骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估量表的構(gòu)建

Construction of symptom assessment scale for patients with osteoporotic fracture

PENG Li， PENG Xiaoqiong， XIE Peng， LIU Min， MIN Liang， LI Na， XIAO Wanlian， HUANG Tianwen

The First Affiliated Hospital of Sun Yat?Sen University， Guangdong 510080 China

Corresponding Author" HUANG Tianwen， E?mail： huangtw@mail.sysu.edu.cn

Abstract" Objective：To construct the symptom assessment scale for patients with osteoporotic fracture，and to provide scientific basis for symptom assessment and management of patients with osteoporotic fracture.Methods：The symptom assessment scale for patients with osteoporotic fracture was constructed through literature review，semi?structured interview，Delphi expert correspondence.Results：A total of 2 rounds of expert correspondence were conducted.The effective recovery rate of the questionnaire was 100%，and the expert authority coefficient was 0.91.The Kendall harmony coefficient of the first and second rounds were 0.130?0.249 and 0.163?0.344，respectively.The constructed symptom assessment scale for osteoporotic fracture included 4 dimensions（specific symptoms，general physiological symptoms， treatment and complication related symptoms and psychological symptoms）， with a total of 31 symptom items.Conclusions：The constructed symptom assessment scale for patients with osteoporotic fractures is highly authoritative and scientific，and it can be used as a symptom assessment tool for patients with osteoporotic fractures，to provide basis for personalized symptom management.

Keywords" osteoporotic fracture； symptoms； scale； Delphi method

摘要" 目的：構(gòu)建骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估量表，為骨質(zhì)疏松性骨折病人的癥狀評估與管理提供科學依據(jù)。方法：通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談及德爾菲專家函詢法，構(gòu)建骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估量表。結(jié)果：共進行了2輪專家函詢，問卷的有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.91。第1輪、第2輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.130～0.249和0.163～0.344。構(gòu)建的骨質(zhì)疏松性骨折癥狀評估量表包括4個維度（特異性癥狀、一般生理癥狀、治療及并發(fā)癥相關(guān)癥狀、心理癥狀），共31個癥狀條目。結(jié)論：構(gòu)建的骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估量表具有較高的權(quán)威性和科學性，可作為骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估工具，為個性化的癥狀管理提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 骨質(zhì)疏松性骨折；癥狀；量表；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.006

骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic fracture，OPF）是指受到輕微外力或受到通常不會引起骨折的外力，以及未受到明顯外力時發(fā)生的骨折，為低能量或非暴力骨折，亦稱脆性骨折[1?3]。據(jù)報道，2015年國內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折（髖部、椎體和腕部）發(fā)生約269萬例次，預(yù)計到2035年發(fā)生約483萬例次，至2050年約達到599萬例次[4]。骨質(zhì)疏松性骨折常見臨床表現(xiàn)主要包括疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等，術(shù)后常并發(fā)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、壓力性損傷、譫妄等并發(fā)癥[2，5]，病人承受了較嚴重的癥狀負擔，且常常多個癥狀同時出現(xiàn)協(xié)同作用形成癥狀群，導致病人軀體功能、心理狀態(tài)、社會體驗等改變，使病人生活質(zhì)量下降。金鎮(zhèn)雄等[6]研究中對骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀進行了中醫(yī)辨證分型。曾令烽等[7]研究中探討了嶺南地區(qū)骨質(zhì)疏松高危人群中醫(yī)癥狀評估問題。然而，針對骨質(zhì)疏松性骨折病人的癥狀評估研究相對欠缺或不足，缺乏特異性量表。因此，本研究旨在構(gòu)建骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估量表，為實施有效、全面的癥狀管理提供依據(jù)。

1" 研究方法

1.1 成立課題研究小組

課題組成員共5人，其中從事骨科護理及護理管理的主任護師1人，主要負責遴選函詢專家、條目池的確定及全程質(zhì)量管理；從事骨科臨床護理10余年的骨科?？谱o士2人，主要負責病人訪談，整理、分析和提煉主題；護理學碩士研究生2人，主要負責問卷編制，發(fā)放、回收函詢問卷，并整理分析函詢結(jié)果。

