宮頸癌放療病人癥狀困擾的變化軌跡及核心影響因素

Analysis of changing trajectory and core influencing factors of symptom disturbance in patients with cervical cancer radiotherapy

Abstract" Objective：To explore the change trajectory of symptoms and distress in patients with cervical cancer radiotherapy and analyze the decision tree of core influencing factors.Methods：A total of 260 patients with cervical cancer who received radiotherapy in our hospital from January 2020 to December 2022 were selected by convenience sampling method.Baseline investigation was conducted by General Data Questionnaire，Rhodes Adaptive Symptom Distress Scale，Simplified Fear of Disease Progression Scale，Social Support Rating Scale and Body Image Scale.Symptom distress levels of patients were investigated before，after，3 months after and 6 months after radiotherapy，and latent variable growth model was used to identify symptom distress trajectory categories.Finally，core influencing factors of symptom distress trajectory categories were analyzed by decision tree.Results：Rhodes Adaptive Symptom Distress Scale scores were 68.14±14.57，62.54±11.36，71.52±16.32，75.35±18.58 before，after，3 months after and 6 months after radiotherapy.The change trend of symptom distress score of cervical cancer radiotherapy patients identified two symptom distress tracks in moderate symptom distress group（83.85%） and high symptom distress group（16.15%）.Decision tree model showed that education level，occupational status，cancer fatigue，toxicity，Simplified Fear of Disease Progression Scale score，Social Support Rating Scale score and Body Image Scale score could all predict the trajectory of symptom distress of cervical cancer radiotherapy patients，and toxicity was the most important predictor of symptom distress trajectory category.Conclusion：The symptoms of cervical cancer patients from before radiotherapy to 6 months after radiotherapy were divided into moderate symptoms and high symptoms.Clinically，high-risk patients who may progress into the high symptom distress group can be identified according to the education level，occupational status，cancer fatigue，toxicity，Simplified Fear of Disease Progression Scale score，Social Support Rating Scale score and Body Image Scale score factors，and intervention programs based on the degree of toxicity and side effects，Body Image Scale score and other variables can be formulated according to the importance ranking of the predictive variables of the decision tree，so as to improve the symptom distress level of patients with cervical cancer radiotherapy.

Keywords" cervical cancer； radiotherapy； symptom disturbance； change trajectory； influencing factors； decision tree

摘要" 目的：探討宮頸癌放療病人癥狀困擾的變化軌跡及核心影響因素決策樹分析。方法：采用便利抽樣法，選擇2020年1月—2022年12月在我院接受放療的260例宮頸癌病人為研究對(duì)象，采用一般資料調(diào)查表、羅德適應(yīng)癥狀困擾量表、疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表、社會(huì)支持評(píng)定量表、身體意象量表對(duì)病人進(jìn)行基線調(diào)查，并分別于病人放療前、放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后3個(gè)月和放療結(jié)束后6個(gè)月調(diào)查病人的癥狀困擾水平，采用潛變量增長(zhǎng)模型識(shí)別癥狀困擾軌跡類別，最后通過(guò)決策樹分析癥狀困擾軌跡類別的核心影響因素。結(jié)果：宮頸癌放療病人放療前、放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后3個(gè)月和放療結(jié)束后6個(gè)月的羅德適應(yīng)癥狀困擾量表得分依次為（68.14±14.57）分、（62.54±11.36）分、（71.52±16.32）分、（75.35±18.58）分。宮頸癌放療病人癥狀困擾評(píng)分變化趨勢(shì)識(shí)別出中癥狀困擾組（83.85%）和高癥狀困擾組（16.15%）2條癥狀困擾軌跡。決策樹模型顯示，文化程度、職業(yè)狀態(tài)、癌因性疲乏、毒副反應(yīng)程度、疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表得分、社會(huì)支持評(píng)定量表得分、身體意象量表得分均可預(yù)測(cè)宮頸癌放療病人癥狀困擾變化軌跡類別，其中毒副反應(yīng)程度是癥狀困擾變化軌跡類別最為重要的預(yù)測(cè)因素。結(jié)論：宮頸癌放療病人在放療前至放療結(jié)束后6個(gè)月的癥狀困擾軌跡分為中癥狀困擾和高癥狀困擾2種趨勢(shì)。臨床可根據(jù)文化程度、職業(yè)狀態(tài)、癌因性疲乏、毒副反應(yīng)程度、疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表得分、社會(huì)支持評(píng)定量表得分、身體意象量表得分因素識(shí)別可能進(jìn)展為高癥狀困擾組的高危病人，并根據(jù)決策樹的預(yù)測(cè)變量重要性排序制定以毒副反應(yīng)程度、身體意象量表得分等變量為主的干預(yù)方案，以改善宮頸癌放療病人的癥狀困擾水平。

