教育干預(yù)提升社區(qū)老年慢性病病人預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受度的效果

Effect of educational intervention on improving acceptance of advance care planning for elderly patients with chronic disease in the communities

LIU Xiaoyang， WANG Ziyu， XUE Yunzhen， DU Xin， JIAO Qingqing， WU Junying

College of Humanities and Social Sciences， Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" XUE Yunzhen， E?mail： xueyunzhen@sxmu.edu.cn

Keywords" chronic diseases； advance care planning； acceptance； educational intervention； community nursing

摘要" 目的：探討教育干預(yù)提升社區(qū)老年慢性病病人的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（ACP）接受度的效果。方法：采用便利抽樣法，選取2022年1月—9月某省4個(gè)社區(qū)60名自愿參與且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)老年慢性病病人，隨機(jī)分為干預(yù)組30例與對(duì)照組30例。對(duì)照組發(fā)放《ACP知識(shí)手冊(cè)》供其閱讀，干預(yù)組使用社區(qū)老年慢性病病人ACP接受程度教育干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)。比較兩組病人干預(yù)前后ACP接受度情況。結(jié)果：干預(yù)4周后干預(yù)組病人ACP準(zhǔn)備度量表總分及各維度得分均高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：社區(qū)老年慢性病病人ACP接受度教育干預(yù)方案可以提高社區(qū)老年慢性病病人的ACP接受度，對(duì)提高其死亡質(zhì)量具有重要意義。

關(guān)鍵詞" 慢性??；預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃；接受度；教育干預(yù)；社區(qū)護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.030

我國(guó)老年慢性病病人人數(shù)高達(dá)1.5億人[1]，其末期的醫(yī)療照護(hù)備受關(guān)注。預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（advance care planning，ACP）旨在幫助個(gè)體理解和分享他們的個(gè)人價(jià)值觀、生活目標(biāo)以及對(duì)未來醫(yī)療護(hù)理的偏好[2]。ACP具有廣闊的應(yīng)用前景和作用。在病人層面，ACP可有效降低病人死亡焦慮、抑郁及醫(yī)療護(hù)理成本，提高其死亡質(zhì)量[3]，提高醫(yī)療質(zhì)量和滿意度，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)病人的醫(yī)療偏好和價(jià)值觀，更好地提供符合病人期望的個(gè)性化醫(yī)療照護(hù)[4]；在病人家屬層面，ACP可減輕家庭負(fù)擔(dān)，通過提前討論和確定醫(yī)療偏好，家屬可以更清楚地了解病人的意愿；在醫(yī)院層面，ACP可優(yōu)化醫(yī)療資源利用，避免因個(gè)人意愿不明確而導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)[5]，減少醫(yī)療糾紛，降低因醫(yī)療決策不明確而引發(fā)的潛在糾紛和爭(zhēng)議，有助于提升醫(yī)患關(guān)系的和諧度[6]。ACP在西方部分國(guó)家有廣泛的應(yīng)用，而我國(guó)老年慢性病病人受到文化影響，不輕易談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)的話題，較少思考和表達(dá)對(duì)臨終治療偏好和意愿。提高老年慢性病病人的ACP接受度，有助于盡早開啟ACP討論，保障其醫(yī)療決策自主權(quán)。社區(qū)作為初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，是推廣和實(shí)施ACP的最佳起點(diǎn)[7]，但社區(qū)老年慢性病病人中有過ACP相關(guān)行為的不超過30%[8]。目前，我國(guó)ACP發(fā)展尚處于初級(jí)階段，針對(duì)社區(qū)老年慢性病病人ACP接受度的研究較少?；诖?，本研究旨在通過教育干預(yù)，提高社區(qū)老年慢性病病人的ACP接受度，為我國(guó)ACP在該群體中的推廣和實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年1月—9月某省4個(gè)社區(qū)自愿參與且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)老年慢性病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；至少被確診患有1種慢性病；參與者自愿參與本次調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史、嚴(yán)重認(rèn)知或意識(shí)障礙的病人；生命體征不穩(wěn)定的病人；曾接受過ACP相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的病人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)方案的設(shè)計(jì)

通過文獻(xiàn)分析，咨詢ACP領(lǐng)域的專家，參考適用性強(qiáng)的ACP指南，如美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（National Kidney Foundation，NKF）設(shè)計(jì)的指南（advance directives：a guide for patients and their families）等，設(shè)計(jì)社區(qū)老年慢性病病人ACP接受度教育干預(yù)方案。對(duì)4例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)干預(yù)，驗(yàn)證干預(yù)方案的可行性和有效性，根據(jù)干預(yù)結(jié)果對(duì)方案進(jìn)行修改完善。干預(yù)內(nèi)容共8個(gè)單元，以教育講座、集體觀影、紙牌游戲等多種形式開展，詳見表1。