1.2 文獻檢索

2022年9月—10月，研究者檢索美國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（PubMed）、the Cochrane Library、護理學及醫(yī)學相關(guān)文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、科學引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折癥狀評估及體驗的相關(guān)文獻。英文檢索詞包括：“osteoporotic fracture/fragility fracture/hip bone fracture/femoral neck fracture/proximal femur fracture/osteoporotic vertebral body compression fracture/osteoporotic vertebral body fracture/distal radius fracture”“symptoms/clinical symptoms”“evaluation/experience”；中文檢索詞包括：“骨質(zhì)疏松性骨折/脆性骨折/髖骨骨折/股骨頸骨折/股骨近端骨折/骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折/骨質(zhì)疏松性椎體骨折/橈骨遠端骨折”“癥狀/病癥/病征/病狀/臨證”“評估/評價/體驗”。排除標準：骨質(zhì)疏松性骨折癥狀評估相關(guān)數(shù)據(jù)不完整的文獻；重復發(fā)表或會議摘要、信函通知；研究設(shè)計存在缺陷、統(tǒng)計方法有錯漏；采用美國霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價方法[8?9]對相關(guān)文獻進行等級與質(zhì)量評定，質(zhì)量評定為C級的文獻。共檢索到631篇相關(guān)文獻，將檢索到的文獻進行去重、標題與摘要濾過及全文閱讀，最后納入文獻36篇。通過對文獻進行提取與總結(jié)，以“特異性癥狀、一般癥狀、治療相關(guān)癥狀、心理癥狀”為基本框架，初步制定骨質(zhì)疏松性骨折癥狀評估體系，并納入下一步研究。

1.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

2022年11月—12月，采用目的抽樣法，樣本量以資料飽和為標準。選取廣東省某三級甲等醫(yī)院骨科8例骨質(zhì)疏松性骨折病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱：您來院就診時的癥狀是什么？手術(shù)前的癥狀是什么？有無變化？手術(shù)后的癥狀是什么？有無變化？這些癥狀中最困擾您的癥狀是什么？它給您造成什么樣的影響？每次訪談結(jié)束后，將錄音整理為文字資料，采用Colaizzi 7步分析法進行整理、分析和歸納，提煉出與癥狀相關(guān)的主題為多種癥狀困擾、生活方式改變、心理影響較大。

1.4 專家會議法

2023年1月，課題小組成員根據(jù)文獻檢索和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，擬訂骨質(zhì)疏松性骨折癥狀評估量表初稿，然后由5名骨科護理專家組成會議小組，對癥狀條目池進行討論和修改，討論內(nèi)容包括：每個條目是否能反映骨質(zhì)疏松性骨折的所有相關(guān)癥狀？還需增加哪些癥狀？哪些癥狀存在交錯、重復，可以合并？哪些癥狀應(yīng)刪除？哪些癥狀比較重要？哪些癥狀是次要的？討論過程由1名研究者負責全程記錄并錄音。最后初步編制形成骨質(zhì)疏松性骨折癥狀評估量表的內(nèi)容函詢表，包括4個維度，其中特異性癥狀9項，一般癥狀10項，治療相關(guān)癥狀16項，心理癥狀6項。

1.5 德爾菲法函詢

1.5.1 遴選函詢專家

按照德爾菲法的專家遴選要求，邀請來自本研究領(lǐng)域的29名骨科臨床醫(yī)學、臨床護理及護理管理專家進行專家函詢[10]。專家納入標準：本科及以上學歷；副高級及以上職稱的醫(yī)療專家、護理管理專家，主管護師及以上職稱的臨床護理專家；8年及以上骨科臨床工作經(jīng)驗；自愿參加，對本研究有較高的積極性。排除標準：前1輪函詢對內(nèi)容的熟悉度選擇“很不熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”或問卷填寫質(zhì)量欠缺的專家。

1.5.2 制訂專家函詢問卷

專家函詢問卷包括3部分內(nèi)容。第1部分為問卷填寫的目的及注意事項。第2部分包括骨質(zhì)疏松性骨折癥狀評估的各維度條目評分表及意見修改欄，條目的重要性采用Likert 5級評分法，從“很不重要”至“很重要”依次賦1～5分[9]，如專家有不同的意見可在意見修改欄中提出修改建議及理由。第3部分為專家的基本信息表，包括一般資料調(diào)查表、專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)自評表。

1.5.3 實施函詢

專家函詢時間為2023年2月—3月，研究者通過電子郵件的方式對專家進行了2輪函詢。第1輪函詢問卷收集了專家的基本信息，確定專家權(quán)威程度，研究小組依據(jù)量表條目重要性均分gt;3.5分且變異系數(shù)lt;0.25為標準篩選條目，并根據(jù)專家提出的意見及評價對條目進行分析、討論修改后形成第2輪專家函詢。經(jīng)過2輪專家函詢后，函詢專家意見基本統(tǒng)一，結(jié)束調(diào)查后形成最終量表。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。描述性分析用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）用專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用重要性評分的變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。各項癥狀的權(quán)重系數(shù)采用優(yōu)序圖法進行計算。

2" 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本情況

本研究共29名專家參與函詢，分別來自重慶、廣東、廣西等地的15所三級甲等綜合醫(yī)院，專家的研究領(lǐng)域主要為骨科臨床醫(yī)學、骨科護理學，專家的基本情況見表1。

