護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略在鼻胃管并發(fā)癥管理中應(yīng)用的研究進(jìn)展

Research progress on the application of nursing risk management strategy in the management of nasogastric tube complications

LIAO Xi， YANG Jie， JIANG Lili， LIU Yuwei， LI Ka

Colorectal Cancer Center， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan 610041 China

Corresponding Author" LI Ka， E?mail： Likalika127127@163.com

Keywords" nasogastric tube； nursing risk management strategy； complications； adverse events； influencing factors； review

摘要" 總結(jié)鼻胃管并發(fā)癥現(xiàn)狀，提出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略應(yīng)用于鼻胃管技術(shù)的管理建議，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)衡量、風(fēng)險(xiǎn)處理及實(shí)施效果評(píng)價(jià)，不僅可以發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，還能促使護(hù)理工作者主動(dòng)預(yù)防鼻胃管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)鼻胃管病人住院安全，保障臨床鼻胃管技術(shù)的安全性、科學(xué)性和舒適性。

關(guān)鍵詞" 鼻胃管；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略；并發(fā)癥；不良事件；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.009

鼻胃管（nasogastric tube，NGT）技術(shù)是解決消化道問(wèn)題的常規(guī)護(hù)理措施，用于向所有年齡段的病人提供胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和藥物胃內(nèi)灌注等治療[1]。全世界每年大約會(huì)消耗4 000萬(wàn)根鼻胃管[2]，美國(guó)醫(yī)院每年放置鼻胃管高達(dá)120萬(wàn)根[3]。其臨床應(yīng)用范圍包括胃擴(kuò)張、胰腺炎、神經(jīng)性厭食癥、吞咽困難、腸道功能障礙和圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理等方面。其中鼻飼最常適用于吞咽困難（43.0%），例如腦卒中病人的吞咽障礙，其次是癡呆癥引起的厭食（33.0%）[4]。在病人受益的同時(shí)，鼻胃管技術(shù)也容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，間接影響了護(hù)理質(zhì)量、病人預(yù)后和住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致病人死亡。在放置鼻胃管的病人中，有10.0%～25.9%的病人發(fā)生過(guò)置管相關(guān)的不良反應(yīng)[5]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略（nursing risk management strategy， NRMS）指系統(tǒng)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量、處理及實(shí)施效果評(píng)價(jià)，盡可能地減少甚至避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的科學(xué)管理方法[6]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略應(yīng)用到臨床科室管理，取得了不錯(cuò)的效果，但將其應(yīng)用于鼻胃管相關(guān)并發(fā)癥與不良事件的研究仍處于起步階段。

1" 鼻胃管并發(fā)癥及不良事件現(xiàn)狀

1.1 放置階段并發(fā)癥現(xiàn)狀

1.1.1 應(yīng)激不適反應(yīng)

在置管過(guò)程中，鼻胃管對(duì)鼻咽部黏膜的摩擦和機(jī)械刺激較大，造成病人出現(xiàn)鼻咽部疼痛、惡心、嘔吐、嗆咳、流淚和生命體征強(qiáng)烈波動(dòng)等應(yīng)激不適反應(yīng)。已有研究表明，放置鼻胃管在病人最難以忍受的醫(yī)療體驗(yàn)中排第2位[7]。在一項(xiàng)針對(duì)急診救治的研究中，病人和醫(yī)護(hù)人員均認(rèn)為鼻胃管置入是諸多操作中最痛苦的一項(xiàng)，其疼痛感比膿腫引流和放置導(dǎo)尿管更明顯[8]。鼻胃管的放置會(huì)阻礙所有年齡段病人的呼吸功能，導(dǎo)致鼻通氣阻塞、氣道阻力增大和呼吸頻率增加，尤其對(duì)有腦損傷的急性腦卒中病人和依賴鼻呼吸的新生兒而言更為危險(xiǎn)[9]。更嚴(yán)重的是病人由于出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)甚至可能加重心腦血管原發(fā)疾病的癥狀，突發(fā)意外事件。

1.1.2 黏膜損傷及炎癥反應(yīng)

