臨床醫(yī)生對踐行敘事醫(yī)學(xué)體驗和需求的質(zhì)性研究

[摘要]"目的"通過了解臨床醫(yī)生對踐行敘事醫(yī)學(xué)的體驗和需求，探索敘事醫(yī)學(xué)實踐可行的框架和模式，從而提升臨床醫(yī)生的人文素養(yǎng)，改善患者就醫(yī)體驗，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。方法"采用現(xiàn)象學(xué)研究范式，以目的抽樣法納入15名臨床醫(yī)生，并對其進行訪談。應(yīng)用Colaizzi七步分析法分析資料。結(jié)果"共得出3個主題：臨床醫(yī)生對實踐敘事醫(yī)學(xué)的認知差異（敘事知識水平差異、敘事能力差異、實踐程度差異）、積極的實踐意愿（加固醫(yī)患關(guān)系、強化職業(yè)認同感、提升科研能力）和能力培養(yǎng)的期待（對授課內(nèi)容的期待、對授課方式的期待、對規(guī)范模式的期待）。結(jié)論"臨床開展敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的框架應(yīng)在傳統(tǒng)教學(xué)環(huán)節(jié)中注重細讀和寫作，鼓勵臨床實踐環(huán)節(jié)醫(yī)生身心均“在場”，并定期參與敘事案例分享。

[關(guān)鍵詞]"敘事醫(yī)學(xué)；臨床實踐；體驗；需求；現(xiàn)象學(xué)研究

[中圖分類號]"R055""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.021

敘事是個體訴說自身經(jīng)歷和故事的活動方式，這種方式有助于人們深入了解敘述者的性格特征、內(nèi)在情感、文化背景、社會關(guān)系及復(fù)雜經(jīng)歷等[1-2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[3]提出“加強醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”。落實人文關(guān)懷是醫(yī)療機構(gòu)的重要任務(wù)。敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)工作者深入了解患者故事，對故事進行闡釋并與患者共情[4]。醫(yī)務(wù)工作者恰當回應(yīng)患者可推進敘事醫(yī)學(xué)實踐的順利開展[5]。然而，目前國內(nèi)少有研究調(diào)查臨床醫(yī)生對敘事醫(yī)學(xué)的體驗和需求，不利于后續(xù)敘事醫(yī)學(xué)工作的開展。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，了解醫(yī)生對實踐敘事醫(yī)學(xué)的體驗和需求，以期為敘事醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)提供參考依據(jù)，提升臨床醫(yī)生的人文素養(yǎng)，改善患者就醫(yī)體驗，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1""研究對象

前期對首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院在職臨床醫(yī)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生進行敘事醫(yī)學(xué)初探系列培訓(xùn)。培訓(xùn)4個月后于2023年1月至2月采用目的抽樣法，對參加培訓(xùn)的臨床醫(yī)生進行訪談。納入標準：①從事臨床工作≥5年；②工作中有g(shù)t;1次的敘事實踐經(jīng)歷；③能充分表達感受。排除標準：脫離臨床工作≥1年。樣本量以信息飽和為原則[6]。本研究最終納入15人，受訪者的一般資料見表1。

2""方法

2.1""資料收集

本研究采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。根據(jù)研究目的設(shè)計訪談提綱，依據(jù)2名受訪者的預(yù)訪談情況適當調(diào)整訪談提綱。最終確定訪談提綱：①請談?wù)勀鷮⑹箩t(yī)學(xué)的理解。②工作中患者向您講述自己的故事時您如何回應(yīng)？③請講述您印象深刻的患者敘事。④您對再次培訓(xùn)有什么期待？

訪談前，向受訪者充分說明研究的目的和方法，并承諾保護受訪者隱私，征得受訪者同意后方可進行正式訪談。訪談在安靜環(huán)境中進行，時間40～90min，訪談過程全程錄音。訪談時研究者不評判受訪者闡述的內(nèi)容，避免引導(dǎo)對方。同時觀察并記錄受訪者的表情、手勢等非語言信息。訪談結(jié)束后，盡快完成文字轉(zhuǎn)錄并整理訪談筆記，按照訪談順序依次編碼D1～D15，訪談與分析工作同步進行。

