老年胃癌病人化療期間飲食指導(dǎo)依從性影響因素的質(zhì)性研究

Qualitative study on influencing factors of dietary guidance compliance in elderly patients with gastric cancer during chemotherapy

LI Ying， ZHANG Peili， LI Xiaofang， HOU Xiaoya， GAO Chaoyue， GUO Linfang， CAO Min

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" ZHANG Peili， E?mail： work7work7@163.com

Keywords" health belief model； the elderly； gastric cancer； chemotherapy； dietary compliance； influencing factors； qualitative study

摘要" 目的：了解老年胃癌病人化療期間依從飲食指導(dǎo)的阻礙及促進(jìn)因素，為進(jìn)一步提高其飲食依從性提供依據(jù)。方法：以健康信念模式為理論框架，通過描述性質(zhì)性研究，采用目的抽樣法選取2023年4月—6月于山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院接受化療的26例老年胃癌病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，運(yùn)用定向內(nèi)容分析法分析資料。結(jié)果：感知威脅不足、化療藥物影響、存在飲食誤區(qū)、遷就他人飲食、經(jīng)濟(jì)條件限制、自我效能感低下、缺乏行動(dòng)線索等因素限制了老年胃癌病人的飲食依從性，而感知飲食不依從的危害、感知飲食依從的益處、自我效能感增強(qiáng)、醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)宣教、家人的監(jiān)督與支持、病友的積極影響、多途徑了解相關(guān)知識(shí)等因素有助于增強(qiáng)其飲食依從性。結(jié)論：老年胃癌病人的飲食依從性受到多重因素的影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別阻礙因素并予以解決，有效利用促進(jìn)因素并得以強(qiáng)化，提高病人的自我效能感，為其制定個(gè)性化的飲食指導(dǎo)與建議，確保飲食指導(dǎo)的依從性，進(jìn)而改善病人的營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞" 健康信念模式；老年人；胃癌；化療；飲食依從性；影響因素；質(zhì)性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.028

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，我國胃癌的發(fā)病率與死亡率均居我國腫瘤發(fā)病率與死亡率的第3位[1]。近年來，隨著老齡化問題日趨嚴(yán)重，60歲及以上的胃癌病人在全部胃癌病人中所占比例高達(dá)70.8%，老年胃癌病人逐漸成為一個(gè)龐大群體，使我國胃癌疾病負(fù)擔(dān)加重[2]。根治性手術(shù)是早期胃癌的主要治療方式，但由于多數(shù)病人在初次確診時(shí)已進(jìn)展為中晚期或晚期，錯(cuò)失根治手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，故后期多采用化療作為控制疾病進(jìn)展的手段[3]。然而，隨著靶向藥物的使用與治療周期的延長，70%～80%的化療病人在接受治療的過程中會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、味覺改變等胃腸道不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響進(jìn)食，加之老年人器官、組織功能逐漸衰退與胃部腫瘤消耗等影響，導(dǎo)致老年胃癌病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)極高[4]。而營養(yǎng)狀況與疾病治療療效、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及臨床結(jié)局密切相關(guān)[5]。為改善老年胃癌病人的營養(yǎng)狀況，飲食指導(dǎo)被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)、有效的方式之一，其主要目的是通過使病人了解指定飲食及營養(yǎng)需要的重要性提高飲食依從性。在臨床工作中，雖然醫(yī)護(hù)人員已對(duì)病人進(jìn)行了飲食指導(dǎo)，但卻常常忽視了病人對(duì)于飲食指導(dǎo)的實(shí)際依從性，缺乏飲食護(hù)理的連續(xù)性，這是一個(gè)值得重視的問題。研究表明，對(duì)飲食指導(dǎo)依從性高的腫瘤病人，其發(fā)病率降低了6%，特異性死亡率降低了20%[6]。相反，超過20%的腫瘤病人在化療后飲食依從性變差，導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良情況惡化，不僅降低了疾病治療效果和病人的生活質(zhì)量，縮短生存時(shí)間，同時(shí)還會(huì)增加其醫(yī)療費(fèi)用與死亡率、延長住院時(shí)間[7?8]。健康信念對(duì)于病人培養(yǎng)和維持健康行為至關(guān)重要[9]。健康信念模式（health belief model，HBM）是對(duì)人們遵醫(yī)行為解釋度較高的理論模型，主要包括感知疾病威脅、感知益處、感知阻礙、自我效能及行動(dòng)線索5個(gè)要素[10]。目前，HBM模式已在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人術(shù)后康復(fù)依從性[11]、高血壓病人服藥依從性[12]、慢性阻塞性肺疾病病人呼吸功能鍛煉依從性[13]等相關(guān)研究中得到廣泛應(yīng)用。與量性研究相比，質(zhì)性研究能夠更清楚地了解老年胃癌病人內(nèi)心的真實(shí)想法和感受，從而更好地剖析影響老年胃癌病人化療期間飲食指導(dǎo)依從性的具體因素。因此，本研究擬通過描述性質(zhì)性研究，以HBM模式作為理論框架，從感知威脅、感知益處、感知阻礙、自我效能、行動(dòng)線索5個(gè)方面分析老年胃癌病人化療期間飲食依從性的阻礙及促進(jìn)因素，進(jìn)一步指導(dǎo)和干預(yù)其飲食管理，有效提高飲食依從性，改善病人的營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，根據(jù)病人性別、年齡、文化程度、職業(yè)、疾病分期、化療周期等信息，按最大差異原則選取2023年4月—6月山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院腫瘤科進(jìn)行化療的老年胃癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為胃癌；年齡≥60歲；正在接受化學(xué)治療且大于1個(gè)周期；知曉自身病情診斷；具有良好的語言表達(dá)與溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次化療；患有精神疾病、認(rèn)知障礙病人、溝通困難者；拒絕參加或不配合者。依據(jù)信息飽和原則，最終納入26例病人進(jìn)行訪談。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，受訪者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。受訪者一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

