術(shù)后難愈性傷口護(hù)理管理的研究進(jìn)展

Research progress on the nursing management for post?surgical refractory wounds

Keywords" post?surgical refractory wound； mechanism； treatment； nursing； review

摘要" 總結(jié)難愈性傷口的相關(guān)文獻(xiàn)，從病因和病理生理機(jī)制、傷口評估、傷口處置和護(hù)理3個層面進(jìn)行綜述，以期為臨床傷口護(hù)理實踐提供參考。

關(guān)鍵詞" 術(shù)后難愈性傷口；機(jī)制；治療；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.030

手術(shù)是外科治療手段中最常見的治療方法之一，正常情況下手術(shù)傷口通過止血、炎癥、增殖和重塑4個階段逐漸愈合，遵循一定的規(guī)律及時間，但若傷口愈合過程受到影響，持續(xù)1月以上未愈合且暫無愈合跡象時，就發(fā)展成難愈性傷口[1]。難愈性傷口可表現(xiàn)為紅、腫、滲液、疼痛、瘢痕形成、潰瘍、壞死等癥狀，通常需要特殊的治療和管理策略促進(jìn)愈合[2]。研究顯示，難愈傷口影響約820萬人，且病人傷口治療的門診費(fèi)用為9.9億～358.0億美元，不僅影響病人的生存質(zhì)量，可能導(dǎo)致感染、截肢，甚至死亡等嚴(yán)重后果，也給病人本人和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3?4]。近年來，我國注重傷口專科護(hù)士的培養(yǎng)，傷口?？谱o(hù)士必須掌握傷口的評估、敷料的選擇與治療、傷口治療和愈合等理論和實踐知識，由傷口?？谱o(hù)士承擔(dān)慢性傷口病人的整體護(hù)理與局部皮膚治療的模式被越來越多的醫(yī)院認(rèn)可?，F(xiàn)從術(shù)后難愈性傷口形成的病因和機(jī)制、評估方法、處置與護(hù)理等方面進(jìn)行總結(jié)，為臨床工作中術(shù)后難愈性傷口的治療與護(hù)理提供參考。

1" 術(shù)后難愈性傷口形成的原因和病理生理機(jī)制

1.1 形成原因

導(dǎo)致病人出現(xiàn)術(shù)后傷口難愈的原因主要包括手術(shù)縫合線排斥反應(yīng)、脂肪液化、病人自身疾病因素以及手術(shù)相關(guān)因素等。由于臨床環(huán)境的復(fù)雜性及個體特征的差異，縫合線植入后，機(jī)體可能發(fā)生異物反應(yīng)和過度纖維化，導(dǎo)致傷口愈合延遲，這種現(xiàn)象稱為手術(shù)縫合線排斥反應(yīng)[5]。脂肪液化是術(shù)后切口愈合不良或感染的常見原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后、乳腺癌術(shù)后、肝移植術(shù)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后等均會發(fā)生不同程度的切口脂肪液化[6?9]。脂肪液化裂解的產(chǎn)物脂肪酸會進(jìn)一步刺激周圍組織引起炎癥反應(yīng)，脂肪組織液態(tài)或半液態(tài)的過程也為細(xì)菌生長創(chuàng)造了溫暖、濕潤的環(huán)境，增加感染的風(fēng)險，并干擾組織修復(fù)和再生，導(dǎo)致傷口處瘢痕形成，使切口難以愈合。手術(shù)相關(guān)因素，如切口部位、手術(shù)時長、切口縫合技術(shù)等都有可能影響傷口愈合的程度[10]。除外部因素外，病人自身健康狀況對傷口愈合也有較大影響。研究顯示，糖尿病、慢性腎衰竭、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病會增加病人術(shù)后傷口不愈的發(fā)生率[11]。

