超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯在股骨近端骨折患者麻醉中的應(yīng)用價(jià)值

【摘要】目的 分析超聲引導(dǎo)技術(shù)下髂筋膜神經(jīng)阻滯在股骨近端骨折（PF）患者麻醉實(shí)踐中的實(shí)際應(yīng)用效果，為臨床提高麻醉效果提供參考依據(jù)。方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2023年6月至2024年6月于唐縣中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的61例PF患者分為兩組，單一組（30例，實(shí)施全身麻醉）和復(fù)合組（31例，實(shí)施超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉）。觀察比較兩組患者麻醉效果，麻醉前（T0）、插管即刻（T1）、麻醉后20 min（T2）、拔管即刻（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，術(shù)后2、6、12 h的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，術(shù)前和術(shù)后2、3 d的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表中文版（MoCA）評(píng)分、股四頭肌肌力評(píng)分，以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 復(fù)合組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、首次活動(dòng)時(shí)間均短于單一組，丙泊酚用量低于單一組；與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者心率（HR）均呈升高又降低趨勢(shì)，平均動(dòng)脈壓（MAP）均呈降低又升高趨勢(shì)，T1、T2時(shí)復(fù)合組均較單一組更低；與術(shù)后2 h比，兩組患者術(shù)后6、12 h VAS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，復(fù)合組均較單一組更低；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后2、3 d MoCA評(píng)分均呈降低又升高趨勢(shì)，股四頭肌肌力評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì)，復(fù)合組均較單一組更高（均Plt;0.05）；兩組患者T0～T3時(shí)血氧飽和度（SpO2）、T3時(shí)HR、MAP及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于PE患者中可提高麻醉效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，減輕疼痛感、快速恢復(fù)患者的認(rèn)知功能和肌力功能，手術(shù)安全性良好。

【關(guān)鍵詞】超聲 ; 髂筋膜神經(jīng)阻滯 ; 股骨近端骨折

【中圖分類號(hào)】R529.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.21.0067.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.022