關(guān)鍵詞" 宮頸癌；放療；癥狀困擾；變化軌跡；影響因素；決策樹

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.001

宮頸癌不僅是臨床較為常見的惡性腫瘤疾病，也是全球發(fā)病率最高的生殖道惡性腫瘤疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約60.4萬(wàn)例，死亡病例約34.2萬(wàn)例，國(guó)內(nèi)宮頸癌年新發(fā)病例約14.0萬(wàn)例，死亡病例約3.7萬(wàn)例[2?3]。放射治療是目前宮頸癌疾病的主要治療方案之一，尤其對(duì)于無(wú)法手術(shù)的宮頸癌病人，可通過(guò)放療提高病人癌癥局部控制率，延長(zhǎng)生存期。有研究表明，中晚期宮頸癌放療病人5年生存率較為理想[4]。但藥物副作用可能導(dǎo)致病人面臨惡心、嘔吐、疲乏、脫發(fā)等諸多癥狀困擾，加之醫(yī)療費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)，影響病人生活質(zhì)量的同時(shí)，部分病人甚至還會(huì)放棄治療，因而有關(guān)癌癥病人的癥狀困擾已逐漸成為癌癥領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[5?6]。由于疾病本身及病人個(gè)體適應(yīng)水平不盡相同，故不同宮頸癌放療病人所面臨的癥狀困擾也可能存在群體差異[7]。目前，雖然已有部分研究對(duì)癌癥病人的癥狀困擾進(jìn)行探究，但多數(shù)研究均局限于橫斷面調(diào)查，缺乏動(dòng)態(tài)連續(xù)化檢測(cè)[8]?；诖?，本研究通過(guò)潛變量增長(zhǎng)模型識(shí)別宮頸癌放療病人的癥狀困擾軌跡并通過(guò)決策樹分析其核心影響因素，以期為臨床針對(duì)不同癥狀困擾軌跡的病人制定干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2020年1月—2022年12月在我院接受放療的宮頸癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）通過(guò)臨床和病理學(xué)診斷確診為宮頸癌，接受放射治療者；2）年齡≥18歲，知曉病情且臨床資料齊全者；3）無(wú)精神類疾病，具備一定文化水平可自行理解并完成量表或問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他惡性腫瘤或伴有嚴(yán)重臟器疾病者；2）伴有嚴(yán)重失語(yǔ)或意識(shí)障礙者；3）放射治療后生存期lt;6個(gè)月者。樣本量計(jì)算采用粗略估算法[9]：N=調(diào)查量表最大維度數(shù)的30～35倍，并考慮10%的脫落率。本研究根據(jù)量表最多的維度（4個(gè)）進(jìn)行計(jì)算，則至少需要167～194例，最終納入樣本量為260例，符合模型穩(wěn)定性要求。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核（審批號(hào)：KY20190838）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者通過(guò)查閱文獻(xiàn)并經(jīng)院內(nèi)專家調(diào)整形成，包括年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀態(tài)、月經(jīng)狀態(tài)、職業(yè)狀態(tài)、居住地、生活方式、支付方式、人均月收入、醫(yī)保類型、臨床分期、癌因性疲乏、毒副反應(yīng)程度。

1.2.1.2 疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表（FoP?Q?SF）

該量表由我國(guó)學(xué)者吳奇云等[10]漢化，包括社會(huì)家庭、生理健康2個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示測(cè)試者對(duì)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的恐懼心理越高，量表Cronbach's α系數(shù)為0.872。

1.2.1.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）

該量表由肖水源[11]漢化，包括客觀支持、主觀支持以及支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，得分越高表示受試者社會(huì)支持程度越高。該量表Cronhach's α系數(shù)為0.901。

1.2.1.4 身體意象量表（BIS）

該量表由唐系甜[12]漢化，包括身體意象的行為、情感、認(rèn)知3個(gè)維度，共10個(gè)條目，得分越高表示受試者身體意象水平越低，身體意象失調(diào)越嚴(yán)重。該量表Cronhach's α系數(shù)為0.932。

1.2.1.5 羅德適應(yīng)癥狀困擾量表（RSCL）

該量表由趙江[13]漢化，包括日?；顒?dòng)水平、心理困擾、生理困擾、總體狀態(tài)4個(gè)維度，共37個(gè)條目，日?；顒?dòng)水平、心理困擾、生理困擾維度采用Likert 4級(jí)計(jì)分，總體狀態(tài)采用Likert 7級(jí)計(jì)分，得分越高表示受試者受癥狀困擾影響的程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.841。