為確保訪談提綱的準(zhǔn)確性和完整性，根據(jù)研究目的先通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和課題組成員的頭腦風(fēng)暴初步擬定訪談提綱。隨后選擇2例病人進(jìn)行預(yù)訪談，并根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)提綱進(jìn)行了再次修訂，形成正式的訪談提綱。該提綱主要包括：您使用化療藥物之后產(chǎn)生了哪些影響您進(jìn)食的癥狀？具體表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降還是其他癥狀？目前您的飲食狀況如何？可以談?wù)勀裱嬍持笇?dǎo)的情況嗎？您認(rèn)為這些飲食指導(dǎo)有哪些好處或者弊端？您對(duì)其是否還有其他的意見或建議？在遵循飲食指導(dǎo)的過程中，您遇到了哪些困難或障礙？這些困難或障礙是如何影響您的飲食依從性的？您認(rèn)為有哪些人會(huì)對(duì)您的飲食依從性產(chǎn)生影響？他們是如何影響您的飲食行為的？您在遵循飲食指導(dǎo)的過程中對(duì)自己的信心如何？

1.2.2 資料收集方法及質(zhì)量控制

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。訪談方式為面對(duì)面訪談，訪談在交談方便、不受干擾的自然環(huán)境中進(jìn)行。訪談前向受訪者詳細(xì)介紹本研究的研究目的、方法、內(nèi)容和保密原則，取得其理解配合，征得受訪者同意后進(jìn)行面對(duì)面訪談并錄音和筆錄。訪談過程中營造輕松愉快的氛圍，消除訪談對(duì)象緊張情緒，使其充分表達(dá)自己的情況與想法。訪談時(shí)研究者避免表達(dá)主觀意見，誘導(dǎo)訪談對(duì)象作答，同時(shí)記錄研究對(duì)象語言關(guān)鍵點(diǎn)和表情、情緒及動(dòng)作反應(yīng)。訪談時(shí)以訪談提綱為中心展開，適當(dāng)進(jìn)行追問、復(fù)述、總結(jié)，每次訪談30～45 min。訪談結(jié)束后及時(shí)書寫反思日記，文本資料整理后返回受訪者處確認(rèn)。

1.2.3 資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，由2名研究者獨(dú)立將錄音內(nèi)容結(jié)合轉(zhuǎn)錄成文字信息，并且由雙人同時(shí)進(jìn)行資料分析。由于目前針對(duì)老年胃癌病人飲食依從性的相關(guān)研究較少，故本研究采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法進(jìn)行分析，編碼直接來源于資料。內(nèi)容分析法包括初始數(shù)據(jù)準(zhǔn)備階段、組織編碼階段和結(jié)果報(bào)告3個(gè)主要階段[14]。具體步驟如下：研究者反復(fù)仔細(xì)閱讀原始訪談資料，直至對(duì)其整體內(nèi)容有深入的理解；根據(jù)本研究目的，將體現(xiàn)病人飲食依從性影響因素的句子作為最小單位的分割點(diǎn)，形成分析單元；基于HBM為依據(jù)制訂分類綱要，確定分析單元的類別；采用開放式編碼，標(biāo)注資料中的重要思想和概念，并將相似的編碼歸入相應(yīng)的類別，形成主題和亞主題；對(duì)主題、亞主題及編碼進(jìn)行定義，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋與分析。同時(shí)，從資料中摘錄出一些具有代表性的范例，以加深對(duì)主題的理解。在分析的過程中，盡量避免加入研究者自身的理論與經(jīng)驗(yàn)，以確保研究資料的客觀性與可靠性。

2" 結(jié)果

2.1 阻礙因素

2.1.1 感知威脅不足

由于相關(guān)知識(shí)的缺乏，部分老年胃癌病人往往意識(shí)不到自身存在營養(yǎng)不良時(shí)對(duì)于疾病治療與康復(fù)的危害，從而導(dǎo)致其飲食依從性較差。N8：“我每天吃得挺多的，營養(yǎng)方面我覺得應(yīng)該不存在什么問題?！盢10：“我吃得倒挺好的，體重是比之前掉了些，應(yīng)該也沒什么大事，長腫瘤了就沒心情在意什么營養(yǎng)不營養(yǎng)的了?！盢15：“上次住院化驗(yàn)結(jié)果里蛋白是低了點(diǎn)，我每天多吃1個(gè)雞蛋應(yīng)該就可以了吧”。

