in intracranial atherosclerosis［J］.Am J Hypertens，2019，32（9）：918－924.

［4］中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，高血壓聯(lián)盟（中國(guó)），中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)，等.中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）［J］.中國(guó)心血管雜志，2019，24（1）：24－56.

［5］中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腦小血管病專業(yè)委員會(huì)《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)》編寫組.中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021［J］.中國(guó)卒中雜志，2021，16（7）：716－726.

［6］陶曉曉，彭飛飛，黃陽(yáng)萍，等.丁苯酞治療急性缺血性腦卒中后輕度血管性認(rèn)知功能障礙的臨床觀察［J］.中華老年心腦血管病雜志，2021，23（2）：144－147.

［7］FRUHWIRTH V，ENZINGER C，F(xiàn)ANDLER－HFLER S，et al.Baseline white matter hyperintensities affect the course of cognitive function after small vessel disease－related stroke：a prospective observational study［J］.European Journal of Neurology，2020，28：401－410.

［8］DU M，BAI H，CHEN J，et al.Magnetic resonance imaging and risk factors for progression of lacunar infarct lesions in Chinese patients［J］.Neuroradiology，2019，62：161－166.

［9］ YANG S，YUAN J，QIN W，et al.Twenty－four－h(huán)our ambulatory blood pressure variability is associated with total magnetic resonance imaging burden of cerebral small－vessel disease［J］.Clin Interv Aging，2018，13：1419－1427.

［10］JIMNEZ－BALADO J，RIBA－LLENA I，MAISTERRA O，et al.Ambulatory blood pressure levels in the prediction of progression of cerebral small vessel disease［J］.J Am Geriatr Soc，2020，68（10）：2232－2239.

［11］原慶丹，沈小梅.血壓變異指標(biāo)與高血壓靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（22）：2766－2770.

［12］ZHANG J，SUN R，JIANG T，et al.Circadian blood pressure rhythm in cardiovascular and renal health and disease［J］.Biomolecules，2021，11（6）：868.

［13］鄒武松，余意君，王志紅，等.社區(qū)高血壓患者自主神經(jīng)功能檢測(cè)及其價(jià)值研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（1）：65－69.

［14］雷淑芬，平永美，施夏青.H型高血壓合并急性腦梗死患者心率變異性和靶器官功能情況及其相關(guān)性分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（2）：210－213.

［15］薛村水.急性腦梗死伴高血壓病人腦微出血的相關(guān)因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（11）：1614－1617.

［16］馬萬(wàn)瑞，李漫娜，王立群，等.≥55歲高血壓患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙的影響因素研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（9）：1075－1079;1085.

［17］HISAMATSU T，MIURA K，OHKUBO T，et al.Home blood pressure variability and subclinical atherosclerosis in multiple vascular beds：a population－based study ［J］.J Hypertens，2018，36（11）：2193－2203.

［18］UNGVARI Z，TOTH P，TARANTINI S，et al.Hypertension－induced cognitive impairment：from pathophysiology to public health［J］.Nat Rev Nephrol，2021，17（10）：639－654.

［19］李群，徐秀英.血壓變異性與心腦血管疾病及預(yù)后的關(guān)系研究［J］.中國(guó)卒中雜志，2014，9（12）：1048－1053.

［20］張微微.認(rèn)知功能障礙與腔隙性腦梗死和腦微梗死［J］.中華老年心腦血管病雜志，2017，19（4）：337－339.

［21］DE MENEZES S T，GIATTI L，BRANT L C C，et al.Hypertension，prehypertension，and hypertension control：association with decline in cognitive performance in the ELSA－Brasil cohort［J］.Hypertension，2021，77（2）：672－681.

［22］HUGHES D，JUDGE C，MURPHY R，et al.Association of blood pressure lowering with incident dementia or cognitive impairment：a systematic review and meta－analysis［J］.JAMA，2020，323（19）：1934－1944.

［23］ YILDIRIM E，ERMI瘙塁 E，ALLAHVERDIYEV S，et al.Relationship between blood pressure variability and cognitive function in geriatric hypertensive patients with well－controlled blood pressure［J］.Aging Clin Exp Res，2020，32（1）：93－98.

［24］ TADIC M，CUSPIDI C，BOMBELLI M，et al.Relationships between residual blood pressure variability and cognitive function in the general population of the PAMELA study［J］.J Clin Hpertens（Greenwich），2019，21（1）：39－45.

［25］中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年神經(jīng)病學(xué)組，腦小血管病認(rèn)知功能障礙診療指南中國(guó)撰寫專家組.腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南（2019）［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（4）：345－354.

［26］KELLY D M，ROTHWELL P M.Blood pressure and the brain：the neurology of hypertension［J］.Pract Neurol，2020，20（2）：100－108.

（收稿日期：2023－10－08）

（本文編輯王麗）

基金項(xiàng)目 河北省衡水市2021年度科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2021014085Z）

通訊作者 高春燕，E－mail：hsgcy730204@163.com

引用信息 王維維，張夢(mèng)云，胡曉英，等.老年高血壓合并腔隙性腦梗死病人血壓、血壓變異性與認(rèn)知功能的相關(guān)性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（12）：2275－2279.