1.2.2 資料收集方法

本研究為前瞻性研究，分別于放療前、放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后3個(gè)月和放療結(jié)束后6個(gè)月通過(guò)RSCL量表對(duì)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌病人進(jìn)行調(diào)查。于病人出院前調(diào)查FoP?Q?SF、SSRS、BIS。共發(fā)放280份調(diào)查量表，回收273份，剔除規(guī)律作答和漏項(xiàng)gt;10%的量表，回收269份，隨訪期間累計(jì)失訪9例，最終納入260例。

1.2.3 質(zhì)量控制

資料收集前調(diào)查小組人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并熟練掌握資料收集過(guò)程，采用通俗易懂的語(yǔ)言講解資料收集的目的和意義，若對(duì)內(nèi)容存有疑惑，調(diào)查小組人員須在不影響病人選題意向的前提下耐心解答，并承諾病人針對(duì)此次調(diào)查的相關(guān)內(nèi)容保密，且調(diào)查結(jié)果僅用于本次研究，問卷調(diào)查時(shí)間控制在15～20 min，完成填寫后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)以及方差分析，采用無(wú)條件潛類別增長(zhǎng)模型（LCGM）和高斯混合模型（GMM）判斷變化軌跡潛類別，LCGM為GMM的特殊形式，將類別方差設(shè)定為0?；€模型作為單類別模型，逐個(gè)增加類別個(gè)數(shù)，對(duì)比模型間的擬合指標(biāo)，最終確定最佳模型。擬合指標(biāo)包括赤池信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）以及樣本校正的BIC（aBIC），統(tǒng)計(jì)值越小則表示模型的擬合度越好；熵值表示分類標(biāo)準(zhǔn)性；模型比較采用k個(gè)類別模型的似然比檢驗(yàn)（LMRT）和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)（BLRT）表示，當(dāng)Plt;0.05時(shí)，說(shuō)明第k個(gè)模型的適配程度要好于第k-1個(gè)模型；根據(jù)驗(yàn)證概率確定個(gè)體類別；采用GraphPad Prism8.0軟件制作變化軌跡圖。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 宮頸癌放療病人RSCL得分及癥狀困擾軌跡類別分析

260例宮頸癌放療病人放療前、放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后3個(gè)月和放療結(jié)束后6個(gè)月的癥狀困擾得分依次為（68.14±14.57）分、（62.54±11.36）分、（71.52±16.32）分、（75.35±18.58）分。以宮頸癌放療病人不同時(shí)段的RSCL評(píng)分作為觀測(cè)指標(biāo)，癥狀困擾的潛變量增長(zhǎng)模型擬合分析結(jié)果見表1。模型類別從“1”開始，逐漸增加個(gè)數(shù)，對(duì)模型擬合結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，選擇擬合指標(biāo)最佳模型。當(dāng)模型類別分為3、4、5個(gè)類別時(shí)，LMRT和BLRT數(shù)值不顯著；當(dāng)分為模型類別為2個(gè)類別時(shí)，熵值為0.931，似然比檢驗(yàn)顯著（Plt;0.05），且AIC、BIC、aBIC值最小。通過(guò)對(duì)各類別概率、參數(shù)及結(jié)果可解釋性的模型擬合結(jié)果進(jìn)行綜合比較，最終確定模型在2個(gè)類別時(shí)為最佳擬合模型。根據(jù)宮頸癌放療病人癥狀困擾評(píng)分變化趨勢(shì)識(shí)別出2條變化軌跡，見表2。1）類別1：軌跡顯示，放療前該組病人癥狀困擾處于中等水平，在整個(gè)隨訪過(guò)程中癥狀困擾呈先下降后上升趨勢(shì)，但總體水平較為平穩(wěn)，因而將其命名為“中癥狀困擾組”，共218例（83.85%）。2）類別2：軌跡顯示，放療前該組病人癥狀困擾高于類別1，且隨訪過(guò)程中總體高于類別1，因而將其命名為“高癥狀困擾組”，共42例（16.15%）。以癥狀困擾得分為縱軸，以隨訪時(shí)間點(diǎn)（放療前至放療結(jié)束后6個(gè)月）為橫軸繪制軌跡，詳見圖1。