置入或留置鼻胃管的機(jī)械摩擦也可能導(dǎo)致鼻出血、鼻竇炎、鼻中隔創(chuàng)傷、咽部黏膜潰瘍、喉?yè)p傷和食管黏膜下血腫等置管路徑的黏膜損傷和炎癥反應(yīng)。一項(xiàng)關(guān)于急性腦卒中病人留置鼻胃管的研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)15.0%的病人發(fā)生了鼻外傷，5.6%的病人出現(xiàn)鼻出血[10]。鼻出血與胃管直徑及留置時(shí)間密切相關(guān)，雖然鼻出血通常是一種輕微的不良反應(yīng)，但對(duì)出血性疾病的病人而言會(huì)變得難以處理。嚴(yán)重病例甚至?xí)纬绅つは赂]道并繼發(fā)急性上消化道出血[11]。研究發(fā)現(xiàn)，鼻胃管病人早期胃腸道出血的發(fā)生率為3.0%[12]，但不能排除管飼阿司匹林等藥物對(duì)胃黏膜的刺激。此外，鼻炎和鼻竇炎是鼻胃管所致黏膜損傷后常見(jiàn)的炎癥反應(yīng)，但由于臨床癥狀并不特異和明顯，以至于該不良反應(yīng)常被忽視。

1.1.3 錯(cuò)誤置入氣道

放置鼻胃管時(shí)，將鼻胃管錯(cuò)誤置入氣道存在極大的安全隱患，可能引起病人劇烈嗆咳、窒息、氣胸、肺不張、肺膿腫和肺損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良，增加住院時(shí)間和死亡率。美國(guó)一項(xiàng)研究表明，氣胸是最常見(jiàn)的呼吸道不良事件，高達(dá)3.2%的鼻胃管誤入氣道，病人甚至出現(xiàn)胸腔積液、心搏驟停和死亡[13]。而另一項(xiàng)美國(guó)食品和藥物管理局的數(shù)據(jù)指出，2012—2017年共有51例與鼻胃管相關(guān)的氣胸報(bào)告，大多數(shù)置管所致的氣胸需要緊急救治[14]。

1.2 留置階段并發(fā)癥

1.2.1 消化道并發(fā)癥

鼻胃管常見(jiàn)的消化道不良反應(yīng)包括胃潴留、惡心與嘔吐（13.0%～20.0%）[15]、便秘（30.0%）[16]、腹瀉（33.0%）[16]和代謝異常[16]（高血糖34.5%、高血壓及水電解質(zhì)改變）等，其中胃潴留在重癥病人中的發(fā)生率可高達(dá)50.0%～59.4%[17]。低纖維膳食攝入和活動(dòng)量減少是便秘的主要原因，腹瀉則可能受多種因素影響，包括營(yíng)養(yǎng)液的配方組成、喂養(yǎng)方式、病人自身因素以及藥物治療等。有文獻(xiàn)報(bào)道，置管后的腹瀉與纖維飲食、細(xì)菌污染食物、輸液器更換頻率沒(méi)有直接相關(guān)性，但可能與接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間有關(guān)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)13 d的病人腹瀉頻率會(huì)比短時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人高出1倍[18]。高血糖是管飼常見(jiàn)的不良反應(yīng)，是否開(kāi)展血糖管理應(yīng)作為鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持重要的護(hù)理質(zhì)量考察指標(biāo)。胃潴留易導(dǎo)致胃食管反流從而造成誤吸，胃潴留與病人格拉斯哥評(píng)分較低、高齡、機(jī)械通氣、上消化道損害、血糖升高及術(shù)后腹部并發(fā)癥等因素密切相關(guān)[17]。另外，陳敏等[19]借助風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型發(fā)現(xiàn)，采用鼻胃管的腦卒中病人更易并發(fā)胃腸功能紊亂，這與相關(guān)研究結(jié)果[20]類似。

