乳腺癌患者治療間歇期癥狀群及前哨癥狀的調查研究

Investigation of symptom clusters and sentinel symptoms in patients with breast cancer during intermittent period

LU Xiaomeng， GENG Wenhui， YIN Yunteng， GAO Yang， HAN Lei

The Fourth Hospital of Hebei Medical University， Hebei 050035 China

Corresponding Author" GENG Wenhui， E?mail： gengwenhuidudu73@126.com

Keywords" breast cancer； intermittent period； patient?reported outcomes， PRO； symptom clusters； symptom management； sentinel symptoms； nursing

摘要" 目的：基于自我報告結局調查乳腺癌患者治療間歇期癥狀群及前哨癥狀，分析前哨癥狀對患者生活質量的影響，為實施精準癥狀管理、提高患者生活質量提供依據(jù)。方法：采用便利抽樣法，選取某三級甲等醫(yī)院281例乳腺癌患者，采用一般資料調查表、歐洲癌癥生活質量測定量表（EORTC QLQ?C30）、乳腺癌特定生活質量問卷（QLQ?BR23）進行調查。采用主成分分析法提取患者癥狀群，基于Apriori算法關聯(lián)分析結果，判定癥狀群的前哨癥狀，采用相關性分析探討前哨癥狀與患者生活質量的關系。結果：乳腺癌患者治療間歇期仍存在多種自我報告癥狀，可以分為疲乏癥狀群、消化道癥狀群、病感癥狀群、手術創(chuàng)傷相關癥狀群。Apriori算法關聯(lián)分析結果顯示，疼痛是疲乏癥狀群的前哨癥狀，脫發(fā)是病感癥狀群的前哨癥狀，上肢癥狀是手術創(chuàng)傷相關癥狀群的前哨癥狀。相關性分析顯示，除性功能及性欲外3個前哨癥狀均與患者的生活質量呈負相關（Plt;0.05）。結論：乳腺癌患者治療間歇期仍存在多種癥狀，并以癥狀群形式存在。乳腺癌患者治療間歇期存在3個前哨癥狀，且對患者的生活質量產(chǎn)生影響，建議護理人員可將前哨癥狀作為癥狀群管理的切入點，為患者實施精準護理提供依據(jù)。

關鍵詞" 乳腺癌；間歇期；患者報告結局；癥狀群；癥狀管理；前哨癥狀；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.034

據(jù)統(tǒng)計，2020年我國乳腺癌年發(fā)患者數(shù)為41.6萬例，居我國癌癥第4位，女性癌癥第1位[1]。臨床治療乳腺癌仍是以手術、化療為主的綜合治療方法[2]，患者在治療過程中會經(jīng)歷與其治療相關的多種癥狀，且各癥狀相互聯(lián)系、相互影響，通常以癥狀群的形式存在，由于多種癥狀間的協(xié)同效應，癥狀群對患者的影響要比單一癥狀更嚴重[3?5]。癥狀群的研究階段多集中于手術、化療時期，研究內(nèi)容多為癥狀群的分類，而干預研究相對較少，多為單個癥狀的一對一干預，未能體現(xiàn)癥狀群整體干預的優(yōu)勢[6]。前哨癥狀為癥狀群存在的指標或標記，在癥狀群中出現(xiàn)最早，并且能預測其他癥狀的產(chǎn)生或加重，具有敏感性、重要性、普遍性、驅動性等特征[7]。將前哨癥狀作為癥狀群干預的切入點有助于了解癥狀聚集的潛在機制，從而簡化癥狀群的評估和護理，國外學者已初步探索出肺癌患者化療期癥狀群的前哨癥狀[8?9]，尚未檢索到乳腺癌患者前哨癥狀的研究?；颊邎蟾娼Y局（patient?reported outcomes，PRO）是指在沒有經(jīng)過醫(yī)療專業(yè)人士解釋的情況下，直接來源于患者本人對自身健康狀況和治療結果的主觀評價，可及時、有效發(fā)現(xiàn)患者的健康困擾。美國食品和藥物管理局將其作為新型結局指標，充分體現(xiàn)以“患者為中心”的人本服務理念[10]。因此，本研究基于患者自我報告結局探討乳腺癌患者治療間歇期癥狀群及前哨癥狀，探討前哨癥狀對患者生活質量的影響。