2.2 不同宮頸癌放療病人癥狀困擾軌跡類別的單因素分析

260例宮頸癌放療病人FoP?Q?SF得分為28～51（35.37±9.35）分，SSRS得分為34～55（40.52±11.72）分，BIS得分為7～19（13.60±3.53）分。中癥狀困擾組和高癥狀困擾組病人年齡、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀態(tài)、居住地、生活方式、支付方式、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、臨床分期、月經(jīng)狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；中癥狀困擾組和高癥狀困擾組病人文化程度、職業(yè)狀態(tài)、癌因性疲乏、毒副反應(yīng)程度、FoP?Q?SF得分、SSRS得分、BIS得分不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），詳見表3。

2.3 宮頸癌放療病人癥狀困擾軌跡類別的決策樹模型

將文化程度、職業(yè)狀態(tài)、癌因性疲乏、毒副反應(yīng)程度、FoP?Q?SF得分、SSRS得分、BIS得分作為自變量納入模型分析，變量賦值方式見表4。宮頸癌放療病人癥狀困擾軌跡類別的決策樹模型結(jié)果顯示，模型生長(zhǎng)4層，共計(jì)14個(gè)節(jié)點(diǎn)，其中終末節(jié)點(diǎn)8個(gè)，共提取7個(gè)分類變量（毒副反應(yīng)程度、BIS得分、FoP?Q?SF得分、癌因性疲乏、SSRS得分、職業(yè)狀態(tài)、文化程度）。1）毒副反應(yīng)程度0～Ⅱ級(jí)、BIS得分gt;12.54分者進(jìn)展為高癥狀困擾組的概率（8.642%）高于毒副反應(yīng)程度0～Ⅱ級(jí)、BIS得分≤12.54分者（0）；2）毒副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、離職/退休、FoP?Q?SF得分gt;31.63分者進(jìn)展為高癥狀困擾組的概率（36.364%）高于毒副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、離職/退休、FoP?Q?SF得分≤31.63分者（0）；3）毒副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、離職/退休、FoP?Q?SF得分gt;31.63分、SSRS得分≤42.73分者進(jìn)展為高癥狀困擾組的概率（61.538%）高于副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、離職/退休、FoP?Q?SF得分gt;31.63分、SSRS得分gt;42.73分者（0）；4）毒副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、在職、有癌因性疲乏者進(jìn)展為高癥狀困擾組的概率（65.714%）高于毒副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、在職、無(wú)癌因性疲乏者進(jìn)展為高癥狀困擾組的概率（26.667%）；5）毒副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、在職、有癌因性疲乏、初中以下者進(jìn)展為高癥狀困擾組的概率（91.667%）高于毒副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、在職、有癌因性疲乏、初中及以上者（52.174%）。其中毒副反應(yīng)程度居決策樹首層，表明毒副反應(yīng)程度對(duì)宮頸癌放療病人癥狀困擾軌跡類別的影響最大。模型平均準(zhǔn)確性為89.2%，預(yù)測(cè)變量的重要性排序依次為毒副反應(yīng)程度、BIS得分、職業(yè)狀態(tài)、FoP?Q?SF得分、癌因性疲乏、SSRS得分、文化程度，詳見圖2。

3" 討論

3.1 宮頸癌放療病人癥狀困擾的軌跡類別

本研究通過(guò)潛變量增長(zhǎng)模型識(shí)別出宮頸癌放療病人于放療前至放療結(jié)束后6個(gè)月不同時(shí)段的癥狀困擾變化軌跡可分為2個(gè)潛在類別，即“中癥狀困擾組”和“高癥狀困擾組”，由此說(shuō)明，宮頸癌放療病人的癥狀困擾變化軌跡存在群體異質(zhì)性。其中中癥狀困擾組病人在整個(gè)隨訪過(guò)程中癥狀困擾水平相對(duì)較低，而高癥狀困擾組病人癥狀困擾水平相對(duì)處于較高水平，且中癥狀困擾組病人占比較高（83.85%），高癥狀困擾組病人占比較低（16.15%），提示大部分宮頸癌放療病人在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理干預(yù)后，癥狀困擾水平均可逐漸改善。隨著病人對(duì)疾病和治療的不斷了解，心態(tài)逐漸放松，同時(shí)隨著治療推進(jìn)，機(jī)體對(duì)藥物的耐受力增加，盡管多數(shù)病人仍伴有乏力、食欲減退以及惡心嘔吐等癥狀，但通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理干預(yù)后，相關(guān)癥狀得以改善，病人康復(fù)信心逐漸增強(qiáng)，繼而在一定程度上有助于減輕病人癥狀困擾水平。而部分宮頸癌放療病人癥狀困擾長(zhǎng)期處于較高水平的原因可能與疾病本身及放療帶來(lái)的相關(guān)癥狀對(duì)其軀體、心理乃至精神等方面的影響較大，加之女性特有的敏感性、多思等特點(diǎn)也可能增加癥狀困擾體驗(yàn)，以至于該類病人在面對(duì)宮頸癌及放療帶來(lái)的癥狀時(shí)，更易出現(xiàn)較高水平的癥狀困擾[14]。建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)宮頸癌放療病人癥狀困擾的重視度，定期對(duì)病人進(jìn)行癥狀困擾評(píng)估，早期識(shí)別高癥狀困擾特征病人，并制定相應(yīng)的干預(yù)方案。同時(shí)鼓勵(lì)病人家屬給予病人更多的人文關(guān)懷，以降低癥狀困擾水平。

