超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉在腹膜透析管置入術(shù)中的應(yīng)用比較

余桂貴 暨利軍 朱文偉 項雪琴 徐志勇

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎功能衰竭替代治療的三大主要方法之一。目前，我國仍采用外科切開手術(shù)作為腹膜透析管置入術(shù)的手術(shù)方式，首選局部浸潤麻醉下進行手術(shù)，但局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果不甚理想，而且給尿毒癥患者帶來難以耐受的痛苦。普遍認(rèn)為全身麻醉和硬膜外麻醉對于尿毒癥患者風(fēng)險極大[1]，然而，腹橫肌平面神經(jīng)阻滯（transversus abdominis plane block，腹橫肌平面阻滯）安全性更高，可能更適合作為腹膜透析管置入術(shù)的麻醉方式。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉在尿毒癥患者腹透置管術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥情況，報道如下。

1 臨床資料

2012年2月—2017年2月就診于仙居縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科符合2002年K/DOQI指南中慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并行腹膜透析管置入術(shù)的患者42例，隨機分成腹橫肌平面阻滯組和局部浸潤麻醉組。年齡均＞16周歲。排除有麻醉藥物過敏患者；長期服用阿片類藥物及非甾體類鎮(zhèn)痛藥者；有急性感染及心力衰竭者；腹型肥胖及精神障礙者。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、血尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白及原發(fā)病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2 方法

2.1 腹橫肌平面阻滯方法[3]腹橫肌平面阻滯組患者在臍上、下各2.5cm處做兩條水平線，畫雙側(cè)腋前線，共有4個交點，若手術(shù)切口在左側(cè)選擇在左側(cè)2個位點（相距5cm），相反選右側(cè)麻醉位點，采用索諾聲Micro MAXX便攜超聲儀（美國）和高頻探頭（6～13MHz）檢查注藥點，使用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)技術(shù)，在超聲探頭內(nèi)側(cè)緣常規(guī)消毒皮膚，探頭縱軸中點做局麻，用18G的靜脈穿刺針針芯在超聲引導(dǎo)下穿刺至注藥點下方腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，注入生理鹽水1mL，證明生理鹽水在筋膜層擴散，將0.25%羅哌卡因25mL緩慢注入此平面，超聲監(jiān)測下可見局麻藥在腹橫肌平面阻滯平面產(chǎn)生一個逐漸增大的梭形低回聲區(qū)。注射前先回抽注射器，無回血后方進行注射。注藥完畢，退出穿刺針。

表1 兩組腹膜透析管置入術(shù)患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組腹膜透析管置入術(shù)患者臨床資料比較（±s）

組別局麻組腹橫肌平面阻滯組P值例數(shù)20 22年齡（歲）55.54±15.56 53.89±14.37 0.553性別（男/女）8/12 13/9 0.101 BMI（kg/m2）23.51±3.72 23.14±4.09 0.847病程（年）10.23±6.56 10.58±5.91 0.564尿素氮（mmol/L）18.42±7.98 20.31±7.64 0.971血肌酐（μmol/L）543.01±126.74 589.12±133.32 0.699組別局麻組腹橫肌平面阻滯組P值原發(fā)病慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 梗阻性腎病 間質(zhì)性腎病例數(shù)20 22白蛋白（g/L）27.41±6.68 25.04±7.91 0.712血紅蛋白（g/L）88.02±12.03 79.14±11.15 0.532 67 55 23 11 0.9161.00.8921.0

表2 兩組腹膜透析管置入術(shù)患者術(shù)中VAS評分比較（分±s）

表2 兩組腹膜透析管置入術(shù)患者術(shù)中VAS評分比較（分±s）

注：VAS：視覺模擬評分法

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2.2 局部浸潤麻醉方法 沿手術(shù)醫(yī)生標(biāo)注的手術(shù)切口逐層（皮膚、皮下和肌層）使用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，總量不超過25mL。

2.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）法[4]：0～10 分表示疼痛的程度，0 表示無痛，10表示經(jīng)歷的最嚴(yán)重疼痛。詢問并記錄兩組患者麻醉操作時、手術(shù)切皮時、分離皮下組織時、分離腹直肌時、牽拉及切開腹膜時、放置腹透管時、打皮下隧道時及縫皮時的VAS評分。如患者在上述時期熟睡，則認(rèn)為疼痛評分為0分。（2）術(shù)后疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）法，詢問并記錄兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24h 及術(shù)后 48h 的 VAS 評分，如患者安靜入睡，則認(rèn)為疼痛評分為0分。術(shù)后24h內(nèi)，如果切口靜息疼痛（平臥不動）VAS評分＞5分，可給予鹽酸曲馬多片100mg口服止痛（總量不超過200mg/24h）。（3）腹橫肌平面阻滯相關(guān)并發(fā)癥：穿透腹膜、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、術(shù)后意識障礙，以及其他腹橫肌平面阻滯可能導(dǎo)致的損傷。（4）麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、嘔吐、尿潴留、便秘等。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，若滿足正態(tài)分布采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)中VAS評分比較 腹橫肌平面阻滯組在術(shù)中切皮、分離皮下組織、分離肌肉組織、牽拉及切開腹膜、縫皮時VAS評分均低于局麻組（P＜0.05）。而在術(shù)前麻醉時、置管時及造皮下隧道時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