1.2.2 誤吸與吸入性肺炎

放置鼻胃管時(shí)誤入氣道或者留置期間胃管尖端移位均可能導(dǎo)致支氣管誤吸和吸入性肺炎。由誤吸造成的吸入性肺炎是鼻飼嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[21]。研究發(fā)現(xiàn)，鼻胃管的肺部吸入率為3.1%、4.4%[16，18]。Sorokin等[22]報(bào)道了鼻胃管誤入左支氣管與右支氣管比例為8∶17，其中高達(dá)52.0%的病人處于機(jī)械通氣狀態(tài)。誤吸常見(jiàn)原因是管飼前未能確認(rèn)胃管放置位置，并且誤吸在意識(shí)水平降低、俯臥位、床頭高度低于30°、使用間歇性推注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、咽部感覺(jué)遲鈍、胃食管反流和嘔吐病人中更容易出現(xiàn)[23]。尤其注意的是，高齡、ICU和手術(shù)是鼻胃管吸入性肺炎的高危因素，可能是病人吞咽機(jī)制減弱、賁門(mén)上括約肌肌力較弱、咳嗽有效性降低和口腔清潔不佳[24]等諸多原因破壞了呼吸道自然防御機(jī)制，易導(dǎo)致口咽部分泌物及消化道反流物的誤吸。另外，有學(xué)者認(rèn)為留置鼻胃管提供給病原微生物一條入侵肺部的捷徑[25]。

1.2.3 消化道穿孔

消化道穿孔是一種罕見(jiàn)但危及生命的置管不良反應(yīng)，尤其容易發(fā)生在早產(chǎn)兒、低出生體重兒和高齡老年人中。置管不當(dāng)可能出現(xiàn)下咽穿孔、食管穿孔和胃穿孔，以及穿孔后繼發(fā)的血胸、氣胸和膿胸等機(jī)械損傷相關(guān)不良事件。穿孔的風(fēng)險(xiǎn)因素包括置管手法、技術(shù)熟練度、無(wú)可視化儀器輔助下的床旁徒手置管、胃管尺寸、硬度和材質(zhì)以及消化液腐蝕導(dǎo)致的胃管降解變形等。有文獻(xiàn)指出，消化道穿孔的主要原因是醫(yī)護(hù)人員在無(wú)儀器輔助下的床旁徒手置管，使得無(wú)法將置管路徑可視化[26]。另外，使用相對(duì)柔軟的硅膠和聚氨酯材質(zhì)的鼻胃管可能有助于避免消化道穿孔。

1.3 鼻胃管相關(guān)不良事件

鼻胃管相關(guān)不良事件中選取胃管堵塞、非計(jì)劃拔管和鼻壓損傷進(jìn)行重點(diǎn)介紹。管飼相關(guān)胃管堵塞較常見(jiàn)，往往是拔管的重要原因，其發(fā)生率為11.0%～21.0%[27]。胃管堵塞可能由于藥物未研磨成細(xì)粉末、將不同的藥物混合管飼、給藥期間未能暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或者管飼前后未及時(shí)用水沖洗鼻胃管等，指南指出沖洗鼻胃管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的有效方法[28]。非計(jì)劃拔管是護(hù)理不良事件重要的考察指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道，每1 000 d有74根鼻胃管被意外拔除[29]，最常見(jiàn)的原因是鼻胃管固定不當(dāng)和病人自行拔管。研究表明，鼻胃管的非計(jì)劃性拔除居ICU病人非計(jì)劃性拔管的首位[30]。如果有效避免非計(jì)劃拔管，可降低再次置管的耗材浪費(fèi)，提高衛(wèi)生資源利用效率[31]。鼻胃管相關(guān)壓力性損傷也是一種醫(yī)院不良事件，鼻部壓力性損傷的發(fā)生率為25.2%，主要與導(dǎo)管固定相關(guān)[32]。當(dāng)留置期間胃管長(zhǎng)期壓迫和摩擦鼻黏膜，以及膠布長(zhǎng)期固定，都可能導(dǎo)致鼻黏膜或鼻周皮膚出現(xiàn)壓力性損傷。鼻部壓力性損傷通過(guò)良好的護(hù)理措施是可以避免的，如24 h移動(dòng)1次鼻胃管，用生理鹽水濕潤(rùn)棉簽清理鼻腔，溫毛巾擦凈鼻翼后更換膠帶。