3.2 宮頸癌放療病人癥狀困擾軌跡類別的影響因素

3.2.1 恐懼疾病進(jìn)展、社會(huì)支持和身體意象

恐懼疾病進(jìn)展主要是指?jìng)€(gè)體擔(dān)心、害怕疾病可能出現(xiàn)進(jìn)展/復(fù)發(fā)的一種心理狀態(tài)，其也是惡性腫瘤幸存者所需幫助的重要護(hù)理需求[15]。既往研究表明，恐懼疾病進(jìn)展與癌癥病人癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)，即隨著癥狀嚴(yán)重程度、癥狀數(shù)量越多，恐懼疾病進(jìn)展水平相對(duì)越高[16]。本研究結(jié)果顯示，高癥狀困擾組病人恐懼疾病進(jìn)展水平明顯高于中癥狀困擾組，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，恐懼疾病進(jìn)展水平較高的宮頸癌放療病人癥狀困擾變化軌跡越傾向于高癥狀困擾組。分析原因可能為，恐懼疾病進(jìn)展水平較高者往往缺乏對(duì)疾病認(rèn)知和了解，可能會(huì)對(duì)相關(guān)癥狀的出現(xiàn)產(chǎn)生更大的恐懼和焦慮，從而增加癥狀困擾的嚴(yán)重程度。因而建議醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)健康宣教，包括宮頸癌病情、放療過(guò)程及治療期間可能出現(xiàn)的副作用等，幫助病人充分了解疾病，通過(guò)改善恐懼疾病進(jìn)展水平降低癥狀困擾。社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)生活中的壓力、疾病或損傷時(shí)，從社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中得到的物質(zhì)、情感和信息上的幫助和支持。張巧仙等[17]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌化療病人社會(huì)支持與生活受困擾程度和癥狀困擾嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，社會(huì)支持水平越高，癥狀困擾水平越低。本研究結(jié)果顯示，SSRS評(píng)分≤42.73分者相較于SSRS評(píng)分gt;42.73分者癥狀困擾變化軌跡更傾向于高癥狀困擾組。對(duì)于宮頸癌放療病人而言，因疾病和藥物副作用的影響，膳食、睡眠、治療等方面的生理需求已逐漸成為病人該階段的迫切需求；而通過(guò)物質(zhì)支持、直接援助等方式幫助病人解決生活中的問題和困難及給予病人關(guān)愛、信任以及理解等基于情感方面的支持均可提高病人的支持利用度，且支持利用度和社會(huì)支持均屬于個(gè)體信念及內(nèi)在反饋的范疇，分?jǐn)?shù)越高則提示個(gè)體更易克服困難[18]。建議在乳腺癌化療病人治療期間除了給予專業(yè)的護(hù)理服務(wù)外，還需引導(dǎo)病人提高自身的感知認(rèn)識(shí)，讓病人化被動(dòng)為主動(dòng)，通過(guò)主動(dòng)改變的方式提高支持利用度，繼而提高社會(huì)支持水平，減輕癥狀困擾表達(dá)。身體意象是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身的整體狀態(tài)及其思維、情感、感知、行為的感受，包括體形、身體功能以及外貌在他人心中的感知[19]。李明英等[20]研究表明，乳腺癌病人身體意象水平與其心理困擾程度顯著相關(guān)，即身體意象水平越高心理困擾程度更嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，高癥狀困擾組病人身體意象水平高于中癥狀困擾組，與上述研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，BIS得分gt;12.54分宮頸癌放療病人的癥狀困擾變化軌跡越趨于高癥狀困擾組。這可解釋為，身體意象水平較高者可能對(duì)自己的外貌和身體功能的期望和要求較高，但當(dāng)這些期望和要求無(wú)法滿足時(shí)，可能更易產(chǎn)生負(fù)面情緒，同時(shí)在面對(duì)身體變化時(shí)也缺乏有效的心理應(yīng)對(duì)策略，繼而導(dǎo)致癥狀困擾水平更高。建議醫(yī)務(wù)人員幫助病人學(xué)習(xí)和掌握正確的應(yīng)對(duì)策略，通過(guò)積極的情緒調(diào)節(jié)、放松和焦慮應(yīng)對(duì)技巧，以及改善自我形象和自尊的方法，繼而有助于幫助病人更好地應(yīng)對(duì)身體變化和負(fù)面情緒，改善身體意象水平，降低癥狀困擾表達(dá)。