2.1.2 感知依從阻礙

2.1.2.1 化療藥物影響

絕大多數(shù)老年胃癌病人均提到化療之后出現(xiàn)了食欲下降、惡心、嘔吐、味覺改變等影響進(jìn)食的癥狀，使他們難以遵循醫(yī)護(hù)人員給予的飲食建議，對(duì)于合理健康的個(gè)性化飲食指導(dǎo)感到力不從心。N1：“我知道醫(yī)生給我講的知識(shí)是為我的健康著想，但是每次化療到回家后的好一段時(shí)間里我就是沒有食欲，不想吃飯，過上十來天稍微好點(diǎn)了想吃點(diǎn)飯了，又該來住院化療了，這可怎么辦?。▏@氣）?！盢5：“哎呀，我太苦惱了（臉上做出痛苦的表情），自從化療以后，嘴里總是覺得很咸，吃什么都覺得味道不對(duì)，吃飯一點(diǎn)兒也不香，每天只能吃下去一點(diǎn)點(diǎn)，我知道總是這樣不行，但我實(shí)在是吃不下去?！盢13：“你們的建議我倒是記在心里了，但是現(xiàn)在我吃飯都是個(gè)問題，一吃就犯惡心，不想吃飯?！盢26 ：“自從化療以后飯量比之前少了將近一半，稍微吃點(diǎn)就覺得飽了不想再吃了”。

2.1.2.2 存在飲食誤區(qū)

大多數(shù)老年胃癌病人因年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、獲取知識(shí)途徑有限等原因造成營養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備及應(yīng)用情況不理想，營養(yǎng)知識(shí)整體水平偏低并存在一定的飲食誤區(qū)。N2：“我做完胃切除術(shù)吃東西沒有不舒服的地方，現(xiàn)在開始化療后稍微吃點(diǎn)東西就覺得胃脹得不行，最近牛奶我也不喝了，我姐姐就有胃病，她告訴我說牛奶在胃里容易結(jié)成塊，所以這段時(shí)間，牛奶我一點(diǎn)兒都不敢喝?！盢9：“上次化驗(yàn)結(jié)果出來，醫(yī)生說膽固醇有點(diǎn)高，我以前早晚各2個(gè)雞蛋補(bǔ)充營養(yǎng)，現(xiàn)在不敢吃了，而且還聽別人說雞肉里的膽固醇也可高了，以前每天中午吃1個(gè)雞腿，現(xiàn)在也不敢吃了?！盢13：“肉類的話我平常只愛吃些牛羊肉，但是生病之后聽說牛羊肉屬于發(fā)物，吃了不好，所以現(xiàn)在我一點(diǎn)點(diǎn)肉都不吃了。”N7和N17均提道：“魚蝦是發(fā)物，聽說化療的人不能吃，所以就不吃魚蝦這些海鮮了”。

2.1.2.3 遷就他人飲食

有些老年胃癌病人表現(xiàn)出因擔(dān)心自身疾病會(huì)成為他人負(fù)擔(dān)的愧疚心理，因而在食物選擇方面容易出現(xiàn)遷就行為，這會(huì)使病人對(duì)堅(jiān)持飲食指導(dǎo)的信念產(chǎn)生動(dòng)搖。N8：“我生病之后，孩子們輪流給我送飯，一般送啥我就吃啥，他們工作也忙，送飯已經(jīng)夠麻煩他們了，咱還求吃啥呀?！盢12：“每次來醫(yī)院化療都是兒子女兒過來陪著我，家里都圍著我一個(gè)人轉(zhuǎn)，我知道給他們添了不少麻煩，所以家里做的啥就吃啥吧?！盢22：“我不想麻煩我老伴，她自己年紀(jì)也大了，還得照顧我，所以一般她做的什么我就吃什么，我也不挑，吃什么都行”。

2.1.2.4 經(jīng)濟(jì)條件限制

少數(shù)老年胃癌病人表示長期疾病治療，加重了自己與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得對(duì)于醫(yī)護(hù)人員給予的飲食指導(dǎo)難以實(shí)現(xiàn)。N3：“治病都花了好多錢了，農(nóng)民平時(shí)地里種的啥就吃點(diǎn)啥，我們沒那么多花樣每天變著吃飯?！盢25：“生了病之后我也不出去干活了，家里頭就沒什么大的收入了，回到家就吃點(diǎn)家常便飯，能保證吃飽，要是按照護(hù)士說的那樣均衡飲食，每天都有肉、蛋、奶、蔬菜、水果這些，對(duì)我來說有點(diǎn)難做到”。

2.1.3 自我效能低下

部分老年胃癌病人由于擔(dān)心疾病進(jìn)展、社會(huì)功能缺失、自我病恥感增強(qiáng)等，使其會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而缺乏依從信心，遵循飲食指導(dǎo)并形成飲食習(xí)慣具有一定的困難性。N1：“有腫瘤了不知道還能活多久（嘆氣），這個(gè)飲食指導(dǎo)還不知道有沒有用，一天也不想吃飯。”N12：“我生病肯定連累孩子們了，花了好多錢結(jié)果效果也不是很好，所以對(duì)于堅(jiān)持護(hù)士講的一些營養(yǎng)飲食的指導(dǎo)更沒多大信心了?！盢17：“我最近走路腿很疼，總是擔(dān)心腫瘤是不是轉(zhuǎn)移了，一想到這些就沒心情吃飯?！盢25：“身體里長了腫瘤，能活著就行了，想吃什么就吃，不想吃什么就不吃了，我不想在吃飯上還顧及那么多”。

2.1.4 缺乏行動(dòng)線索

有些老年胃癌病人表示每日所食的食物類型比較單一或存在一定的飲食偏好，日常的飲食習(xí)慣不易被改變并缺乏相關(guān)行動(dòng)線索，故難以遵從符合飲食指導(dǎo)的食物。N2：“我一直就不怎么吃肉，平時(shí)吃素吃得比較多。”N3：“我愛吃面條，每次吃飯也是主食吃得多一些，牛肉、豬肉、雞肉這些我都不愛吃。”N7：“每次吃飯的時(shí)候我喜歡配一點(diǎn)腌的蘿卜或者韭菜，吃著嘴里有味，我女兒說不能吃這些腌制食品，對(duì)身體不好，但是我形成習(xí)慣了，不吃點(diǎn)咸菜，總感覺飯不香”。