2" 鼻胃管護(hù)理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)管理策略

2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

2.1.1 識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)人群

臨床上缺乏對(duì)放置鼻胃管病人危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)估，尤其忽視對(duì)高危人群的識(shí)別，容易導(dǎo)致鼻胃管置管失敗，甚至對(duì)病人造成嚴(yán)重的損傷。王穎等[33]提出建立鼻胃管置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，評(píng)估內(nèi)容包括病人的病史、生命體征、口鼻通暢性、吞咽功能及凝血功能5個(gè)項(xiàng)目。此外，置管前需要評(píng)估病人年齡、疾病復(fù)雜程度、合并癥數(shù)量、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)水平和是否處于重癥監(jiān)護(hù)等信息，這些指標(biāo)是鼻胃管相關(guān)并發(fā)癥和住院死亡率不可忽視的影響因素。尤其需要重點(diǎn)關(guān)注留置鼻胃管的重癥病人，長(zhǎng)期留置鼻胃管與危重病人的早期死亡率之間存在關(guān)聯(lián)[34]，并且35.3%鼻胃管置管病人處于重度依賴階段，這類病人死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)43.3%[35]。有研究指出，留置鼻胃管的重癥監(jiān)護(hù)病人死亡率可能性是三級(jí)護(hù)理病人的6.2倍[35]。有研究通過(guò)鼻胃管并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)是發(fā)生鼻胃管不良反應(yīng)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[5]。臨床工作需要借助評(píng)估量表或預(yù)測(cè)模型等工具及早識(shí)別置管的風(fēng)險(xiǎn)人群，高危置管病人需要特別注意置管后的護(hù)理，將風(fēng)險(xiǎn)管理策略貫穿于鼻胃管技術(shù)的全程管理中。

2.1.2 識(shí)別誤吸風(fēng)險(xiǎn)

在留置鼻胃管過(guò)程中對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，早期識(shí)別誤吸高危病人，能降低置管相關(guān)誤吸發(fā)生率。啟動(dòng)識(shí)別的預(yù)警指標(biāo)，例如胃排空延遲、惡心、嘔吐、反流、腹脹、腸鳴音消失、腹部疼痛或痙攣等誤吸高危因素。有學(xué)者總結(jié)了常規(guī)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法包括吞咽評(píng)估法、影像學(xué)預(yù)測(cè)法、指標(biāo)預(yù)測(cè)法和分泌物預(yù)測(cè)法[36]。此外，鼻胃管相關(guān)誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證也是研究熱點(diǎn)。張菊紅等[37]基于決策樹(shù)和列線圖構(gòu)建鼻飼病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)鼻飼病人不僅有較高的誤吸發(fā)生率，而且年齡、共患疾病種類、胃管留置時(shí)間、食物來(lái)源、意識(shí)障礙和并發(fā)癥是誤吸發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。孫文靜等[38]運(yùn)用多因素分析顯示疾病診斷數(shù)目、誤吸史、鎮(zhèn)靜催眠藥是鼻飼病人并發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素，合理的置管深度是并發(fā)誤吸的保護(hù)性因素。由此可見(jiàn)，誤吸的危險(xiǎn)因素諸多，構(gòu)建鼻胃管病人護(hù)理問(wèn)題的預(yù)測(cè)模型對(duì)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)具有較好的指導(dǎo)價(jià)值。

2.1.3 識(shí)別鼻胃管其他常見(jiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

國(guó)內(nèi)研究者通過(guò)構(gòu)建ICU病人獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以及胃腸術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型發(fā)現(xiàn)，留置鼻胃管是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[39?40]。國(guó)外學(xué)者Ailawadi等[41]通過(guò)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，鼻胃管是心臟手術(shù)術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素。另有研究提出，留置鼻胃管是心臟大血管術(shù)后發(fā)生獲得性吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[42]，借助氣管導(dǎo)管拔管后吞咽障礙的預(yù)測(cè)模型發(fā)現(xiàn)鼻胃管是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[43]。可見(jiàn)，在鼻胃管安置與留置階段都須盡力識(shí)別并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并規(guī)范謹(jǐn)慎地進(jìn)行護(hù)理操作。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)衡量