3.2.2 人口學(xué)與疾病相關(guān)特征

本研究決策樹模型顯示，文化程度、職業(yè)狀態(tài)、癌因性疲乏、毒副反應(yīng)程度是影響宮頸癌放療病人癥狀困擾軌跡類別影響因素。其中毒副反應(yīng)程度對(duì)預(yù)測(cè)癥狀困擾軌跡類別的重要性最強(qiáng)，而文化程度則相對(duì)較弱。毒副反應(yīng)程度分級(jí)升高常提示病人可能會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在本研究中，宮頸癌放療病人毒副反應(yīng)程度Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)較0～Ⅱ級(jí)者癥狀困擾變化軌跡更傾向于高癥狀困擾組的原因可能為，隨著毒副反應(yīng)程度升高，宮頸癌放療病人疲勞、惡心、嘔吐等癥狀更加明顯；癥狀加重可能會(huì)直接影響病人的身體感受和日常生活，其不僅會(huì)對(duì)病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響，亦會(huì)增加治療難度，提高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加劇癥狀困擾。建議醫(yī)務(wù)人員定期評(píng)估病人病情狀態(tài)，并及時(shí)調(diào)整治療方案，繼而通過(guò)改善病人毒副反應(yīng)程度降低癥狀困擾水平。陳翠梅等[21]研究表明，文化程度是影響肺癌化療癥狀困擾的影響因素之一。本研究結(jié)果顯示，初中以下文化程度的宮頸癌放療病人的癥狀困擾變化軌跡更傾向于高癥狀困擾組。文化水平較低者往往對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知更為缺乏，相比之下，文化程度較高者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的理解能力更強(qiáng)，亦可通過(guò)查詢、學(xué)習(xí)等方式獲得更多的疾病信息，從而有效避免因太過(guò)擔(dān)憂癥狀而加劇癥狀困擾。癌因性疲乏是指癌癥疾病本身與治療所致的一系列持續(xù)性的記憶力減退、乏力及精力喪失等主觀疲勞感，一般難以通過(guò)休息緩解，其也是癌癥病人治療期間的常見癥狀，且高達(dá)70%的癌癥病人均經(jīng)歷過(guò)癌因性疲乏[22]。本研究決策樹模型顯示，伴有癌因性疲乏的宮頸癌放療病人癥狀困擾變化軌跡更傾向于高癥狀困擾組。這可解釋為，宮頸癌本身會(huì)消耗身體的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，影響身體能量供給和正常代謝，從而引起持久的疲勞感。同時(shí)，放療作為一種侵襲性的治療方法，會(huì)對(duì)正常組織造成不同程度的損傷，進(jìn)一步降低身體抵抗力，導(dǎo)致疲勞感加重。這種持久的疲勞感和身體不適可能會(huì)增加病人負(fù)面情緒，從而加劇癥狀困擾。此外，本研究在職宮頸癌放療病人癥狀困擾變化軌跡越傾向于高癥狀困擾組的原因可能與家庭負(fù)擔(dān)、工作壓力、負(fù)面影響、時(shí)間沖突等方面共同作用所致。但柳書悅等[23]研究表明，癌癥在職者癥狀困擾水平低于非在職者，結(jié)果與本研究結(jié)果不符。分析原因可能由癌癥類型、納入人群以及研究設(shè)計(jì)等差異所致。而針對(duì)在職的宮頸癌放療病人，醫(yī)務(wù)人員可在醫(yī)療政策的允許范圍內(nèi)為病人提供醫(yī)療費(fèi)用減免政策，并針對(duì)個(gè)體的病情和經(jīng)濟(jì)狀況在保證治療效果的同時(shí)制定更為合理的治療方案，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低癥狀困擾表達(dá)。

4" 小結(jié)