2.2 專家的權(quán)威性和積極性

2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)均為0.91，說明專家的權(quán)威程度較高；2輪專家函詢均發(fā)放和回收函詢問卷29份，回收率均為100%，積極系數(shù)均為1.00。其中第1輪回收問卷中有56.4%、第2輪回收問卷中有17.24%的專家提出修改意見，說明專家對本研究具有較高的參與度和積極性。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢的變異系數(shù)為0.03～0.38；第2輪函詢的變異系數(shù)為0.04～0.21，均lt;0.25，說明第2輪函詢的專家意見趨于一致。2輪函詢各級指標的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.13～0.249和0.163～0.344（Plt;0.01），第2輪函詢中各級指標肯德爾和諧系數(shù)均高于第1輪，說明專家對指標進行篩選修改后，專家意見的協(xié)調(diào)程度升高。詳見表2。

2.4 專家函詢結(jié)果

2.4.1 第1輪函詢結(jié)果

第1輪函詢后根據(jù)篩選標準、專家函詢及研究小組討論結(jié)果，對標準進行補充、刪減、修訂。1）將維度“治療相關(guān)癥狀”更改為“治療及并發(fā)癥相關(guān)癥狀”，能更清晰、準確地描述骨質(zhì)疏松性骨折癥狀維度。2）將骨質(zhì)疏松性骨折病人特異性癥狀中“疲勞（乏力）”條目調(diào)整至一般生理癥狀。3）刪除一般生理癥狀條目 “頭暈”“口干”“進食/吞咽困難”，刪除治療與并發(fā)癥相關(guān)癥狀條目“腹瀉”“大便失禁”“小便失禁”“少汗”“多汗”。4）增加治療與并發(fā)癥相關(guān)癥狀條目“下肢深靜脈血栓形成”。第1輪函詢后包括4個維度、34項癥狀，其中特異性癥狀8項，一般生理癥狀8項，治療與并發(fā)癥相關(guān)癥狀12項，心理癥狀6項，形成第2輪函詢問卷。

2.4.2 第2輪函詢結(jié)果

刪除一般生理癥狀“發(fā)熱”，刪除治療及并發(fā)癥相關(guān)癥狀“傷口異常”，將一般生理癥狀“譫妄”調(diào)整至治療及并發(fā)癥相關(guān)癥狀，將心理癥狀“記憶力下降”調(diào)整至一般生理癥狀，將治療及并發(fā)癥相關(guān)癥狀中腹脹、便秘合為腹脹/便秘一個條目，另對部分標準的表述進行了修改。最終構(gòu)建的骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估量表包括4個維度、31個癥狀條目。應(yīng)用優(yōu)序圖法確定各維度癥狀條目的權(quán)重[11?12]。見表3。

3" 討論

3.1 構(gòu)建的骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估量表具有較好的科學性和可靠性

本研究通過系統(tǒng)的文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家會議法建立了骨質(zhì)疏松性骨折病人癥狀評估量表的初步框架，在專家函詢時嚴格運用德爾菲法的標準和要求進行函詢。德爾菲法因其具有專業(yè)性、匿名性、反饋性及統(tǒng)計推斷性的特點，目前已經(jīng)成為各領(lǐng)域公認的、成熟的條目篩選方法。該方法結(jié)合了定性與定量的分析方法，研究結(jié)果具有一定的可靠性，被廣泛應(yīng)用于指標構(gòu)建的相關(guān)研究中[13]。此外，本研究還運用優(yōu)序圖法確定各維度及條目的權(quán)重，將專家的主觀判斷進行量化分析，研究方法及結(jié)果具有較好的科學性[11?12]。函詢專家的“質(zhì)量”能直接影響研究結(jié)果的質(zhì)量。本研究遴選的29名專家來自15所三級甲等醫(yī)院，地域涉及范圍較廣，函詢專家在骨科臨床醫(yī)學、骨質(zhì)疏松性骨折病人護理方面有較豐富的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗，其中80%以上為國家級及省級骨科?？谱o士，專家意見具有較好的權(quán)威性和代表性。2輪函詢問卷的有效回收率均為100%，其中第1輪回收問卷中有56.4%、第2輪回收問卷中有17.24%的專家提出修改意見，說明專家對本研究具有較高的參與度和積極性。第2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.163～0.344。說明函詢專家意見協(xié)調(diào)程度和一致性較高，函詢結(jié)果具有較好的可靠性。