1.2 病理生理學(xué)機(jī)制

炎癥反應(yīng)階段是傷口愈合的關(guān)鍵階段，在局部免疫反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，并決定傷口愈合的進(jìn)展[12]。在常規(guī)傷口愈合中，凝塊和周圍傷口組織釋放促炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞依次浸潤，這種炎癥是一個自限性過程；與之相反，不愈合的傷口特點(diǎn)是持續(xù)的炎癥[13]。傷口愈合的一個重要因素是傷口床中的氧氣供應(yīng)和氧張力，當(dāng)傷口部位發(fā)生缺氧時，成纖維細(xì)胞復(fù)制、膠原蛋白沉積、血管生成、抗感染和細(xì)胞內(nèi)白細(xì)胞殺菌等傷口愈合的氧敏感反應(yīng)過程受到影響，導(dǎo)致傷口愈合受損及感染率增加，使傷口經(jīng)久不愈[14]。傷口的愈合還涉及血管再生的過程，為肉芽組織發(fā)育和上皮化過程奠定基礎(chǔ)。受傷的組織早期會招募中性粒細(xì)胞，隨后巨噬細(xì)胞涌入并極化成連續(xù)的表型，通過生成調(diào)節(jié)心血管生長的因子而促進(jìn)傷口愈合；相應(yīng)地，若巨噬細(xì)胞極化受阻或異常則會導(dǎo)致血管再生延緩，傷口愈合遷延[15]。

2" 術(shù)后難愈性傷口的評估方法

2.1 Bates?Jensen傷口評估工具（Bates?Jensen Wound Assessment Too，BWAT）

1990年初期，Bates?Jensen[16]開發(fā)了壓力性損傷狀態(tài)評估工具（Pressure Sore Status Tool，PSST），2001年，為推廣其在其他各種病因引起的傷口中的應(yīng)用，Bates?Jensen團(tuán)隊對PSST進(jìn)行修訂，并將其更名為BWAT，修訂后的BWAT包括傷口形狀、位置、大小、深度、邊緣、潛行竇道、壞死組織類型及數(shù)量、傷口周圍皮膚顏色、水腫和硬結(jié)、滲出物類型和數(shù)量、肉芽組織數(shù)量、上皮化15個條目。其中傷口形狀和位置2個條目不計分，其余13個條目采用Likert 5級評分法，1分代表“最健康屬性”，5分代表“最不健康屬性”，總分13～65分，分值越高表明傷口狀態(tài)越差[17?18]。BWAT評估全面，可用于標(biāo)準(zhǔn)化傷口評估和傷口狀態(tài)記錄，能夠詳細(xì)描述傷口變化及治療效果，因此被認(rèn)為是慢性傷口評估的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，BWAT條目較多，且為正確使用該工具，使用者必須掌握傷口評估技能，并了解傷口狀態(tài)的命名法，因此更適合傷口專業(yè)人員使用，臨床人員普遍掌握使用有較大的難度。

2.2 傷口評估三角

2015年，Dowsett等[19]提出了傷口評估三角模型，即從傷口床、傷口邊緣和傷口周圍皮膚3個維度對傷口進(jìn)行評估。傷口床的評估包括傷口滲出物水平，以及是否存在炎癥/感染和壞死組織；傷口邊緣的評估包括傷口邊緣是否存在浸漬、脫水和卷邊情況；傷口周圍皮膚的評估是指傷口周圍4 cm內(nèi)是否存在浸漬、表皮脫落、皮膚干燥、角化過度等情況。該模型將傷口評估與傷口周圍評估相結(jié)合，可以更直觀地記錄3個維度傷口愈合的進(jìn)展。

2.3 攝影傷口評估工具（the Photographic Wound Assessment Tool，PWAT）及其修訂版（Revised Photographic Wound Assessment Tool，revPWAT）

2000年，Houghton等[20]將PSST工具與二維視覺圖像相結(jié)合，開發(fā)了PWAT，PWAT包括傷口邊緣、壞死組織類型和數(shù)量、傷口周圍皮膚情況、肉芽組織類型和上皮化6個條目。各條目計0～4分，總分為6個條目得分之和，為0～24分。研究表明，PWAT具有較好的信度和效度[20]，可以用于傷口的持續(xù)評估和記錄，改變了傳統(tǒng)的床旁傷口評估模式，更加方便。然而，因需要識別傷口床的各種成分，該工具更適合具有一定慢性傷口護(hù)理經(jīng)驗的人員使用。revPWAT是在PWAT的版本上完善了每個條目的評分標(biāo)準(zhǔn)，并新增了傷口大小和深度2個條目。revPWAT包括傷口大小、深度、壞死組織類型和數(shù)量、肉芽組織類型和數(shù)量、傷口邊緣和傷口周圍皮膚情況8個條目，總分0～32分，0分代表傷口完全愈合[21]。