2.2 促進(jìn)因素

2.2.1 感知飲食不依從的危害

部分老年胃癌病人認(rèn)同若不遵從飲食指導(dǎo)可能會(huì)對(duì)身體健康和疾病治療帶來不良后果。N4：“我知道如果不吃一些有營養(yǎng)的東西，體重和蛋白指標(biāo)都會(huì)下降，自己的身體狀況就會(huì)變得越來越差，慢慢肯定就沒什么精神了，到時(shí)候氣色也不好了，看著病懨懨的。”N6：“我之前聽專家講過，胃癌病人更要注意，如果在吃的方面補(bǔ)不上來，手術(shù)呀化療呀整個(gè)都形成一個(gè)惡性循環(huán)，不利于疾病恢復(fù)的。”N14：“我平常也了解過這些知識(shí)，一定要好好吃，吃些有營養(yǎng)的東西，平常生個(gè)小病都要補(bǔ)充營養(yǎng)，更何況胃癌呢”。

2.2.2 感知飲食依從的益處

老年胃癌病人在自身腫瘤消耗、組織器官衰退與化學(xué)治療的多重影響下存在著引起營養(yǎng)不良的一系列癥狀，病人若遵醫(yī)囑實(shí)施醫(yī)護(hù)人員給予的個(gè)性化飲食指導(dǎo)，使其親身體會(huì)到遵循飲食指導(dǎo)的益處，進(jìn)而提高依從性并逐漸形成健康飲食的習(xí)慣。部分老年胃癌病人表示受益于醫(yī)護(hù)人員所提供的飲食指導(dǎo)，有助于他們控制體重與各項(xiàng)生理指標(biāo)，提高身體機(jī)能，改善生活質(zhì)量。N11：“上次化療住院時(shí)醫(yī)生和護(hù)士告訴我說這個(gè)階段要多吃高蛋白的食物，回家后我就按照他們給我講的來吃飯，這段時(shí)間體重增了1.5 kg，而且這次住院化驗(yàn)結(jié)果里的蛋白指標(biāo)也比上次要高了，我感覺特別好?！盢16：“開始化療后感覺嘴里的味道不對(duì)，我就不太想吃飯，聽你們講的可以給嘴里含一些山楂片或者喝白蘿卜湯，我就試著飯前含幾片，確實(shí)比之前想吃飯了。”N20：“我平時(shí)不愛喝牛奶，但是現(xiàn)在聽護(hù)士講解需要補(bǔ)充高蛋白了以后，每天早晚各一盒純牛奶還加一些蛋白粉，前兩天化驗(yàn)結(jié)果就比剛住院時(shí)好些了”。

2.2.3 自我效能增強(qiáng)

有些老年胃癌病人認(rèn)識(shí)到合理補(bǔ)充營養(yǎng)對(duì)自身健康和疾病恢復(fù)的重要性。隨著疾病進(jìn)展與化療周期增加，病人的身心狀況受到一定程度的影響，導(dǎo)致其體重下降、生活質(zhì)量降低，甚至生存時(shí)間縮短等不良后果的發(fā)生，這種對(duì)于嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)也會(huì)促使受訪者自身形成長期堅(jiān)持飲食指導(dǎo)的想法。N6：“哎呀，我就是因?yàn)槿ツ暌幌伦邮萘?0 kg，到醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)胃里有腫瘤，護(hù)士教我怎么吃更好，如果我不聽的話，體重就掉得更快了?！盢18：“得參考你們給的飲食指導(dǎo)好好吃飯呢，前段時(shí)間我?guī)团畠赫疹櫤⒆?，自己也顧不上每天根?jù)護(hù)士教的那些去吃，結(jié)果隔21 d再去化療時(shí)蛋白就降低了不少，體重也減了，每天稍微干點(diǎn)簡(jiǎn)單的家務(wù)活就覺得累，肯定是營養(yǎng)跟不上了?！盢19：“之前有一段時(shí)間，我的兩只腳腫得厲害，一按就是一個(gè)深坑，后來才知道是蛋白低了，就趕緊按護(hù)士講的知識(shí)來補(bǔ)充蛋白”。

2.2.4 積極行動(dòng)線索

2.2.4.1 醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)宣教

老年胃癌病人希望能從醫(yī)護(hù)人員的講解中了解更多有關(guān)胃癌飲食方面的知識(shí)，并且大多數(shù)老年胃癌病人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的健康宣教是自己飲食依從性的重要促進(jìn)因素。N6：“我們年紀(jì)大了，懂的沒有你們年輕人多，之前住院時(shí)護(hù)士給我講了好多飲食方面的知識(shí)，比如高蛋白食物主要有肉、蛋、奶、豆制品，我之前就只知道多吃雞蛋能補(bǔ)充蛋白，自從知道了還有其他食物是高蛋白之后，回家之后就每頓都給自己加一些高蛋白食物?！盢11：“護(hù)士告訴我說西紅柿、西藍(lán)花、胡蘿卜、芹菜這些都是抗氧化、抗癌的好蔬菜，我現(xiàn)在每天都生吃1個(gè)大西紅柿?！盢23：“之前幾次化療完的時(shí)候我感覺有些便秘，護(hù)士給我講可以多吃一些香蕉、火龍果或者多喝蜂蜜，這次住院我都買好香蕉準(zhǔn)備提前吃一些來預(yù)防便秘了?！盢16、N18均提道：“醫(yī)生啊護(hù)士啊應(yīng)該多講講這些，而且我們也愿意聽，因?yàn)榇_實(shí)對(duì)這方面了解得太少了”。