1" 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2021年9月—2022年12月在某三級甲等醫(yī)院完成治療的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；已完成手術、化療，處于治療間歇期；無復發(fā)和遠處轉移的患者；意識清楚，無認知及溝通障礙；自愿參與本研究。排除標準：患有其他影響生活質量的重大健康問題；合并嚴重的慢性病。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由課題小組自行設計，人口學資料包括年齡、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、月經(jīng)情況，臨床資料包括疾病分期、治療方式。

1.2.2 歐洲癌癥生活質量測定量表（EORTC Quality of Life Questionnaire?Core 30，EORTC QLQ?C30）

EORTC QLQ?C30包括15個維度，共30個條目，測量患者9種癥狀（疲乏、疼痛、惡心嘔吐、食欲喪失、便秘、腹瀉、睡眠障礙、氣短、經(jīng)濟條件）、5個功能領域（軀體功能、情緒功能、認知功能、角色功能和社會功能）。采用Likert 4級評分法，1分為完全沒有，2分為有一點，3分為相當多，4分為非常多，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.73～0.88[11]。各條目得分為粗分（RS），經(jīng)過線性公式轉換成標準化得分（SS），其中癥狀標化分轉換公式SS=[（RS-1）/3]×100，功能領域標化分轉換公式SS=[1-（RS-1）/3]×100。

1.2.3 乳腺癌特定生活質量問卷（Quality of Life Questionnaire?Breast Cancer Module，QLQ?BR23）

QLQ?BR23包括8個維度，共23個條目，測量患者4種癥狀（系統(tǒng)治療副反應、乳腺癥狀、上肢癥狀、脫發(fā)）、4個功能領域（體象、性功能、性欲、對未來憧憬）。采用Likert 4級評分法，1分為完全沒有，2分為有一點，3分為相當多，4分為非常多。中文版QLQ?BR23由Chie等[12]漢化，維度及條目數(shù)與原量表一致，Cronbach's α系數(shù)為0.70～0.89，重測信度為0.72～0.89[13]。各條目轉換成標準化得分，轉換公式同EORTC QLQ?C30。EORTC QLQ?C30、QLQ?BR23已作為乳腺癌患者自我報告結局特異性癥狀及生活質量測評的工具[14?15]。

1.3 資料收集方法

患者疾病相關資料由2名研究生查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲取，其余部分均由患者自行填寫，向被調查者說明填寫問卷的方法和注意事項，確保其在充分理解的基礎上獨立作答，現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場收回，無法自行填寫的患者，由研究者采用統(tǒng)一指導語逐條詢問后代為填寫。本研究共發(fā)放問卷290份，回收有效問卷281份，有效回收率為96.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得的數(shù)據(jù)雙人核對錄入Excel，采用SPSS 21.0和R軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述。采用主成分分析法及方差最大正交旋轉法進行探索性因子分析，提取特征根gt;1、因子載荷gt;0.4的因子作為公因子。本研究中沒有低于10%的罕見癥狀，因此將患者的癥狀全部納入因子分析。采用R軟件中Apriori算法進行關聯(lián)分析，判定依據(jù)為在癥狀群內(nèi)的關聯(lián)分析中前項支持度gt;40%、置信度gt;60%，且置信度gt;前項支持度[7]。

2" 結果

2.1 乳腺癌患者一般資料

281例乳腺癌患者的年齡（46.22±8.70）歲，體質指數(shù)為（26.80±3.48）kg/m2，均完成手術及化療，處于治療間歇期，詳見表1。

2.2 乳腺癌患者治療間歇期的癥狀特征

乳腺癌患者治療間歇期發(fā)生率最高的癥狀為系統(tǒng)治療副反應，最嚴重的癥狀為經(jīng)濟條件。對13個癥狀進行探索性因子分析，KMO統(tǒng)計量為0.863，Bartlett's球形檢驗顯示，χ2=936.467（Plt;0.01），適合進行因子分析。提取特征值gt;1的因子共4個，累計方差貢獻率為58.509%。根據(jù)癥狀特點，將因子命名為疲乏癥狀群、消化道癥狀群、病感癥狀群、手術創(chuàng)傷相關癥狀群，見表2。

2.3 乳腺癌患者治療間歇期癥狀群的前哨癥狀

運用Apriori算法對疲乏癥狀群、消化道癥狀群、病感癥狀群及手術創(chuàng)傷相關癥狀群進行關聯(lián)性分析，結果顯示，疼痛、脫發(fā)、上肢癥狀在關聯(lián)分析中均滿足前哨癥狀判定標準，且提升度gt;1，提示前項可正向預測后項，消化道癥狀群未關聯(lián)到前哨癥狀，見表3。