3.2 量表的內(nèi)容及其權(quán)重

3.2.1 特異性癥狀

特異性癥狀權(quán)重（31.250%）在維度指標中排第2位。研究報道，椎體、髖部、橈骨遠端和肱骨近端等為骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位[14]，其中胸腰椎椎體壓縮性骨折最為常見，約占50%，60歲以上女性脊柱骨折的發(fā)病率是男性的2～3倍[15]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的癥狀包括急慢性持續(xù)性胸、腰、背部疼痛，胸椎骨折可伴有肋間神經(jīng)痛，表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)域的胸肋部疼痛；多發(fā)性椎體壓縮性骨折表現(xiàn)為身高縮短，嚴重時可導致脊柱后凸畸形。該維度中骨折部位傷害感受性疼痛、功能障礙、身長縮短、畸形權(quán)重較高。當骨折發(fā)生在四肢長管狀骨時可伴疼痛、腫脹、功能障礙。神經(jīng)損傷在骨質(zhì)疏松性骨折病人中發(fā)生率較低，多為高處墜落、車禍等高能量損傷致胸腰段脊柱嚴重壓縮骨折或爆裂性骨折，導致神經(jīng)組織受壓，表現(xiàn)為放射痛、針刺樣疼痛、燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛等神經(jīng)病理性疼痛、感覺異常、肌肉酸軟無力，嚴重時可導致癱瘓，如得不到及時的評估及有效的治療，將會嚴重影響病人的生活質(zhì)量。提示護理人員在臨床中需警惕發(fā)生率不高但后果嚴重的癥狀。

3.2.2 一般生理癥狀

一般生理癥狀權(quán)重（18.750%）在維度指標中排第3位。金鎮(zhèn)雄等[6]研究中將骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)癥狀分為氣滯血瘀型證、氣虛血瘀型證、脾腎陽虛型證和肝腎陰虛型證4個證型，常表現(xiàn)為神疲乏力、多伴貧血、腰酸腿軟、健忘耳鳴、四肢無力、失眠多夢、大便干結(jié)。本研究中衰弱、營養(yǎng)缺乏、睡眠不安、貧血、乏力的權(quán)重較高。骨質(zhì)疏松性骨折中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[1]推薦骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療應(yīng)注重病證結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合和防治結(jié)合。

3.2.3 治療及并發(fā)癥相關(guān)癥狀

治療及并發(fā)癥相關(guān)癥狀權(quán)重（43.750%）在維度指標中排第1位。老年骨折病人因疼痛、長時間臥床容易發(fā)生便秘、肺部、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發(fā)癥[16?17]，臨床表現(xiàn)為腹脹、便秘、咳嗽、咳痰、下肢深靜脈血栓形成、壓力性損傷等，而骨折部位疼痛及長時間制動易導致病人關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，本研究中肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、腹脹/便秘、下肢深靜脈血栓形成、壓力性損傷的權(quán)重較高。安學志等[18]研究報道，盡管術(shù)前抗凝治療，髖部骨折圍術(shù)期血栓的發(fā)生率也有9.2%。血栓脫落還可能發(fā)生致死性肺栓塞，常常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛。蘇印等[19]研究表明，老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達45.0%，使用修改版譫妄風險模型對老年髖部骨折病人進行篩選，能夠準確識別老年髖部骨折術(shù)后譫妄的高危人群及高危因素，提前進行干預(yù)護理，從而有效降低老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.2.4 心理癥狀

心理癥狀權(quán)重（6.250%）在維度指標中排第4位，初次髖部骨折、脊柱骨折、前臂骨折和肱骨骨折后發(fā)生再次骨折的風險分別高達35%、49%、37%和45%[20]。李娜娜[20]研究顯示，女性、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差及合并冠心病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、眼科疾病的病人更易再次骨折，以上高風險人群發(fā)生了初次骨質(zhì)疏松性骨折后常會擔心跌倒導致二次骨折。本研究中擔心、害怕摔倒的權(quán)重位居心理癥狀維度中第1位，提示此類病人需提高警惕，應(yīng)預(yù)防跌倒，減少再次骨折的發(fā)生。由于骨折病人康復時間長，承受著巨大的精神壓力，而且肢體受限、基本能力喪失，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。本研究心理癥狀維度中焦慮、抑郁的權(quán)重較高。趙艷立等[21]報道，聚焦解決護理模式可降低老年骨質(zhì)疏松性骨折病人并發(fā)癥發(fā)生率，提高骨折愈合效果，緩解病人焦慮、抑郁情緒。

4" 小結(jié)

本研究在半結(jié)構(gòu)式訪談、國內(nèi)外文獻檢索的基礎(chǔ)上，應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建了4個維度、31項骨質(zhì)疏松性骨折病人的癥狀評估量表，科學性強，為提高骨質(zhì)疏松性骨折病人的癥狀管理效率提供參考依據(jù)。不足之處是該研究存在一定的局限性，專家專業(yè)領(lǐng)域分布不均，可能會增加指標評分偏倚，下一步將進行臨床實踐驗證，以進一步觀察其穩(wěn)定性和有效性。

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（收稿日期：2023-10-24；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）