1.2.2 干預(yù)方案的實(shí)施

采用社區(qū)老年慢性病病人ACP接受程度教育干預(yù)方案，在多個(gè)社區(qū)活動(dòng)室內(nèi)按以下流程實(shí)施正式干預(yù)研究。1）知情同意與基線數(shù)據(jù)收集：在正式干預(yù)前，研究者向病人詳細(xì)介紹了研究目的、內(nèi)容和方法，確保病人充分理解并自愿參與。干預(yù)組和對(duì)照組的老年慢性病病人分別簽署對(duì)應(yīng)的知情同意書。使用標(biāo)準(zhǔn)化的問卷對(duì)兩組老年慢性病病人進(jìn)行基線評(píng)估，收集病人的基本信息、健康狀況、對(duì)ACP的認(rèn)知和接受程度等前測(cè)數(shù)據(jù)。2）確定干預(yù)時(shí)間與地點(diǎn)：根據(jù)社區(qū)活動(dòng)室的可用時(shí)間和病人的日程安排，確定每周進(jìn)行2次干預(yù)，持續(xù)4周，以確保干預(yù)的連續(xù)性和有效性。干預(yù)地點(diǎn)設(shè)在各社區(qū)的活動(dòng)室內(nèi)，以便病人能夠方便參與。3）實(shí)施教育干預(yù)：對(duì)干預(yù)組的老年慢性病病人實(shí)施社區(qū)老年慢性病病人ACP接受程度教育干預(yù)方案。該方案結(jié)合了講座、小組討論、案例分析等多種形式。為對(duì)照組提供《ACP知識(shí)手冊(cè)》，供其自行閱讀和學(xué)習(xí)。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由課題組自行編制，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、常住地、居住情況、月均收入、疾病類型、患病年限等。

1.3.2 ACP準(zhǔn)備度量表

ACP準(zhǔn)備度量表由王心茹等[9]于2019年編制，評(píng)估個(gè)體對(duì)ACP接受度，反映了個(gè)體在未來是否可能接受ACP的行為傾向。包括對(duì)ACP的態(tài)度、對(duì)ACP的信念以及參與ACP的動(dòng)機(jī)3個(gè)維度，共22個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中對(duì)ACP的態(tài)度維度采用反向計(jì)分方式。總分為22～110分，分?jǐn)?shù)越高表明個(gè)體在ACP準(zhǔn)備度上表現(xiàn)越好，得分lt;43分為低準(zhǔn)備水平，意味著他們對(duì)ACP的接受程度較低，可能需要更多的教育和引導(dǎo)；44～65分為中等偏下準(zhǔn)備水平；66～87分為中等偏上準(zhǔn)備水平；88～110分為高準(zhǔn)備水平。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.780[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

經(jīng)過嚴(yán)格篩選共納入64例病人，干預(yù)過程中4例病人退出，最終實(shí)際參與研究的病人60例。按性別、年齡、文化程度等信息的相似性組成30對(duì)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將每對(duì)病人分配到干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。兩組病人一般資料比較見表2。

2.2 兩組病人ACP接受度比較（見表3）

3" 討論

3.1 教育干預(yù)可以提升社區(qū)老年慢性病病人的ACP接受度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組病人ACP接受度得分高于對(duì)照組（Plt;0.05），干預(yù)組病人在整體接受度、態(tài)度積極性、認(rèn)知清晰度以及參與ACP的動(dòng)機(jī)等方面均有了顯著提升。這一結(jié)果驗(yàn)證了通過本研究設(shè)計(jì)的包含講座、視頻、紙牌游戲等多元教育形式的社區(qū)老年慢性病病人ACP接受度教育干預(yù)方案，能夠有效促進(jìn)老年病人對(duì)ACP的科學(xué)認(rèn)知和積極態(tài)度，進(jìn)而激發(fā)了他們參與ACP討論的熱情[10]?，F(xiàn)有研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)的深入了解有助于推動(dòng)ACP的討論[11]，這不僅能夠提高ACP文件的簽署率，還有助于指定代理決策者[12]，為病人未來的醫(yī)療照護(hù)提供更為明確和合理的指導(dǎo)。通過慢性病管理的早期姑息治療能夠促進(jìn)醫(yī)患之間關(guān)于ACP的討論[13]，基于視頻的干預(yù)措施能夠有效增強(qiáng)老年病人的ACP知識(shí)、行為意圖和簽署意愿[14]。此外，研究也發(fā)現(xiàn)，通過訪談結(jié)合微視頻的教育干預(yù)能夠顯著提高慢性心力衰竭病人對(duì)ACP的接受度[15]。