風(fēng)險(xiǎn)衡量旨在通過(guò)將標(biāo)準(zhǔn)制度和操作流程進(jìn)行對(duì)比，從而暴露高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。 但全國(guó)缺乏統(tǒng)一的鼻胃管技術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和針對(duì)鼻胃管的護(hù)理臨床路徑，醫(yī)院管理者可參考國(guó)內(nèi)外鼻胃管的護(hù)理指南，擬定一系列胃管技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程，作為臨床護(hù)理實(shí)踐的參照。例如新加坡推出了一份專門(mén)針對(duì)鼻飼的指南[44]，主要聚焦于鼻飼的實(shí)施、監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥的管理等。胡延秋等[45]構(gòu)建了基于證據(jù)的成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南，推薦意見(jiàn)涵蓋了鼻飼的適應(yīng)證和禁忌證、胃管的選擇及置管、確定胃管位置的方式、喂養(yǎng)、給藥、營(yíng)養(yǎng)配方、鼻飼相關(guān)并發(fā)癥等內(nèi)容。統(tǒng)一的鼻胃管技術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可以促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐的安全性，減少鼻胃管相關(guān)并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)處理

2.3.1 落實(shí)鼻胃管尖端定位

除了放置后確定記錄初始置管深度，還需要定時(shí)檢查胃管尖端所在位置，尤其在病人嘔吐、咳嗽和胃管意外牽拉后，這是避免誤吸和吸入性肺炎的有效措施。值得注意的是，超過(guò)88.0%的護(hù)士正在使用非循證方法驗(yàn)證鼻胃管的放置位置[46]。置管位置的驗(yàn)證方式可分為三大類，即傳統(tǒng)驗(yàn)證方法（如抽吸胃液、氣過(guò)水聲和觀察氣泡逸出）、新型的生化測(cè)量（如pH值測(cè)定和呼氣末CO2測(cè)定）和專業(yè)儀器檢測(cè)（如X射線、超聲檢查和磁探測(cè)）。傳統(tǒng)的驗(yàn)證方法存在受主觀判斷影響較大、特異度低及診斷一致性低的弊端。X射線仍然是確定胃管位置的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但X射線會(huì)導(dǎo)致喂食和給藥延遲，如果病人檢查過(guò)程中有咳嗽或嘔吐等癥狀，可能需要重復(fù)檢查，增加了輻射暴露的機(jī)會(huì)。目前認(rèn)為pH試紙法是被廣泛接受并且是繼Ｘ射線法之后最可靠的檢測(cè)方法[47]，但pH值測(cè)定并不適用于所有病人，如裂孔疝和胃食管反流的病人以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和質(zhì)子泵抑制劑等的使用會(huì)影響pH值，并且低pH值讀數(shù)并不能排除食管放置的可能[48]。因此，臨床護(hù)理人員需結(jié)合病人情況，權(quán)衡利弊，選擇合適的導(dǎo)管位置驗(yàn)證方式。

2.3.2 規(guī)范鼻胃管固定方式

鼻胃管固定是臨床導(dǎo)管維護(hù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，不僅要求管道連接緊密，而且還要求引流暢通，以防止污染、扭曲、受壓、打折或脫出等情況的發(fā)生，正確固定管道則是防止胃管滑脫的關(guān)鍵措施。除了傳統(tǒng)的膠布固定方法外，還出現(xiàn)了使用水膠體透明敷貼、棉布棉線和活動(dòng)蝶形夾等固定法。近年來(lái)，護(hù)理工作者不斷探索和改進(jìn)鼻胃管的固定技術(shù)，取得了顯著的成效，如工字型膠布固定法、Y型寬膠布鼻梁固定法、3M透明敷料貼固定法和防滑脫胃管的使用。孟海靜等[49]指出，3M透明敷料貼具有良好的透氣性、低刺激性、高黏性以及便于取材等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