2.2.4.2 家屬的監(jiān)督與支持

家庭照顧者充分發(fā)揮社會(huì)支持功能，有助于病人積極應(yīng)對(duì)化學(xué)治療帶來的不良反應(yīng)。多數(shù)老年胃癌病人均提到家屬會(huì)反對(duì)其飲食不依從行為，在感知到家屬的支持與監(jiān)督后，會(huì)增強(qiáng)自己進(jìn)食的信心與行為，從而產(chǎn)生正面影響。N21：“我每次化療完不想吃飯的時(shí)候，老伴都會(huì)鼓勵(lì)我好好吃飯，維持體重和蛋白，雖然我沒什么食欲，但是在她的鼓勵(lì)下我一般還是會(huì)硬逼著自己把飯給吃完，現(xiàn)在體重也維持得挺好。”N24：“出院了我女兒就給我每天都做好多好吃的，很豐盛，她也是在醫(yī)院聽醫(yī)生講的知識(shí)，就每天都給我換著花樣地做飯來補(bǔ)充蛋白，從上個(gè)月到現(xiàn)在，1個(gè)月的時(shí)間里我胖了3 kg（表情興奮并用手指比畫數(shù)字）”。

2.2.4.3 病友的積極影響

有些老年胃癌病人表示通過堅(jiān)持飲食指導(dǎo)效果較好病友的行為，可以讓自己相信遵循醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行合理飲食的益處，認(rèn)可并效仿這種有益行為，提高自我效能期待。N11：“上次住院的時(shí)候我隔壁床的病人，他也是我這個(gè)病，人家每天都吃得特別好，各種營養(yǎng)都補(bǔ)充，精神看著也特別好，早上還去公園里跑步鍛煉身體，他告訴我有了腫瘤一定要多吃飯、多運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力。我聽護(hù)士說他每次的蛋白指標(biāo)都是正常的，所以我也要像他一樣好好吃飯和鍛煉身體”。

2.2.4.4 多途徑了解相關(guān)知識(shí)

少數(shù)老年胃癌病人在知曉自身營養(yǎng)狀況后，會(huì)主動(dòng)通過電視、書籍等傳統(tǒng)媒體及短視頻、公眾號(hào)平臺(tái)等新興媒體，多渠道獲取相關(guān)飲食知識(shí)。N19：“自從我知道自己化療之后的蛋白低，平時(shí)就會(huì)刷一些專家講營養(yǎng)飲食的短視頻，相當(dāng)于是自己在家學(xué)習(xí)了?！盢24：“上次聽完醫(yī)生和護(hù)士的講解之后，發(fā)現(xiàn)自己這塊懂得太少了，現(xiàn)在我退休了在家也沒事干，還買了幾本腫瘤病人營養(yǎng)方面的書看一看，學(xué)一學(xué)，久病成醫(yī)嘛”。

3" 討論

3.1 及時(shí)解決影響老年胃癌病人進(jìn)食的不良反應(yīng)，減少飲食依從性的阻礙因素

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人在化療過程中經(jīng)常承受著食欲減退、惡心嘔吐、味覺改變等多種困擾[15]。本次訪談中絕大多數(shù)老年胃癌病人同樣認(rèn)為以上癥狀是影響其進(jìn)食興趣與飲食依從性的最大阻礙。因此，要提高老年胃癌病人化療期間飲食依從性，其首要任務(wù)是對(duì)病人盡早進(jìn)行食欲評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并實(shí)施相關(guān)治療措施，盡可能地減少其對(duì)飲食依從性的影響。目前，臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)腫瘤病人進(jìn)行食欲評(píng)估通常以詢問法為主，此法屬于定性評(píng)價(jià)，存在主觀性強(qiáng)，難以量化等缺點(diǎn)?！吨袊[瘤整合診治指南（CACA）》中提到，可以采用厭食/惡液質(zhì)評(píng)價(jià)量表[16]、腫瘤病人食欲癥狀問卷[17]、口腔評(píng)價(jià)工具表[18]、食欲刻度尺[19]等工具對(duì)腫瘤病人的食欲進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。對(duì)于存在食欲減退的老年胃癌病人，常用Ghrelin類似物、糖皮質(zhì)激素、孕激素及其他促食欲藥物，同時(shí)可以輔以艾灸[20]、穴位敷貼[21]、湯劑[22]等中醫(yī)替代療法或心理療法等非藥物干預(yù)方式聯(lián)合治療。依據(jù)《化療所致惡心嘔吐的藥物防治指南》[23]，高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案所致的惡心嘔吐，可以使用5?羥色胺3受體抑制劑（5?HT3 RA）、地塞米松、NK?1受體拮抗劑（NK?1 RA）、沙利度胺和奧氮平等藥物；中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案所致的惡心嘔吐，推薦采用5?HT3 RA聯(lián)合地塞米松的標(biāo)準(zhǔn)二聯(lián)方案；低致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案所致的惡心嘔吐，建議使用單一止吐藥物如地塞米松、5?HT3 RA、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪。對(duì)于情況較輕的病人，則可以通過音樂療法[24]、肌肉放松訓(xùn)練[25]、芳香療法[26]等方式緩解。若存在味覺改變，病人可在進(jìn)食前先以溫開水或溫鹽水進(jìn)行漱口、減少對(duì)苦味食物的攝取、增加對(duì)酸類食物與味重食物的攝入。此外，還可建議家屬在烹飪上經(jīng)常變換食物種類、菜色搭配及烹調(diào)方式等，以增強(qiáng)視覺、嗅覺與味覺上的刺激，增強(qiáng)老年胃癌病人的進(jìn)食興趣，提高飲食依從性。