宮頸癌放療病人放療前至放療后6個(gè)月的癥狀困擾變化軌跡可分為中癥狀困擾組和高癥狀困擾組2個(gè)潛在類別，其中部分宮頸癌放療病人放療后6個(gè)月內(nèi)的癥狀困擾變化軌跡更傾向于高癥狀困擾組。文化程度、職業(yè)狀態(tài)、癌因性疲乏、毒副反應(yīng)程度、FoP?Q?SF得分、SSRS得分、BIS得分均可作為癥狀困擾變化軌跡類別的預(yù)測(cè)因素，其中毒副反應(yīng)程度屬于癥狀困擾變化軌跡類別最為重要的核心影響因素，臨床可通過(guò)上述可控因素制定以毒副反應(yīng)程度、身體意象為側(cè)重點(diǎn)的護(hù)理策略，通過(guò)改善病人癥狀困擾水平達(dá)到更有效的放療效果。此外，本研究受隨訪時(shí)間、研究對(duì)象及單中心樣本等方面的限制，結(jié)果可能存在不足，因而相關(guān)結(jié)論仍需后續(xù)加以驗(yàn)證并進(jìn)行完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]" JOHNSON C A，JAMES D，MARZAN A，et al.Cervical cancer：an overview of pathophysiology and management[J].Seminars in Oncology Nursing，2019，35（2）：166-174.

[2]" 蔣清華，陳月梅，張仁靜.中晚期宮頸癌同步放化療患者癥狀群困擾及其與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2023，52（2）：225-229;234.

JIANG Q H，CHEN Y M，ZHANG R J.Study on symptom cluster distress and its correlation with quality of life in patients with middle and advanced cervical cancer undergoing concurrent chemoradiotherapy[J].Chongqing Medicine，2023，52（2）：225-229;234.

[3]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì).子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（2021年版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2021，31（6）：501-512.

Gynecological Oncology Professional Committee of China Anti?Cancer Association.Guidelines for diagnosis and treatment of endometrial cancer（2021 edition）[J].China Oncology，2021，31（6）：501-512.

[4]" FENG C H，MELL L K，SHARABI A B，et al.Immunotherapy with radiotherapy and chemoradiotherapy for cervical cancer[J].Seminars in Radiation Oncology，2020，30（4）：273-280.

[5]" KENNEL T，GARREL R，COSTES V，et al.Head and neck carcinoma of unknown primary[J].European Annals of Otorhinolaryngology，Head and Neck Diseases，2019，136（3）：185-192.

[6]" 歐陽(yáng)水根，成堅(jiān)強(qiáng)，陶娜，等.宮頸癌患者分次間位置不確定性對(duì)調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)結(jié)構(gòu)累積劑量的影響[J].中華腫瘤防治雜志，2021，28（15）：1175-1181.

OUYANG S G，CHENG J Q，TAO N，et al.Research on the effect of inter-fraction position uncertainty on target structure cumulative dose of intensity modulated radiotherapy in patients with cervical cancer[J].Chinese Journal of Cancer Prevention and Treatment，2021，28（15）：1175-1181.

[7]" 夏為書，張紅玲，袁媛.宮頸癌患者同步放化療期間的癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（3）：471-476.

XIA W S，ZHANG H L，YUAN Y.Study on correlation between symptoms cluster and quality of life during concurrent radiochemotherapy in patients with cervical cancer[J].Chongqing Medicine，2020，49（3）：471-476.

[8]" 王臨英，栗敏，劉虎林，等.乳腺癌患者精神心理狀態(tài)與癥狀困擾的相關(guān)性分析[J].腫瘤研究與臨床，2020，32（2）：107-110.

WANG L Y，LI M，LIU H L，et al.Correlation analysis between mental health and symptom distress in breast cancer patients[J].Cancer Research and Clinic，2020，32（2）：107-110.

[9]" 陳峰.醫(yī)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法[M].北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2000：12.

CHEN F.Medical multivariate statistical analysis methods[M].Beijing：China Statistical Publishing House，2000：12.

[10]" 吳奇云，葉志霞，李麗，等.癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表的漢化及信效度分析[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（12）：1515-1519.

WU Q Y，YE Z X，LI L，et al.Reliability and validity of Chinese version of Fear of Progression Questionnaire-Short Form for cancer patients[J].Chinese Journal of Nursing，2015，50（12）：1515-1519.

[11]" 肖水源.《社會(huì)支持評(píng)定量表》的理論基礎(chǔ)與研究應(yīng)用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1994（2）：98-100.

XIAO S Y.Theoretical basis and research application of \"Social Support Rating Scale\"[J].Journal of Clinical Psychiatry，1994（2）：98-100.

[12]" 唐系甜.中文版身體意象狀態(tài)量表應(yīng)用于口腔癌患者的信效度分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2017，37（2）：38-39.