2.4 手術(shù)傷口評估工具（Surgical Wound Assessment Tool，SWAT）

Do等[22]于2022年編制了SWAT，該工具從病人因素、手術(shù)因素和手術(shù)傷口特征3個維度進(jìn)行評估，共26個條目。前2個維度共計14個條目，僅用于術(shù)前評估，以確定增加手術(shù)傷口并發(fā)癥風(fēng)險的潛在因素，評分為0～23分。最后1個維度包括12個條目，用于術(shù)后隨訪，評分為0～17分?？偡衷礁弑硎緜谟线M(jìn)展越差。SWAT具有較高的信度和效度[23]。

2.5 TIME?H量表

TIME?H量表由Ligresti等[24]于2007年編制，該量表由TIME（傷口局部評估）和H（影響傷口愈合因素的全身評估）兩部分組成。TIME傷口局部評估包括4個條目，T代表壞死組織面積，I代表炎癥/感染情況，M為創(chuàng)面濕度水平，E為邊緣生長情況，每個條目采用0～3分計分，分?jǐn)?shù)越高，代表傷口床環(huán)境越差；H包括整體情況、精神狀況、自我照顧營養(yǎng)、年齡、易感染疾病6個條目，每個條目計0分或1分。H得分高可能導(dǎo)致感染、劇烈疼痛、軀體功能及心理障礙、生活質(zhì)量下降、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題。TIME?H量表總分0～18分，0～6分代表傷口可以愈合，gt;6～12分代表傷口不一定愈合，gt;12～18分代表傷口很難愈合。TIME?H量表的評估較為全面系統(tǒng)，內(nèi)容不僅包括傷口局部情況的評估，還注重影響傷口愈合的6個全身因素，但該量表對傷口的判斷不準(zhǔn)確，容易將由于一般狀況差導(dǎo)致評分較高的情況判斷為傷口預(yù)后較差。

2.6 嬰兒手術(shù)傷口評估工具

Kernaleguen等[25]于2023年構(gòu)建了用于標(biāo)準(zhǔn)化嬰兒手術(shù)傷口評估的工具，包括傷口最長長度、最寬寬度、傷口周圍皮膚、傷口床組織、污染和筋膜/骨骼7個條目，并對各個條目的評分等級進(jìn)行了定義，各條目計0～3分。例如傷口周圍皮膚“健康/完好”計0分，“紅色、刺激或白色，或其他皮膚變化”計1分。量表總分為0～16分，總分≤3分表示需要常規(guī)術(shù)后護(hù)理的輕度傷口，4～5分表示需要額外咨詢手術(shù)/傷口護(hù)理的中度傷口，≥6分表示需要緊急咨詢手術(shù)/傷口護(hù)理的嚴(yán)重傷口。

3" 術(shù)后難愈性傷口處置及其護(hù)理

傷口處置是傷口專科護(hù)士的重要工作內(nèi)容，根據(jù)傷口發(fā)生機(jī)制和病理生理的不同，難愈性傷口的處理方法也有差異，但其原則始終以充分清創(chuàng)、預(yù)防感染、重建微循環(huán)、改善微環(huán)境為主，再輔以一系列促進(jìn)創(chuàng)面愈合的技術(shù)[26?28]。此外，由于傷口遷延不愈可能導(dǎo)致病人存在疼痛，因此病人的疼痛管理也是治療過程中不可或缺的部分。

3.1 傷口清創(chuàng)

慢性傷口的清創(chuàng)分為外科手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、保守銳器清創(chuàng)、生物清創(chuàng)等方式。外科手術(shù)清創(chuàng)一般是由醫(yī)生主導(dǎo)，能在短時間內(nèi)清除大量傷口壞死組織，但會引起出血和劇烈疼痛。傳統(tǒng)機(jī)械清創(chuàng)因不利于傷口床準(zhǔn)備等原因，已逐漸被新的機(jī)械清創(chuàng)產(chǎn)品代替。保守銳器清創(chuàng)可由醫(yī)生或傷口護(hù)士實施，有微創(chuàng)、出血少等特點(diǎn)，適用于老年體弱等不能耐受大手術(shù)病人。有簡便、成本低的特點(diǎn)?；铙w生物清創(chuàng)法是采用無菌幼蟲或蛆蟲吞食壞死組織碎片和腐肉，利用其分泌物對成纖維細(xì)胞活動的影響，排泄物的殺菌及抑菌作用，及其蠕動刺激滲液產(chǎn)生而保持傷口濕度等機(jī)制，促進(jìn)肉芽生長，傷口愈合[29]。生物清創(chuàng)的優(yōu)勢在于適用人群廣泛，包括門診和住院病人、可獨(dú)立行走和臥床病人，合并癥多、病情較重、無法耐受手術(shù)清創(chuàng)病人均可應(yīng)用[30]，但部分病人心理接受度不高[31]，因此在我國臨床較少使用。清創(chuàng)是傷口自然愈合過程的一部分，但慢性傷口常出現(xiàn)自然清創(chuàng)不足的情況，需要人為清創(chuàng)以去除腐肉、失活壞死組織和異物等影響傷口的因素[32]。傷口清創(chuàng)是傷口護(hù)士實踐的重要內(nèi)容，傷口護(hù)士需根據(jù)病人的傷口特點(diǎn)、整體身體狀況及經(jīng)濟(jì)條件為其選擇適合的清創(chuàng)方式。