3.2 加強(qiáng)營養(yǎng)宣教力度，提高老年胃癌病人的營養(yǎng)素養(yǎng)水平

本研究發(fā)現(xiàn)，感知威脅不足、存在飲食誤區(qū)是影響老年胃癌病人飲食依從性的阻礙因素。研究顯示，腫瘤病人的營養(yǎng)認(rèn)知處于較低水平，且高達(dá)99.6%的腫瘤病人存在一定的飲食誤區(qū)且營養(yǎng)攝入不達(dá)標(biāo)[27]，但腫瘤病人的營養(yǎng)態(tài)度較為積極[28?29]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員可以利用這一特點(diǎn)，借助以數(shù)字健康為基礎(chǔ)的互聯(lián)網(wǎng)+、物聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)應(yīng)用程序等平臺(tái)定期推送相關(guān)飲食與營養(yǎng)知識(shí)，并開通線上飲食咨詢等服務(wù)，引導(dǎo)老年胃癌病人主動(dòng)掌握更多營養(yǎng)知識(shí)，提升其對(duì)營養(yǎng)不良的威脅感知與依從，盡早實(shí)現(xiàn)延續(xù)性飲食護(hù)理模式[30]。此外，老年胃癌病人的營養(yǎng)知識(shí)素養(yǎng)水平與其文化程度、性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)人口學(xué)因素相關(guān)，文化程度較高或較為年輕的病人群體能夠更加主動(dòng)地學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，獲取醫(yī)療信息的途徑也更為多樣，更易全面地認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展與預(yù)后，對(duì)于治療的依從性也更高[31]。目前，腫瘤病人的營養(yǎng)素養(yǎng)水平較低也與醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)知識(shí)水平有限、住院期間獲取知識(shí)的途徑較為單一等其他因素有關(guān)[27]。醫(yī)護(hù)人員是病人獲取營養(yǎng)教育與飲食指導(dǎo)的主要來源，故具備良好營養(yǎng)知識(shí)素養(yǎng)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于老年胃癌病人化療期間的飲食依從性發(fā)揮著關(guān)鍵作用。這提示醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)加強(qiáng)自身的營養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備；其次，應(yīng)依據(jù)老年胃癌病人不同的社會(huì)人口學(xué)背景，采用線上線下相結(jié)合等多元化渠道，為病人提供個(gè)性化的營養(yǎng)宣教與飲食指導(dǎo)；最后，應(yīng)加強(qiáng)宣教力度，注重宣教內(nèi)容，豐富宣教形式，使老年胃癌病人充分認(rèn)識(shí)相關(guān)的飲食知識(shí)與誤區(qū)，了解營養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，提高對(duì)營養(yǎng)不良的全面認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成良好健康的飲食習(xí)慣，以達(dá)到早宣教、早糾正、早預(yù)防的目的。

3.3 建立積極態(tài)度，樹立老年胃癌病人對(duì)堅(jiān)持飲食依從的信心

本研究發(fā)現(xiàn)，疾病負(fù)擔(dān)、抗腫瘤治療以及焦慮、恐懼等心理問題使老年胃癌病人的自我效能低下，飲食依從性受到影響并出現(xiàn)消極心理。因此，對(duì)待疾病積極治療的態(tài)度是確保老年胃癌病人依從飲食指導(dǎo)的前提，而擁有良好的自我效能則是其堅(jiān)持飲食指導(dǎo)的內(nèi)在動(dòng)力。研究顯示，自我效能感高的病人能以更加積極樂觀的心態(tài)去面對(duì)疾病，同時(shí)擁有更強(qiáng)大的抗壓能力與更穩(wěn)定的心理素質(zhì)去抵御疾病帶來的負(fù)性應(yīng)激[32]。提示醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行飲食指導(dǎo)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年胃癌病人的自我效能以及是否存在負(fù)性情緒，可以通過開展表達(dá)寫作、支持性表達(dá)小組互相交流等方式，鼓勵(lì)病人自我表露，引導(dǎo)其進(jìn)行自我情緒調(diào)節(jié)[33?34]。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)幫助老年胃癌病人建立積極態(tài)度，排解負(fù)性情緒并樹立信心，通過正念減壓療法、動(dòng)機(jī)訪談等方式，使病人從中挖掘自我潛能并獲取間接經(jīng)驗(yàn)，相信依從飲食指導(dǎo)對(duì)改善營養(yǎng)狀況的益處，提高其自我效能感，告知病人飲食不依從可能帶來的不良后果，糾正其對(duì)待疾病的態(tài)度，引導(dǎo)病人找到飲食依從性的益處與阻礙之間的平衡點(diǎn)[35?36]。此外，還可以通過設(shè)立合適目標(biāo)、檢測(cè)體重變化、記錄飲食日記等方式，提高老年胃癌病人飲食依從性的自我驅(qū)動(dòng)力與自我監(jiān)督能力，促進(jìn)其采取飲食依從的行為。