股骨近端骨折（proximal femur，PF）是下肢骨折中常見的骨折類型，往往伴隨著劇烈的疼痛感，不僅限制患者日?；顒?dòng)能力，還迫使患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，進(jìn)而可能誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。手術(shù)復(fù)位是治療PF的主要手段，但由于該區(qū)域血液供應(yīng)豐富，加之部分患者對(duì)麻醉及手術(shù)過程的耐受性低，從而對(duì)麻醉手段提出更高要求。全身麻醉被廣泛應(yīng)用于PF手術(shù)治療中，但該方法在麻醉誘導(dǎo)階段常由于血液中麻醉藥物濃度較高且清除過程復(fù)雜，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，臨床需要更加安全有效的麻醉手段。髂筋膜神經(jīng)阻滯借助超聲的精準(zhǔn)引導(dǎo)，將局部麻醉劑精確注入髂筋膜間隙，從而實(shí)現(xiàn)高效的麻醉與鎮(zhèn)痛效果。相較于單一的全身麻醉，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯，能夠顯著減少術(shù)中全身麻醉藥物的總體用量，進(jìn)而減輕藥物對(duì)患者機(jī)體造成的額外負(fù)擔(dān)，提高患者預(yù)后[2]。但臨床關(guān)于PF患者使用超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯麻醉的研究褒貶不一，無法確定其實(shí)用性，基于此，本研究旨在進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯在PF患者麻醉中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2023年6月至2024年6月于唐縣中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的61例PF患者分為單一組（30例）和復(fù)合組（31例）。單一組患者中男性、女性各18例、12例；年齡65～76歲，平均（70.21±1.03）歲；病因：交通事故12例，摔傷8例，其他10例；AO分型[3]：Ⅰ型19例；Ⅱ型11例。復(fù)合組患者中男性、女性各20例、11例；年齡66～76歲，平均（70.35±1.06）歲；病因：交通事故12例，摔傷9例，其他10例；AO分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《成人股骨頸骨折診治指南》 [4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）確診；⑵首次確診；⑶美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]均為Ⅰ～Ⅱ型；⑷有明顯外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝、腎功能等障礙；⑵合并凝血障礙；⑶長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物治療；⑷對(duì)研究使用麻醉藥物過敏；⑸近期接受股骨手術(shù)治療。本研究經(jīng)唐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者于術(shù)前6～8 h禁止進(jìn)食、飲水，常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測(cè)患者的心肺功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。單一組患者采用全身麻醉，以0.05 mg/kg體質(zhì)量的劑量靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20243615，規(guī)格：2 mL∶10 mg）+0.5 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20203713，規(guī)格：1 mL∶50 ug）+0.6 mg/kg體質(zhì)量羅庫溴銨注射液（江蘇萬高藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213834，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。插管期間，給予患者間歇性正壓機(jī)械通氣，采用丙泊酚乳狀注射液（廣州新濟(jì)藥業(yè)科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）0.1 mg/kg體質(zhì)量+注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg/支）0.3 mg/（kg·h）進(jìn)行維持麻醉。復(fù)合組患者采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。全身麻醉方法、體位同單一組。利用超聲診斷系統(tǒng)（美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)20193061741，型號(hào)：ACUSON SC2000），在患側(cè)腹股溝韌帶區(qū)域安置超聲探頭，頻率4～8 MHZ，隨后定位髂筋膜間隙，采用穿刺針從髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中外1/3交點(diǎn)向外側(cè)偏移約2 cm且朝向尾端方向進(jìn)針，并注入2～5 mL生理鹽水，直至液體順利沿間隙擴(kuò)散。隨后注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg/支）20 mL，確保藥物均勻分布于目標(biāo)區(qū)域。術(shù)后兩組患者均采取口服非甾體類抗炎藥物，必要時(shí)通過皮下注射給予阿片類藥物（如嗎啡5～10 mg）進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，1～2次/d，間隔12 h/次。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉效果。記錄并比較兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、首次活動(dòng)時(shí)間、丙泊酚用量。⑵血流動(dòng)力學(xué)。分別于麻醉前（T0）、插管即刻（T1）、麻醉后20 min（T2）、拔管即刻（T3）監(jiān)測(cè)兩組患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）水平，檢測(cè)儀器使用無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀（深圳市麥德安醫(yī)療設(shè)備有限公司，粵械注準(zhǔn)20172070020，型號(hào)：BioZ-2011-101）。⑶疼痛程度、認(rèn)知功能、肌力。分別于術(shù)后2、6、12 h采用視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛程度，分值為0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重；于術(shù)前和術(shù)后2、3 d采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分[7]和股四頭肌肌力評(píng)分[8]評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能和肌力，MoCA評(píng)分分為11個(gè)條目，總分30分，分值越高表示患者認(rèn)知功能越好；股四頭肌肌力評(píng)分分為0～5級(jí)，分級(jí)越高表示患者肌力恢復(fù)越好。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間尿潴留、呼吸困難、寒戰(zhàn)、血壓過低的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 復(fù)合組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、首次活動(dòng)時(shí)間均短于單一組，丙泊酚用量低于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者HR均呈升高又降低趨勢(shì)，MAP均呈降低又升高趨勢(shì)，T1、T2時(shí)復(fù)合組均較單一組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者T0～T3時(shí)SpO2及T3時(shí)HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度、認(rèn)知功能、肌力比較 與術(shù)后2 h比，兩組患者術(shù)后6、12 h VAS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，復(fù)合組均較單一組更低；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后2、3 d MoCA評(píng)分均呈降低又升高趨勢(shì)，股四頭肌肌力評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì)，復(fù)合組均較單一組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 住院期間復(fù)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于單一組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