3.2 兩組患者術(shù)后VAS評分及術(shù)后使用曲馬多例數(shù)比較 腹橫肌平面阻滯組在術(shù)后的24h的各時間段內(nèi)鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于局麻組（P＜0.05）。而兩組在術(shù)后48h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后使用曲馬多，局麻組20例患者中有5例需用曲馬多止痛，而腹橫肌平面阻滯組無一例術(shù)后需使用曲馬多止痛，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 腹橫肌平面阻滯組22例中皮下血腫1例，腹壁皮膚淤青2例，無穿透腹膜、腹腔臟器損傷及術(shù)后意識障礙等情況發(fā)生，無尿潴留及便秘等癥狀。

4 討論

腹膜透析是終末期腎病（ESRD）患者的主要替代療法之一，必須行腹膜透析管置入術(shù)才能長期腹膜透析治療。麻醉方式很多，包括全身麻醉、局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉及區(qū)域阻滯麻醉等。尿毒癥患者藥物排泄率明顯下降極易中毒、一般合并有嚴(yán)重心肺功能異常、心律失常、血壓難控制等因素，從而限制了麻醉方式的選擇[1]。局部浸潤麻醉是較為傳統(tǒng)的麻醉方式，但手術(shù)過程中鎮(zhèn)痛效果不滿意，導(dǎo)致腹肌緊張，內(nèi)臟收縮，影響手術(shù)效果及給患者帶來痛苦。

表3 兩組腹膜透析管置入術(shù)患者術(shù)后VAS評分及術(shù)后使用曲馬多病例數(shù)比較

腹橫肌平面神經(jīng)阻滯是一項腹壁區(qū)域阻滯新方法[5-6]，將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間的平面——腹橫肌平面，阻滯走形于該平面的支配腹前外側(cè)壁感覺的下胸段（T7～T12）及第一腰段（L1）脊神經(jīng)[7]，從而產(chǎn)生良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果。而超聲引導(dǎo)下直接看到側(cè)腹壁的腹橫肌平面，操作更為簡單，區(qū)域阻滯局限，起效迅速,藥物作用劑量少，毒副作用小。腹橫肌平面阻滯有良好的麻醉效果及較高的阻滯成功率[8-9]。

2001年Rafi[10]最早發(fā)現(xiàn)在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥能提供了良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果。而Mc Donnell等[11]與Tran等[12]報道了腹橫肌平面阻滯后髂嵴到肋緣之間都有藥物擴散現(xiàn)象，導(dǎo)致前腹壁T7～L1感覺消失。說明腹橫肌平面阻滯的麻醉效果可靠。本研究發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯的麻醉效果明顯優(yōu)于局部浸潤麻醉。尤其在術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果突出，術(shù)后不用追加使用曲馬多止痛。

本研究中腹橫肌平面阻滯法是在腹直肌外側(cè)緣，以臍水平線上、下各2.5cm為作兩外進針點，主要阻滯T9～T11水平。這與Barrington等[13]所報導(dǎo)方法一致。與局麻組相比，腹橫肌平面阻滯組術(shù)前麻醉誘導(dǎo)時間較長，一般在30min左右；而在麻醉操作時、手術(shù)切皮時、分離皮下組織時、分離腹直肌時、牽拉及切開腹膜時及縫皮時的VAS評分均顯著低于局部浸潤麻醉組（P＜0.05），說明腹橫肌平面阻滯方法鎮(zhèn)痛效果更好。而放置腹透管時和打皮下隧道時，腹橫肌平面阻滯組與局麻組無明顯差異性。且兩組VAS評分均大于5分，腹膜透析置管術(shù)的皮下隧道操作部位在下腹外側(cè)壁，腹橫肌平面阻滯區(qū)域所屬T9～T11脊神經(jīng)在到達腹橫肌平面前已發(fā)出外側(cè)皮支，并參與支配腹外側(cè)感覺。因此，在腹膜透析置管術(shù)打皮下隧道前均予以1%利多卡因針5～10mL局部浸潤麻醉。另外置管時的內(nèi)臟痛，所屬內(nèi)臟神經(jīng)支配，故腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果差[14]。雖然兩組間在打隧道時及置管時的VAS評分無顯著性差異，但腹橫肌平面阻滯組的VAS評分略低于局麻組。

腹橫肌平面阻滯在術(shù)后亦有較強有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。24h之內(nèi)的各時間段腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于局部浸潤麻醉（P＜0.05），無一例需術(shù)后追加曲馬多止痛。術(shù)后并發(fā)癥極少，除1例皮下血腫及2例腹壁皮膚淤青外，均無其嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，說明在超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉運用腹膜透析管置入術(shù)中安全可靠，值得推廣應(yīng)用。

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