3.4 充分調(diào)動(dòng)多維度社會(huì)支持系統(tǒng)，強(qiáng)化重要角色對(duì)老年胃癌病人的正面影響

良好的社會(huì)支持能為老年胃癌病人在面對(duì)疾病應(yīng)激時(shí)起到緩沖與保護(hù)的作用，同時(shí)也能為其飲食依從性提供有力支撐。由于化療是一個(gè)長期的過程，需充分調(diào)動(dòng)多維度的社會(huì)支持系統(tǒng)以鼓勵(lì)老年胃癌病人提高飲食依從性。從家庭支持維度來講，病人與其家屬接觸的時(shí)間最多，所以當(dāng)家庭支持增加時(shí)，可以最大限度地幫助老年胃癌病人調(diào)整心態(tài)并提高其積極對(duì)抗疾病的信心。因此，醫(yī)護(hù)人員不但要加強(qiáng)對(duì)老年胃癌病人的營養(yǎng)教育與飲食指導(dǎo)，還應(yīng)重視對(duì)其家屬進(jìn)行相應(yīng)的宣教，增加相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，提高對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，有效應(yīng)對(duì)老年胃癌病人在化療期間可能出現(xiàn)的一系列影響進(jìn)食的癥狀。家屬不僅要在思想上引導(dǎo)和鼓勵(lì)病人，還要在行動(dòng)上對(duì)病人的飲食進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督與督促，起到正向激勵(lì)作用。從醫(yī)護(hù)支持維度來講，醫(yī)護(hù)人員在飲食指導(dǎo)中扮演著重要角色，考慮到老年胃癌病人的學(xué)習(xí)與理解能力有限，建議醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行飲食指導(dǎo)時(shí)增加視頻演示或案例引導(dǎo)等便于老年病人理解的方式，進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)宣教與飲食指導(dǎo)；同時(shí)，還應(yīng)重視病人的社會(huì)支持需求，在面對(duì)年齡較大、收入水平較低、文化程度較差的老年胃癌病人時(shí)，需進(jìn)一步關(guān)注其飲食習(xí)慣、家庭狀況等，以詳細(xì)了解其具體需求并盡最大可能提供幫助與支持。從醫(yī)保支持維度來講，訪談中部分病人由于抗腫瘤治療與靶向藥物相對(duì)昂貴而對(duì)依從飲食指導(dǎo)喪失信心。因此，需呼吁更多的抗腫瘤藥物納入醫(yī)保清單中，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷力度，以減少病人及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用自付費(fèi)用[37]。

4" 小結(jié)

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談，描述了老年胃癌病人化療期間所感知的多重因素對(duì)飲食指導(dǎo)依從性的影響，提示老年胃癌病人依從飲食指導(dǎo)的促進(jìn)因素主要為感知飲食不依從的危害、感知飲食依從的益處、自我效能感增強(qiáng)、醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)宣教、家屬的監(jiān)督與支持、病友的積極影響、多途徑了解相關(guān)知識(shí)等，醫(yī)護(hù)人員可參考以上影響因素針對(duì)性地進(jìn)行飲食指導(dǎo)，以提高老年胃癌病人在化療期間對(duì)飲食指導(dǎo)的依從程度。然而，本研究基于質(zhì)性研究的方式對(duì)老年胃癌病人化療期間的飲食依從性進(jìn)行了詳細(xì)描述，但受訪者的觀點(diǎn)與思想主觀性強(qiáng)，可能會(huì)與真實(shí)的影響因素存在一定的偏差，因此，未來有必要開展大樣本的量性研究進(jìn)一步更加全面地分析影響老年胃癌病人化療期間依從飲食指導(dǎo)的相關(guān)因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì).CACA胃癌整合診治指南（精簡(jiǎn)版）[J].中國腫瘤臨床，2022，49（15）：791.

[2]" 丁玲玉，蔣小曼，繆雪怡，等.健康生態(tài)學(xué)視角下老年胃癌患者術(shù)前衰弱感知影響因素的質(zhì)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（8）：972-979.

[3]" 尹航.老年胃癌放化療患者血小板減少發(fā)生的相關(guān)因素[J].中國老年學(xué)雜志，2023，43（12）：2856-2858.

[4]" FERNáNDEZ-ORTEGA P，CALOTO M T，CHIRVECHES E，et al.Chemotherapy-induced nausea and vomiting in clinical practice：impact on patients' quality of life[J].Supportive Care in Cancer，2012，20（12）：3141-3148.

[5]" WISEMAN M J.Nutrition and cancer：prevention and survival[J].The British Journal of Nutrition，2019，122（5）：481-487.

[6]" THOMSON C A，MCCULLOUGH M L，WERTHEIM B C，et al.Nutrition and physical activity cancer prevention guidelines，cancer risk，and mortality in the women's health initiative[J].Cancer Prevention Research，2014，7（1）：42-53.

[7]" KUFELDT J，VIEHRIG M，SCHWEIKERT D，et al.Treatment of malnutrition decreases complication rates and shortens the length of hospital stays in aradiation oncology department[J].Strahlentherapie und Onkologie，2018，194（11）：1049-1059.

[8]" KOHLER L N，GARCIA D O，HARRIS R B，et al.Adherence to diet and physical activity cancer prevention guidelines and cancer outcomes：a systematic review[J].Cancer Epidemiology，Biomarkers amp; Prevention，2016，25（7）：1018-1028.

[9]" HORWOOD H，WILLIAMS M J A，MANDIC S.Examining motivations and barriers for attending maintenance community-based cardiac rehabilitation using the health-belief model[J].Heart，Lung amp; Circulation，2015，24（10）：980-987.