由于強(qiáng)力外展、內(nèi)收動(dòng)作或下肢的驟然扭轉(zhuǎn)，股骨近端區(qū)域常發(fā)生骨折。針對(duì)PF骨折，手術(shù)被視為首選治療方案，但手術(shù)往往伴隨顯著創(chuàng)傷和較高出血量，從而導(dǎo)致劇烈疼痛與強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。因此，在手術(shù)過程中選擇一種既安全又高效的麻醉方式顯得尤為關(guān)鍵。全身麻醉為常用麻醉手段，可通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制緩解全身疼痛，麻醉師可以根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程和患者的具體情況控制麻醉深度和時(shí)長(zhǎng)，一旦停止給藥，隨著藥物在體內(nèi)的代謝排出，患者會(huì)逐漸恢復(fù)意識(shí)和身體機(jī)能，但其應(yīng)用過程中患者常面臨血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，加之所需麻醉藥物劑量偏高，導(dǎo)致術(shù)后難以迅速代謝排出，不利于患者預(yù)后[9]。

髂筋膜神經(jīng)阻滯技術(shù)作為一種局部麻醉策略，與全身麻醉聯(lián)合不僅展現(xiàn)出卓越的麻醉效能與顯著的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，而且能夠有效縮減阿片類鎮(zhèn)痛藥物的依賴，提升麻醉質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、首次活動(dòng)時(shí)間均短于單一組，丙泊酚用量低于單一組，這說明髂筋膜神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合全身麻醉能有效提高PF患者的麻醉效果，減少麻醉藥物的使用量。分析具體原因在于，全身麻醉主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可使患者意識(shí)喪失和全身肌肉松弛；髂筋膜神經(jīng)阻滯麻醉則針對(duì)手術(shù)部位的外周神經(jīng)進(jìn)行阻滯，兩者相互補(bǔ)充，能夠減少全身麻醉藥物的用量，同時(shí)提高麻醉的穩(wěn)定性和效果。

股骨近端的骨折疼痛信號(hào)會(huì)觸發(fā)機(jī)體的應(yīng)激機(jī)制，進(jìn)而促使交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍，交感神經(jīng)的激活會(huì)促使HR提升，并引發(fā)MAP的顯著上升。本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者HR均呈升高又降低趨勢(shì)，MAP均呈降低又升高趨勢(shì)，T1、T2時(shí)復(fù)合組均較單一組更低，這說明髂筋膜神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合全身麻醉后，PF患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，分析原因在于，聯(lián)合麻醉可通過減輕應(yīng)激反應(yīng)和優(yōu)化疼痛管理，維持血管的正常張力；與此同時(shí)，實(shí)施髂筋膜神經(jīng)阻滯成功緩解了疼痛應(yīng)激對(duì)患者心臟的額外壓力，從而協(xié)同促進(jìn)了心臟正常生理功能的保持與HR的平穩(wěn)性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果還顯示，與術(shù)后2 h比，兩組患者術(shù)后6、12 h VAS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，復(fù)合組均較單一組更低；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后2、3 d MoCA評(píng)分均呈降低又升高趨勢(shì)，股四頭肌肌力評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì)，復(fù)合組均較單一組更高；住院期間復(fù)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于單一組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可減輕PF患者疼痛程度，認(rèn)知功能和股四頭肌肌力恢復(fù)更好，且安全性良好。分析其原因在于，髂筋膜神經(jīng)阻滯可有效阻斷手術(shù)部位的外周神經(jīng)傳導(dǎo)，提供良好的局部鎮(zhèn)痛效果；在聯(lián)合全身麻醉時(shí)，由于局部疼痛刺激減少，可降低全身麻醉藥物的使用劑量，提高患者認(rèn)知功能恢復(fù)；除此之外，髂筋膜神經(jīng)阻滯技術(shù)聚焦于阻斷供應(yīng)手術(shù)區(qū)域的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，此舉措不僅能夠有效遏制疼痛信號(hào)的傳遞，還最大限度地維護(hù)了諸如股四頭肌等關(guān)鍵肌肉群的運(yùn)動(dòng)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上，PF骨折患者采取髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可提高患者麻醉效果，穩(wěn)定機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)水平，減輕疼痛感、快速恢復(fù)患者的認(rèn)知功能和肌力功能，手術(shù)安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。但是本研究還存在一些不足，如納入樣本量較少，觀察時(shí)間較短，且對(duì)認(rèn)知功能方面影響的確切作用機(jī)制也尚未分析，因此還需要進(jìn)一步的深入研究。

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