2.4 乳腺癌患者治療間歇期前哨癥狀與生活質量的相關性（見表4）

3" 討論

3.1 基于自我報告結局的乳腺癌患者治療間歇期存在多種癥狀，并以癥狀群的形式存在

癌癥患者在治療過程中及治療間歇期均有不同的癥狀群穩(wěn)定存在或反復出現(xiàn)[16]，且部分癥狀會產(chǎn)生累積效應，嚴重影響患者生活質量[16?17]，因此，患者治療結束后仍存在癥狀管理的多元化需求。本研究基于自我報告結局探討乳腺癌患者治療間歇期癥狀，發(fā)生率最高的癥狀為系統(tǒng)治療副反應，最嚴重的癥狀為經(jīng)濟條件。本研究所選用的量表為乳腺癌特異性癥狀量表，增加了對單個癥狀多維度、全方位地評估，可以更準確地捕捉患者的癥狀體驗。2022年印度一項乳腺癌患者健康相關生活質量調查結果顯示，患者全身治療副反應發(fā)生率最高[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者經(jīng)歷手術、化療等綜合治療后，經(jīng)濟條件為最嚴重的癥狀。近年來，對癌癥患者經(jīng)濟條件關注越來越多[19]。有研究指出，經(jīng)濟條件加重了癌癥患者的癥狀負擔，建議護理人員評估經(jīng)濟狀況與癥狀負擔之間的關系以促進患者回歸社會工作[20]。本研究結果顯示，乳腺癌患者疲乏的發(fā)生率為92.5%。癌癥患者疲乏癥狀發(fā)生率較高，是其治療間歇期最常見的癥狀之一[21]。Berger等[22]研究發(fā)現(xiàn)，疲乏是乳腺癌化療患者最后1次化療后1個月內(nèi)治療相關癥狀群中的核心癥狀。2022年美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南建議患者治療后進行按摩、有氧運動等緩解疲勞癥狀[23]。

本研究結果顯示，乳腺癌患者在治療間歇期存在4個癥狀群。第1個疲乏癥狀群由疲乏、睡眠障礙、疼痛、氣短組成，與既往研究結果[24]一致，患者治療完成后疲乏癥狀群最常見。研究表明，疲乏、疼痛、睡眠障礙通常以癥狀群形式出現(xiàn)，在患者術后或至少進行1個周期化療后一直存在，持續(xù)到化療結束[25?27]。Reich等[24]研究同樣證實，患者治療結束2周至2年存在疲乏、睡眠障礙。第2個消化道癥狀群由食欲喪失、惡心嘔吐、便秘、腹瀉組成，與Cherwin[28]研究結果一致。一項乳腺癌生存者癥狀群調查性研究的文獻計量學分析顯示，納入的21篇文獻中15篇研究結果顯示乳腺癌患者存在消化道癥狀群，發(fā)生率最高占該調查研究的71.4%，存在于新輔助化療期、術后化療期及化療完成間歇期[29]。第3個病感癥狀群由脫發(fā)、系統(tǒng)治療副反應、經(jīng)濟條件組成，本研究探索出患者系統(tǒng)治療副反應與經(jīng)濟條件構成癥狀群，而既往研究較多使用安德森癥狀評估表與記憶癥狀評估量表，未涉及經(jīng)濟條件[29]。雖然經(jīng)濟條件和較高的癥狀負擔之間關系的機制尚不清楚[20]，但已證實經(jīng)濟條件是導致癥狀負擔增加的重要壓力源[30]。由于經(jīng)濟造成的相關壓力會增加疲勞、睡眠障礙的發(fā)生率和/或嚴重程度[31?32]，尤其是新輔助或輔助化療患者經(jīng)濟條件更為顯著[33]。本研究從乳腺癌患者自我報告角度評估經(jīng)濟狀況，增加了醫(yī)務人員對經(jīng)濟條件的認識，未來應進一步評估和管理患者經(jīng)濟條件。第4個手術創(chuàng)傷相關癥狀群由上肢癥狀、乳腺癥狀組成，與Mazor等[34]研究結果一致。