3.2 負(fù)壓封閉引流聯(lián)合灌注治療

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合灌注治療具有負(fù)壓封口引流和灌水治療雙重功能，可減少細(xì)菌數(shù)量，清除創(chuàng)面壞死液化組織和感染物質(zhì)，促進(jìn)肉芽組織的形成，主要適用于有感染或有復(fù)雜傷口的病人[33?34]。引流灌注裝置的密閉是保證治療有效性的重要內(nèi)容，傷口護(hù)士需每隔2 h查看負(fù)壓是否在規(guī)定范圍內(nèi)，傷口貼膜有無漏氣、漏水，確保完全密閉，是否需要更換敷料及引流裝置，記錄引流液的顏色及量。

3.3 傷口局部氧療法

傷口局部氧療法治療難愈性傷口的機(jī)制主要是通過高壓使血液中氧氣濃度升高，增加血液和組織的供氧量，從而糾正組織缺氧，促進(jìn)血管生成，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，破壞細(xì)菌生物膜，使傷口愈合，并阻止壞死或再灌注損傷[35]。該新技術(shù)出現(xiàn)初期主要用于糖尿病足潰瘍，但在慢性傷口中也有較好的效果，可以提高愈合率，并縮短愈合時間[36]。國內(nèi)外較多使用常壓氧療裝置開展傷口氧療，研究發(fā)現(xiàn)局部氧療聯(lián)合負(fù)壓裝置對慢性傷口愈合的效果更好[37]。針對接受此類治療的病人，傷口護(hù)士需協(xié)助妥善固定輸氧管，對病人和家屬開展氧療安全宣教，防止發(fā)生火災(zāi)事故，每隔2 h檢查氧流量是否在規(guī)定范圍內(nèi)、傷口敷料是否封閉。

3.4 傷口敷料

敷料通常用于覆蓋傷口并為傷口愈合創(chuàng)造濕潤的環(huán)境。紗布、棉球等傳統(tǒng)敷料不利于傷口濕性環(huán)境的營造，并會導(dǎo)致纖維與肉芽組織的粘連，在去除時引起疼痛，泡沫、水凝膠、海藻酸鹽、水膠體、薄膜等新型敷料逐漸成為傷口治療的優(yōu)先選擇[38]。

泡沫敷料為半滲透性，具有細(xì)菌屏障的親水性或疏水性，可以隔熱并保持傷口濕潤，并防止在去除敷料時損傷傷口，還可以與水凝膠或藻酸鹽敷料一起用作輔助敷料，與局部抗菌劑結(jié)合用于感染傷口，適合處理中等量到大量的傷口滲出液；水凝膠溶于水，具有優(yōu)異的保濕能力，可以保持傷口濕潤，并對壞死組織的清潔起到積極的作用，主要用于治療壓力性損傷、手術(shù)傷口、燒傷、放射性皮炎等有少量至中等量滲出物的傷口；海藻酸鈉敷料是從褐海藻中提取的纖維狀產(chǎn)品，可根據(jù)傷口的形狀自由切割，與傷口滲出液結(jié)合后可形成凝膠，具有優(yōu)異的滲出液吸收性能，可用于有大量滲出物的感染和非感染傷口；水膠體敷料也可用于有少量至中等量滲出液的傷口，且具有很好的順應(yīng)性，能夠很好地黏附在肘部或者高摩擦區(qū)域，特別適用于擦傷、術(shù)后傷口、較小和較淺的壓力性損傷、燒傷和移植供體部位；薄膜敷料透氣性強(qiáng)，傷口中的氧氣、二氧化碳和水蒸氣會穿過敷料，而液體和細(xì)菌則被很好地隔離，且薄膜敷料具有自溶清創(chuàng)的特性，適用于上皮化傷口和滲出物很少的淺表傷口[39?40]。護(hù)士可根據(jù)病人傷口的具體情況為其選擇合適的敷料，從而達(dá)到最佳治療效果。