綜上所述，本研究設(shè)計(jì)的社區(qū)老年慢性病病人ACP接受度教育干預(yù)方案通過多元化教育形式，有效提升了老年慢性病病人對(duì)ACP的接受度，為推廣和實(shí)施ACP提供了有力的實(shí)踐依據(jù)和參考。

3.2 社區(qū)老年慢性病病人在ACP干預(yù)過程中的表現(xiàn)

本研究在干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)了社區(qū)老年慢性病病人對(duì)ACP有不同的表現(xiàn)，按照干預(yù)階段發(fā)現(xiàn)了3個(gè)常見問題。首先，患慢性病會(huì)影響社區(qū)老年慢性病病人的ACP接受度。社區(qū)老年慢性病病人承受著疾病癥狀對(duì)生理、心理以及經(jīng)濟(jì)等多方面的影響，從而產(chǎn)生了焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。因此，通過ACP教育講座，病人對(duì)自身疾病有了正確認(rèn)識(shí)，主動(dòng)接納并適應(yīng)疾病給自己生活帶來的影響，學(xué)會(huì)運(yùn)用放松訓(xùn)練等慢性病管理方法對(duì)自身進(jìn)行健康管理。觀看紀(jì)錄片《生命里》，使病人正確認(rèn)識(shí)死亡，緩解死亡焦慮和恐懼等負(fù)性情緒。周海燕等[16]研究表明，慢性病會(huì)間接影響病人ACP接受度，這是因?yàn)槁圆】梢灾苯佑绊懖∪说纳斫】岛蜕|(zhì)量，而低生命質(zhì)量不僅直接影響其軀體健康，還阻礙其正常的認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能。然而，ACP干預(yù)可以緩解病人的負(fù)性情緒，提高其生命意義感[17]。其次，部分病人對(duì)ACP存在錯(cuò)誤的認(rèn)知和偏見，認(rèn)為ACP是勸病人放棄治療，并且ACP的內(nèi)容確定后不可修改，這些均會(huì)影響其ACP接受度[18]。因此，通過教育講座、科普視頻等多樣化的方式，可以幫助病人正確認(rèn)識(shí)ACP，再借助紙牌游戲，以輕松的氛圍引導(dǎo)病人開啟臨終治療意愿、死亡相關(guān)的ACP對(duì)話[19]。同時(shí)，研究者會(huì)向病人及家屬解釋，隨著時(shí)間推移和健康狀況變化，可適時(shí)調(diào)整ACP討論內(nèi)容和重點(diǎn)[20]。最后，部分病人由于不想讓家屬在自己臨終期時(shí)承受不知如何選擇醫(yī)療照護(hù)方案的壓力，所以選擇提前思考ACP。因此，干預(yù)過程中邀請(qǐng)家屬參與討論ACP，有助于其做出合乎病人意愿的決定，保障病人自身權(quán)利，節(jié)約個(gè)人財(cái)產(chǎn)和醫(yī)療資源。研究表明，社會(huì)支持是病人接受ACP的重要外部資源[21]，來自家庭的物質(zhì)和情感支持可以有效提升其治療積極性，從而更愿意接受ACP[16]，家庭的支持與認(rèn)同會(huì)促進(jìn)病人完成ACP討論[22]。

3.3 研究局限性

教育干預(yù)可以提升社區(qū)老年慢性病病人的ACP接受度，對(duì)提高其死亡質(zhì)量有重要意義。但由于人力和時(shí)間的限制，本研究存在以下不足：一方面，樣本來源不夠豐富，僅選取某省4個(gè)社區(qū)的老年慢性病病人為研究對(duì)象，未來相關(guān)研究應(yīng)輻射更多省、市、縣、農(nóng)村，進(jìn)行更大規(guī)模的調(diào)查和教育干預(yù)，增加研究結(jié)論的普適性；另一方面，本研究是橫斷面研究，個(gè)體對(duì)ACP的接受度可能是動(dòng)態(tài)變化的，未來應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。

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（收稿日期：2023-08-16；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）