2.2""資料分析

采用Colaizzi七步分析法和Nvivo"12分析軟件對資料進行編碼和分類。①將訪談資料導(dǎo)入Nvivo"12分析軟件，通篇閱讀資料；②根據(jù)受訪者陳述的不同主題創(chuàng)建節(jié)點，如陳述對敘事醫(yī)學(xué)持何種態(tài)度時，創(chuàng)建“敘事醫(yī)學(xué)態(tài)度”節(jié)點；③根據(jù)創(chuàng)建的節(jié)點，返回資料尋找有意義的內(nèi)容并編碼；④匯集編碼內(nèi)容，歸納和提煉意義；⑤查看相關(guān)參考點，整理受訪者的完整敘述；⑥辨別相似觀點，提煉主題概念；""""⑦將結(jié)果返給受訪者，進行驗證和確認。

3""結(jié)果

3.1""對實踐敘事醫(yī)學(xué)的認知存在差異

3.1.1""敘事知識水平差異""受訪者接受培訓(xùn)后，掌握的知識水平存在差異。部分受訪者具有敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識基礎(chǔ)或通過其他渠道主動獲取敘事醫(yī)學(xué)知識。D9：“培訓(xùn)對我很有啟發(fā)，也讓我對敘事醫(yī)學(xué)產(chǎn)生興趣。我從網(wǎng)上也看了一些講座，讓我對敘事理解得更全面了?！盌15：“我的同學(xué)做過相關(guān)研究，也使我了解了不少相關(guān)知識，所以這對我來說并不陌生?！币灿胁糠质茉L者從未接觸過敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，知識來源僅限于前期培訓(xùn)。D3：“之前我從來沒有了解過敘事，你們講了我才知道這也是一種人文關(guān)懷的工具?！?/p>

3.1.2""敘事能力差異""多數(shù)受訪者在實踐中提高敘事能力，也有人認為從結(jié)束培訓(xùn)到接受訪談，自己的敘事能力反而有所下降。D14：“我以前接觸患者有時會把我的想法施加給對方。現(xiàn)在會多問自己一句：‘我站在患方立場想了嗎？怎么做能更好地幫到他們？’這樣也促進我在工作中思考?！盌15：“培訓(xùn)后，我剛開始掌握一些技能，但因為實踐機會比較少，慢慢能力退化了一些。”

3.1.3""實踐程度差異""盡管臨床醫(yī)生抱著理解和幫助患者的目標實踐敘事醫(yī)學(xué)，但實踐程度存在差異。D1：“我們科老年患者的病史復(fù)雜，充分溝通后我能共情他們，但很難幫他們做決策，因為我不知道對他們來說怎樣才正確?！盌7：“我出門診的時候會了解患者最近為什么血糖控制不好，是因為飲食習(xí)慣變化還是家里有事？盡力和患者達成共識，一起制定個體化的治療方案?！?/p>

3.2""積極的實踐意愿

3.2.1""能加固醫(yī)患關(guān)系""受訪者表示，在臨床工作中融入敘事有助于獲得患者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。D5：“起初我一直勸一位乳腺癌患者切除乳房，但患者堅持保乳。后來她說出家里情況，我明白了她為什么堅持保乳，所以決定尊重她的選擇，幫她制定治療方案。后來患者治療效果挺好，到現(xiàn)在我們也經(jīng)常聯(lián)系”。

3.2.2""能強化職業(yè)認同感""實踐敘事醫(yī)學(xué)可幫助臨床醫(yī)生盡快發(fā)現(xiàn)患者需求、病因，從而幫助患者解決健康問題。D2：“患者剛開始就診時主訴很多，但依從性很差。后來患者逐漸和我說了很多他自己的事情，我發(fā)現(xiàn)他的問題大多和失眠有關(guān)，所以給他增加安神的藥物，也指導(dǎo)他調(diào)節(jié)睡眠。再就診時他自我感覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)?！?/p>

3.2.3""能提升科研能力""部分受訪者在實踐過程中有意識地收集資料，嘗試以敘事為干預(yù)方式展開臨床研究。D12：“我聽課時注意到老師說敘事是有理論框架的，我就嘗試對我們科的患者進行敘事干預(yù)，收集客觀的指標數(shù)據(jù)?！?/p>