3.5 疼痛管理

病人疼痛的管理往往基于準(zhǔn)確、全面的評估，在對病人疼痛進(jìn)行評估時，除疼痛量表（例如視覺模擬量表）評估外，還應(yīng)詢問病人疼痛對其生活質(zhì)量的影響，結(jié)合疼痛的位置、持續(xù)時間、強(qiáng)度、質(zhì)量、發(fā)病情況進(jìn)行綜合評價，以便實現(xiàn)精準(zhǔn)、有效的延續(xù)性護(hù)理[41?42]。

由于病人傷口疼痛并不能完全依靠局部治療實現(xiàn)，需要遵循整體管理模式，因此，Wook等[43]提出了傷口疼痛的管理模型，主要以病人為中心的生理心理關(guān)懷、傷口原因的探究、相關(guān)并發(fā)癥的了解及局部創(chuàng)傷因素的管理，從而實現(xiàn)病人疼痛的全面管理。

在傷口疼痛管理過程中，藥物緩解疼痛是疼痛管理最常用的方法之一，其原則可參照世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的癌癥病人疼痛緩解三階梯的模式循序漸進(jìn)，電刺激、超聲波和脈沖射頻能等無創(chuàng)療法在治療慢性疼痛方面都顯示出優(yōu)勢[41]。此外，隨著新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，近年來虛擬現(xiàn)實技術(shù)也在臨床護(hù)理中得到了廣泛的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實技術(shù)可有效降低病人在創(chuàng)面護(hù)理中的疼痛程度和感覺，是創(chuàng)面護(hù)理中有效的輔助非藥物方法[44]。

3.6 營養(yǎng)管理

術(shù)后傷口不愈病人的營養(yǎng)管理對傷口愈合也具有重要作用。部分病人在出現(xiàn)傷口時可能已經(jīng)營養(yǎng)不良，傷口的存在使得代謝需求和蛋白質(zhì)丟失增加，傷口炎癥引起的疼痛和活動減少可能導(dǎo)致病人的心理壓力和食物攝入量減少，這一系列變化會促進(jìn)病人營養(yǎng)不良的發(fā)生。隨著營養(yǎng)不良的加重，病人的免疫力下降，導(dǎo)致傷口感染風(fēng)險增加，傷口愈合速度減慢，形成惡性循環(huán)[45]。因此，此類病人的營養(yǎng)管理必須重視。研究發(fā)現(xiàn)，鋅、精氨酸和維生素A、維生素C和維生素E等營養(yǎng)素的缺乏與傷口嚴(yán)重程度的增加有關(guān)[46]。護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估，慢性傷口伴營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人應(yīng)增加蛋白質(zhì)和熱量的攝入，并適量補(bǔ)充鋅、維生素C、維生素A等有利于傷口愈合的營養(yǎng)素。

4" 小結(jié)

本研究對術(shù)后難愈性傷口形成的病因和病理生理機(jī)制、傷口評估及處置和護(hù)理方法等內(nèi)容進(jìn)行綜述。術(shù)后難愈性傷口形成的原因是多方面的，主要包括手術(shù)因素和病人身體因素兩個方面，國外研究團(tuán)隊開發(fā)了多種傷口評估工具，可用于傷口局部或整體評估。然而，大多數(shù)工具因其高度的專業(yè)性，大多適合傷口專業(yè)人員使用。近年來，傷口?？谱o(hù)士在傷口清創(chuàng)、敷料治療、疼痛和營養(yǎng)管理中發(fā)揮重要作用，同時與醫(yī)生協(xié)作對慢性傷口病人實施負(fù)壓封閉引流聯(lián)合灌注治療和局部傷口氧療等治療。病人術(shù)后傷口的恢復(fù)期多在家中，建議后續(xù)研究針對術(shù)后難愈傷口開發(fā)適用于病人和家屬使用的傷口評估工具，加強(qiáng)對術(shù)后傷口的觀察和早期就診，提高術(shù)后傷口的愈合速度，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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