[10]" ROSENSTOCK I M，STRECHER V J，BECKER M H.Social learning theory and the health belief model[J].Health Education Quarterly，1988，15（2）：175-183.

[11]" 張倩，邢鳳梅，陳連慶，等.健康信念模式干預(yù)對(duì)PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)依從性的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（14）：3352-3355.

[12]" 楊帥帥，張旭熙，孫凱歌，等.北京市順義區(qū)高血壓患者藥物治療依從性及其影響因素[J].中國健康教育，2016，32（4）：296-300.

[13]" 黃仕明，李江旭，王秋梅，等.健康信念模式教育對(duì)COPD患者疾病認(rèn)知與呼吸功能鍛煉依從性的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（10）：1136-1138.

[14]" ASSARROUDI A，HESHMATI NABAVI F，ARMAT M R，et al.Directed qualitative content analysis：the description and elaboration of its underpinning methods and data analysis process[J].Journal of Research in Nursing，2018，23（1）：42-55.

[15]" 陳園園，方云，劉敏杰.腫瘤患者味覺改變體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)質(zhì)性研究的Meta整合[J].護(hù)理學(xué)雜志，2022，37（21）：10-14.

[16]" 杜紅珍，魏雨佳，張玲玲，等.腫瘤患者食欲的評(píng)價(jià)及藥物干預(yù)[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2017，4（1）：120-124.

[17]" HALLIDAY V，POROCK D，ARTHUR A，et al.Development and testing of a cancer appetite and symptom questionnaire[J].Journal of Human Nutrition and Dietetics，2012，25（3）：217-224.

[18]" OGAMA N，OGAMA N.Development of an oral assessment tool to evaluate appetite in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy[J].European Journal of Oncology Nursing，2013，17（4）：474-481.

[19]" 石漢平.營養(yǎng)治療的療效評(píng)價(jià)[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2017，4（4）：364-370.

[20]" 盧璐，符文彬，劉月，等.艾灸對(duì)惡性腫瘤患者化療前后生存質(zhì)量影響的Meta分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2016，29（1）：75-82.

[21]" 王杏英，李俊玉，羅淑蘭.肺癌放療患者行足三里穴位熱熨的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（24）：36-38.

[22]" SUN L L，LAI H Z，CHEN Z Z，et al.Modified Liujunzi Decoction alleviates chemotherapy-induced anorexia in advanced non-small cell lung cancer：a propensity score matched case-control study[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2020，26（4）：256-262.

[23]" 張玉.化療所致惡心嘔吐的藥物防治指南[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2022，42（5）：457-473.

[24]" 倪宏，劉玉，覃惠英，等.化療相關(guān)性惡心嘔吐的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2020，34（20）：3674-3677.

[25]" 常青，謝雅婷，王歡，等.放松訓(xùn)練聯(lián)合意象引導(dǎo)音頻對(duì)淋巴瘤化療患者影響的研究[J].中華護(hù)理雜志，2022，57（15）：1804-1810.

[26]" 王旭梅，王莉，郭欣，等.中醫(yī)芳香療法緩解神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒化療期間預(yù)期性惡心嘔吐的效果分析[J].護(hù)理研究，2021，35（17）：3119-3124.

[27]" 邱艷茹，張雨虹.住院腫瘤患者營養(yǎng)認(rèn)知水平的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2022，37（12）：111-113.

[28]" CONG M H，WANG J J，F(xiàn)ANG Y，et al.A multi-center survey on dietary knowledge and behavior among inpatients in oncology department[J].Supportive Care in Cancer，2018，26（7）：2285-2292.

[29]" 楊園園，蔣曉涵，龔亞博，等.營養(yǎng)狀況在胃癌病人營養(yǎng)知信行與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2023，30（2）：109-113.

[30]" 盧霄蒙，耿文慧，尹運(yùn)騰，等.數(shù)字健康在腫瘤病人支持性照顧需求中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2023，37（13）：2404-2409.

[31]" KHALILI N，BAHRAMI M，ASHOURI E.Self-compassion and adherence to treatment in patients with cancer[J].Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research，2021，26（5）：406-410.

[32]" 李詠東，黎玉梅，曾飛燕，等.肺癌化療患者健康堅(jiān)韌性及影響因素的研究[J].中華護(hù)理教育，2023，20（4）：480-484.

[33]" LU Q，DONG L，WU I H C，et al.The impact of an expressive writing intervention on quality of life among Chinese breast cancer patients undergoing chemotherapy[J].Supportive Care in Cancer，2019，27（1）：165-173.

[34]" TABRIZI F M，RADFAR M，TAEI Z.Effects of supportive-expressive discussion groups on loneliness，hope and quality of life in breast cancer survivors：a randomized control trial[J].Psycho-Oncology，2016，25（9）：1057-1063.

[35]" REICH R R，LENGACHER C A，ALINAT C B，et al.Mindfulness-based stress reduction in post-treatment breast cancer patients：immediate and sustained effects across multiple symptom clusters[J].Journal of Pain and Symptom Management，2017，53（1）：85-95.

[36]" 劉瀟，蔡春鳳，余立平.2型糖尿病患者飲食依從性研究進(jìn)展[J].中國健康教育，2019，35（6）：538-541.

[37]" 宋丹紅，趙方輝，張勇.我國癌癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的成因與思考[J].中國公共衛(wèi)生，2023，39（2）：137-140.

（收稿日期：2023-08-29；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）