3.2 乳腺癌患者治療間歇期癥狀群的前哨癥狀對生活質量的影響

癥狀群內(nèi)前哨癥狀的確定有利于簡化癥狀的評估和管理，提高癥狀管理效率。本研究探索出3個前哨癥狀，疼痛為疲乏癥狀群的前哨癥狀，脫發(fā)為病感癥狀群的前哨癥狀，上肢癥狀為手術創(chuàng)傷相關癥狀群的前哨癥狀，為延續(xù)癥狀管理提供新方向，即不再是一種癥狀措施對一種癥狀的干預，而是一種癥狀干預措施對癥狀群內(nèi)多種癥狀的一對多干預。

乳腺癌患者術后持續(xù)疼痛（persistent post?surgical pain，PPSP）發(fā)病率為10%～79%，被認為是癌癥幸存者重要治療目標[35]。在癌癥治療期間和之后，疼痛會導致睡眠障礙、疲乏，原因可能與疼痛、疲乏、睡眠障礙的產(chǎn)生均與1種共同的促炎性細胞因子有關[28]。一項研究調查了259例乳腺癌術后睡眠障礙的患者，證實了疼痛與睡眠障礙的相關性[36]。Grond等[37]調查了1 635例癌癥患者，其中59%的人表示疼痛導致失眠。因此，管理好患者術后疼痛將會對患者睡眠障礙、疲乏產(chǎn)生有利作用。

脫發(fā)為病感癥狀群的前哨癥狀，乳腺癌患者對脫發(fā)產(chǎn)生強烈的反應，在化療導致的身體變化和副反應中，脫發(fā)對女性的心理社會影響最為深遠[38]。盡管脫發(fā)不會對健康構成威脅，但脫發(fā)會對女性的自尊、外貌、身體形象和性能力產(chǎn)生負面影響。研究發(fā)現(xiàn)，脫發(fā)可能是癌癥診斷和治療的第一個物理證據(jù)和征兆，其對女性的影響可能比乳房切除更嚴重和更具挑戰(zhàn)性[39]；并且女性會經(jīng)歷許多與脫發(fā)相關的心理問題，包括悲傷、抑郁、失去信心和消極的身體形象。因此，管理好脫發(fā)將對患者治療副反應、心理、情緒、外貌產(chǎn)生積極影響，告知患者及其親屬脫發(fā)對身體形象的影響，通過提高患者對脫發(fā)的認識、教導其管理負面情緒，可以幫助患者更有效地應對脫發(fā)。

上肢癥狀為手術創(chuàng)傷相關癥狀群的前哨癥狀，接受手術治療的乳腺癌患者中有三分之一在治療后經(jīng)歷了1年以上的上肢肌肉力量持續(xù)喪失[40]。據(jù)調查，乳腺癌患者術后上肢功能障礙可持續(xù)一年半，甚至長達術后6年[41]。手術破壞了患側肢體正常的血液淋巴循環(huán)和神經(jīng)肌肉組織，21.0%接受過腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者終生遭受持續(xù)性肩/臂疼痛，上肢功能障礙中75.7%患者會出現(xiàn)上肢疼痛，68.6%患者會出現(xiàn)乳房疼痛[35]。管理上肢功能障礙是術后上肢癥狀、乳腺癥狀康復的基礎，對患者身體和社會心理均有益處，并且上肢功能顯著改善與較高的滿意度密切相關。

生活質量作為患者自我報告主要的結局指標越來越備受關注，本研究顯示，疼痛、脫發(fā)、上肢癥狀為3個癥狀群的前哨癥狀。Nho等[42]研究提示，乳腺癌患者所體驗的癥狀群程度越重，生活質量各維度得分越低。明確癥狀群與生活質量呈負相關，并探索出前哨癥狀，為未來改善患者的生活質量提供了更準確的干預點。

4" 小結

本研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者治療間歇期仍存在多種癥狀，以4個癥狀群的形式存在，識別出3個前哨癥狀，為護理人員進行癥狀群的精準護理提供了新方向，可以對患者進行個性化的干預，阻止癥狀群的發(fā)生發(fā)展。未來可探討對乳腺癌患者治療間歇期前哨癥狀采取針對性干預措施，從而提高患者生活質量。本研究局限性在于未記錄各癥狀出現(xiàn)的時間，缺乏實驗室指標等客觀數(shù)據(jù)，未關注特異性生物學指標與癥狀群及前哨癥狀的關系，有待于今后進一步探討。

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（收稿日期：2023-06-19；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）