TANG X T.Reliability and validity analysis of Chinese version of Body Image State Scale applied to oral cancer patients[J].Chinese Journal of Emergency Medicine，2017，37（2）：38-39.

[13]" 趙江.中文版RSCL的研發(fā)及其與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者癥狀體驗(yàn)及生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2011.

ZHAO J.Development of Chinese version of RSCL and its correlation with symptom experience and quality of life of patients with primary hepatocellular carcinoma[D].Hefei：Anhui Medical University，2011.

[14]" VERDONCK-DE LEEUW I M，JANSEN F，BRAKENHOFF R H，et al.Correction to：advancing interdisciplinary research in head and neck cancer through a multicenter longitudinal prospective cohort study：the NETherlands Quality of life and Biomedical Cohort（NET-QUBIC） data warehouse and biobank[J].BMC Cancer，2019，19（1）：982.

[15]" 應(yīng)笑，魏清風(fēng)，李第芬，等.肺癌幸存者癌癥恐懼疾病進(jìn)展與癌癥死亡焦慮、癌癥自我效能感的關(guān)系研究[J].護(hù)理管理雜志，2022，22（6）：392-397.

YING X，WEI Q F，LI D F，et al.Relationship between cancer fear and disease progression，cancer death anxiety and cancer self-efficacy in lung cancer survivors[J].Journal of Nursing Administration，2022，22（6）：392-397.

[16]" 楊玉穎，莫福琴，黃曉琳，等.青年鼻咽癌患者疾病進(jìn)展恐懼現(xiàn)狀及其與放療后癥狀困擾的相關(guān)性研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2023，23（1）：126-130.

YANG Y Y，MO F Q，HUANG X L，et al.Fear of disease progression and its correlation with post-radiotherapy symptom distress in young patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Chinese Nursing Management，2023，23（1）：126-130.

[17]" 張巧仙，莊嘉元，高秀欽，等.乳腺癌化療患者癥狀困擾與應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持的相關(guān)性分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2018，24（22）：32-35.

ZHANG Q X，ZHUANG J Y，GAO X Q，et al.Correlation analysis of symptom distress，coping style and social support in patients with breast cancer undergoing chemotherapy[J].Journal of Qilu Nursing，2018，24（22）：32-35.

[18]" 丁曉彤，李惠萍，楊婭娟，等.癌癥患者主要照顧者成人依戀、社會(huì)支持與心理困擾的關(guān)系[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2017，31（12）：978-982.

DING X T，LI H P，YANG Y J，et al.Relationship among psychological distress，adult attachment，and social support in primary caregivers of cancer patients[J].Chinese Mental Health Journal，2017，31（12）：978-982.

[19]" ADEGBOYEGA A，AROH A，WILLIAMS L B，et al.Social support and cervical cancer screening among sub-Saharan African immigrant（SAI） women[J].Cancer Causes amp; Control，2022，33（6）：823-830.

[20]" 李明英，胡翠，胡小芳.乳腺癌術(shù)后病人身體意象與心理困擾的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2023，20（2）：77-81.

LI M Y，HU C，HU X F.Correlation between body image and psychological distress in postoperative patients with breast cancer[J].Medical Innovation of China，2023，20（2）：77-81.

[21]" 陳翠梅，胡梅榮，張小丹，等.肺癌化療病人癥狀困擾的相關(guān)性研究[J].全科護(hù)理，2019，17（13）：1617-1620.

CHEN C M，HU M R，ZHANG X D，et al.Correlation study on symptoms of patients with lung cancer undergoing chemotherapy[J].Chinese General Practice Nursing，2019，17（13）：1617-1620.

[22]" 韓笑，龐雪瑩，遲文成，等.伴癌因性疲乏肺癌患者中醫(yī)證候分布規(guī)律特點(diǎn)及其影響因素分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，21（3）：148-151.

HAN X，PANG X Y，CHI W C，et al.Distribution of TCM syndromes in patients with lung cancer and cancer related fatigue and its influencing factors[J].Journal of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，2019，21（3）：148-151.

[23]" 柳書悅，王葉，黃艷霞，等.TACE聯(lián)合RFA治療復(fù)發(fā)性肝癌病人癥狀困擾及其相關(guān)因素調(diào)查[J].全科護(hù)理，2022，20（20）：2855-2859.

LIU S Y，WANG Y，HUANG Y X，et al.Investigation on symptom distress and related factors of patients with recurrent liver cancer treated by TACE combined with RFA[J].Chinese General Practice Nursing，2022，20（20）：2855-2859.