3.3""能力培養(yǎng)的期待

3.3.1""對授課內(nèi)容的期待""受訪者均表示希望繼續(xù)接受敘事醫(yī)學(xué)教育，期待授課內(nèi)容更多側(cè)重如何訪談患者、敘事中的倫理問題、敘事與循證如何結(jié)合等方面。D15：“當患者對我足夠信任時，與患者的聊天便沒有重點。我希望再培訓(xùn)時能多學(xué)習(xí)怎么把話題拉回來?！盌11：“我會思考一些倫理問題，如如何和患者共同決策？我想這是我們將來更多要學(xué)習(xí)和關(guān)注的問題。”D13：“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)循證，敘事醫(yī)學(xué)強調(diào)人文，我想這二者怎么結(jié)合起來能更科學(xué)地服務(wù)于患者。”

3.3.2""對授課方式的期待""有受訪者建議敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)可采用多樣化的教學(xué)方式。D8：“如老年患者的課程會讓我們穿戴一些設(shè)備，模擬老年人的感官，幫助我們理解老年患者的生理變化。敘事醫(yī)學(xué)的課堂也可以這樣，擬定腳本，現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)生，讓他們挖掘故事?！盌10：“我希望老師能指導(dǎo)寫平行病歷?；蛎咳藥е鴤€案，小組討論，每個人對故事的解讀可能都不一樣?！?/p>

3.3.3""對規(guī)范模式的期待""有受訪者希望在實踐敘事醫(yī)學(xué)的過程中探索規(guī)范模式為患者提供服務(wù)，"D5：“就像護士操作訓(xùn)練，面對患者有規(guī)范的話術(shù)。希望形成有規(guī)劃、分環(huán)節(jié)、分重點的完整培訓(xùn)?！?/p>

4""討論

本研究顯示目前首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院的臨床醫(yī)生對敘事醫(yī)學(xué)的知識水平和敘事能力存在差異，受訪者均倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)理念，有繼續(xù)學(xué)習(xí)的意愿，且對未來的臨床實踐和教學(xué)工作表達規(guī)劃和展望。結(jié)合目前敘事醫(yī)學(xué)在臨床實踐深度不足的現(xiàn)狀，敘事醫(yī)學(xué)在臨床廣泛應(yīng)用是一個漫長的過程。

4.1""推進敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)從業(yè)者中的普及

本研究前期以繼續(xù)教育項目形式對本院醫(yī)護人員及醫(yī)學(xué)生進行敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。訪談時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者由于缺乏系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)，知識儲備不足導(dǎo)致應(yīng)用時僅能淺嘗輒止，并未達到理想的效果。由此可見，短暫的、缺乏針對性的培訓(xùn)是遠遠不夠的。促進敘事醫(yī)學(xué)落地還應(yīng)加強臨床實踐者的技能培訓(xùn)。一方面，可增加心理咨詢技能相關(guān)的學(xué)習(xí)，以便更好地傾聽并深入了解患者的內(nèi)心世界；另一方面注重提高臨床實踐者的表達能力，面對患者時能夠積極地做出回應(yīng)。后續(xù)培訓(xùn)的課程設(shè)計可納入咨詢的技巧和策略，收集個案，促進醫(yī)務(wù)工作者將個人經(jīng)驗與系統(tǒng)理論相結(jié)合，在理論指導(dǎo)下思考、解決問題[6-7]。

訪談中臨床醫(yī)生建議敘事醫(yī)學(xué)采用體驗式教學(xué)。另有研究者認為，教師組織教學(xué)時可拋出案例，由學(xué)生進行情景模擬、角色扮演或采用案例討論等方式，通過模擬對方的處境和體驗，了解患者所思所想，從而提升臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)敘事能力[8]。

4.2""推進敘事醫(yī)學(xué)可通過精細閱讀和反思性寫作實現(xiàn)