2.3.3 主動(dòng)減輕置管的機(jī)械刺激與黏膜損傷

置管時(shí)避免操作粗暴，使用材質(zhì)相對(duì)柔軟或更小直徑的鼻胃管可能有助于減輕機(jī)械刺激與黏膜損傷，提高病人帶管期間的生活質(zhì)量。有研究顯示，病人使用復(fù)爾凱聚氨酯鼻胃管耐受性良好，不適感降低，相比其他材質(zhì)鼻胃管的留置時(shí)間更長(zhǎng)，由此降低了鼻胃管更換頻率[50]。另外，放置鼻胃管時(shí)涂抹液體石蠟和硅油等外用潤(rùn)滑劑可以提高置管的舒適度。對(duì)痛覺(jué)敏感的病人，可以選擇具有局部麻醉作用的制劑，包括1%鹽酸丁卡因、利多卡因乳膏和利多卡因噴霧等。對(duì)長(zhǎng)期置管病人，可日常在鼻腔滴液體石蠟潤(rùn)滑，或適當(dāng)使用1%薄荷油和呋麻液交替滴鼻，防止鼻黏膜充血水腫和減輕胃管壁的摩擦；定期評(píng)估鼻腔情況，當(dāng)鼻腔膿性分泌物過(guò)多或疼痛較明顯時(shí)，需更換胃管至對(duì)側(cè)。目前，生物材料領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)是在醫(yī)用導(dǎo)管表面涂覆親水潤(rùn)滑涂層，以改善鼻胃管等高疏水材料表面的潤(rùn)滑性，并減輕放置與留置期間的摩擦損傷和不適反應(yīng)。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)管理措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)指的是從管理、護(hù)士和病人的層面對(duì)鼻胃管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)。從管理層面，不僅要?jiǎng)?chuàng)建鼻胃管技術(shù)質(zhì)量督查追蹤表，隨機(jī)對(duì)留置鼻胃管病人進(jìn)行質(zhì)量督查，并抽查護(hù)士鼻胃管技術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)的落實(shí)率與落實(shí)質(zhì)量。同時(shí)應(yīng)世界衛(wèi)生組織病人安全聯(lián)盟的號(hào)召，建議各醫(yī)院建立更為全面的鼻胃管不良事件報(bào)告制度[51]，涵蓋錯(cuò)誤置管、堵管、非計(jì)劃拔管、鼻壓力性損傷和胃管移位等不良事件。文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)錯(cuò)誤置入氣道的不良事件是通過(guò)搜索放射學(xué)檢查報(bào)告發(fā)現(xiàn)的，風(fēng)險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)庫(kù)中幾乎沒(méi)有任何記錄[52]。若未能記錄該方面的事件，就會(huì)給護(hù)理管理者產(chǎn)生錯(cuò)誤的安全感，阻礙置管方案的有效實(shí)施。從護(hù)士層面，依據(jù)各醫(yī)院擬定的鼻胃管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士的操作進(jìn)行評(píng)分，例如置管時(shí)抬高床頭、解釋配合要點(diǎn)、潤(rùn)滑鼻胃管、導(dǎo)管尖端定位判斷、固定與標(biāo)識(shí)、溫開(kāi)水沖管、監(jiān)測(cè)胃殘留量和健康教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況。從病人層面，統(tǒng)計(jì)病人并發(fā)癥發(fā)生情況，包括記錄應(yīng)激不適反應(yīng)、黏膜損傷、胃潴留、腹瀉、誤吸、肺炎和消化道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3" 小結(jié)

鼻胃管已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，盡管鼻胃管相關(guān)并發(fā)癥較為常見(jiàn)，但對(duì)并發(fā)癥現(xiàn)狀、影響因素及風(fēng)險(xiǎn)管理策略的報(bào)道呈現(xiàn)碎片化。將風(fēng)險(xiǎn)管理策略應(yīng)用于鼻胃管技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防中，是改善病人置管安全與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全的第一步，護(hù)理人員需要預(yù)見(jiàn)性地發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患，科學(xué)規(guī)避和處理風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)衡量和評(píng)估管理進(jìn)展。從置管操作到留置鼻胃管的全程把控關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，可能有效減少病人置管相關(guān)并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生，能更直接有效地保障病人安全，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高病人生活質(zhì)量與住院滿意度。

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（收稿日期：2023-09-27；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）