研究顯示，臨床醫(yī)生有意愿應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，并將實踐活動穿插在日常工作中，與患者共情，但缺乏系統(tǒng)、完整的再現(xiàn)和反思性寫作，其可能與臨床工作繁重，臨床醫(yī)生缺少時間和場所對患者實施完整的敘事干預(yù)有關(guān)，這與孟彥等[9]的研究結(jié)果相似。杜治政[10]認為診療過程中的每個環(huán)節(jié)均應(yīng)體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)生無須在特定的時間、空間實踐敘事醫(yī)學(xué)，而是在日常診療、帶教時均融入敘事醫(yī)學(xué)的理念。

臨床醫(yī)生可通過細讀和寫作達到提升敘事能力的目的。通過精細閱讀培養(yǎng)臨床醫(yī)生傾聽、解釋并回應(yīng)故事的能力[11]。書寫平行病歷可幫助醫(yī)生深入思考，拉近雙方距離，有助于醫(yī)患共同決策[12]。平行病歷摒棄傳統(tǒng)病歷的程式化，注重呈現(xiàn)患者個體化的疾病特征和患病體驗，融入臨床醫(yī)生的反思過程和人文情懷。傳統(tǒng)病歷著重探求診療依據(jù)，關(guān)注數(shù)據(jù)和指征，客觀記錄病程。與之相比，平行病歷更注重共情和反思，需要投入情感，更深層次地理解人和人性。通過精細閱讀和反思性寫作可幫助臨床醫(yī)生思考醫(yī)學(xué)本質(zhì)，從而主動回應(yīng)，幫助患者建立應(yīng)對疾病的信心。因此，應(yīng)從典型病例入手，培養(yǎng)臨床醫(yī)生細讀和寫作的能力。

4.3""建立敘事醫(yī)學(xué)資料庫及交流平臺推動敘事醫(yī)學(xué)在臨床中鋪開

本研究納入的研究對象多為高年資臨床醫(yī)生，其對敘事醫(yī)學(xué)表現(xiàn)出積極的態(tài)度。隨著年齡和工作經(jīng)驗的增加，臨床醫(yī)生越發(fā)關(guān)注人文素養(yǎng)的提升。研究認為可通過建立敘事醫(yī)學(xué)資料庫及疾病交流平臺的方式推動教學(xué)和實踐[13]。也有學(xué)者建議，在專業(yè)課程中納入敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和方法，完善醫(yī)學(xué)人文教育體系[14]。推動敘事醫(yī)學(xué)在臨床工作中開展，可以科室為單位開展敘事實踐，積累案例資料，建立個案管理，探索新的臨床干預(yù)方式，有針對性地為患者服務(wù)，形成科室敘事案例資料庫；同時，醫(yī)院提供病例分享平臺，打磨優(yōu)秀案例，向低年資醫(yī)生和在校醫(yī)學(xué)生推廣并普及敘事醫(yī)學(xué)知識。

5""小結(jié)與展望

近年來，越來越多的臨床醫(yī)生意識到敘事有助于洞察患者的情感反應(yīng)，包容患者負面情感，提升自身共情能力和診療水平。因此，開展敘事醫(yī)學(xué)規(guī)范培訓(xùn)尤為重要。未來培訓(xùn)可借鑒北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)團隊總結(jié)的“22334”模型設(shè)計培訓(xùn)方案，將敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)框架分為傳統(tǒng)教學(xué)、臨床實踐和案例分享3個環(huán)節(jié)[15]。教學(xué)過程中通過閱讀指定圖書、觀看影視作品、書寫平行病歷等方式提升臨床醫(yī)生的敘事能力；鼓勵臨床醫(yī)生將所學(xué)付諸行動，傾聽患者的心聲，與之共情，建立聯(lián)結(jié)，進而再現(xiàn)，與患者建立伙伴關(guān)系。通過分享實踐中所思所感，促進臨床醫(yī)生深刻理解病痛和死亡，思考自身職業(yè)定位，思索如何從事臨床工作。通過敘事醫(yī)學(xué)實踐的深入開展，臨床醫(yī)生更重視患者的身心感受，與患者一起面對疾病，這樣醫(yī)務(wù)工作者才能夠真正走入患者內(nèi)心，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–10）

（修回日期：2024–10–31）