解鎖農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式

我國農(nóng)村地區(qū)的老年人口數(shù)量多，經(jīng)濟基礎較為薄弱，醫(yī)療服務水平較低，養(yǎng)老所面臨的問題更加迫切。以陜西省漢中市各縣以及農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為出發(fā)點，分析其農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題，并提出漢中市農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)化路徑，以滿足農(nóng)村老年人的多樣化養(yǎng)老需求，提高農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務的質(zhì)量。

我國在2020年開展第七次全國人口普查，結(jié)果顯示，60歲及以上人口為26402萬人，比重為18.70%。2023年，民政部公布《2022年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》，截至2022年底，全國60周歲及以上老年人口28004萬人，占總?cè)丝诘?9.8%；全國65周歲及以上老年人口20978萬人，占總?cè)丝诘?4.9%；全國65周歲及以上老年人口撫養(yǎng)比為21.8%。2015年，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委、民政部等部門《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》，全面部署進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務需求。在此之后，多項關(guān)于醫(yī)養(yǎng)服務相結(jié)合的政策落地，并且逐步趨于豐富和完善。

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的含義

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，“醫(yī)”是基礎，“養(yǎng)”是核心。“醫(yī)”包括對疾病的識別、對疾病的早期干預以其臨終關(guān)懷等醫(yī)療技術(shù)，更多的是一種身體上的支持。“養(yǎng)”包括康復訓練、日常學習、日常護理，更多的是一種精神上的支持。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是醫(yī)療和養(yǎng)老服務的結(jié)合，是一種可行的改革模式。

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的不斷豐富，眾多學者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論與實踐進行了總結(jié)。穆光宗（2012）指出了養(yǎng)老的機構(gòu)支持、家庭支持和社會支持要“三結(jié)合”。王浦劬、雷雨若、呂普生（2018）從結(jié)構(gòu)性改革和政策制定、醫(yī)療與養(yǎng)老服務機構(gòu)的機制銜接以及建立健全長期護理保險制度三個維度出發(fā)，探討我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的構(gòu)建路徑，以滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一體化需求。馮玉瑩（2022）總結(jié)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“嵌入式”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策。2023年，國家在全國范圍內(nèi)開展了第三批安寧療護試點工作，諸多城市也在探索符合自身實際情況的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式。相較于城市，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務更多是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開展，醫(yī)療水平相對落后，衛(wèi)生院醫(yī)務人員收入不高，設備陳舊，對人才的吸引力不強。例如，2020年，甘肅省衛(wèi)健委在官網(wǎng)發(fā)布消息，對甘肅省2015—2019年農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生違約名單進行公告，名單顯示在過去五年中，共有251名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生違約，對當?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療事業(yè)造成了較大影響。而部分農(nóng)村老年人常年在田間勞作，難免出現(xiàn)健康問題，其健康意識較為淡薄，隨著時間的推移可能會發(fā)展成慢性病、重大疾病。

此外，當前農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要以“兩院融合”為主，所能提供的服務有限，如簡單的血糖、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)測量等。如果農(nóng)村老年人患上隱匿性冠心病、內(nèi)分泌疾病，就必須前往縣級及以上的醫(yī)院就診。我國當前仍處于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城市與農(nóng)村并不能簡單地一概而論，不能將城市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式直接照搬到農(nóng)村。因此，本文以漢中市農(nóng)村為例，以供給側(cè)視角探究農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，以推動農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，使更多農(nóng)村老年人安享晚年幸福生活。

漢中市農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實踐

漢中市作為我國第三批安寧療護試點城市，當?shù)卣畬︶t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式高度重視，出臺了一系列相關(guān)政策。隨著政策的實施與完善，漢中市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已較為成熟。農(nóng)村地區(qū)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中的難點與重點，2022年，漢中市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共計3431個。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）196個，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）2537個，門診部6個，診所及衛(wèi)生所、醫(yī)務室692個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位4901張。并鼓勵村衛(wèi)生室與老年人日間照料中心簽約，結(jié)合自身服務能力和資源配置情況，為入住的老年人開展健康教育、定期就診、慢性病管理、重大疾病預防等基本的公共衛(wèi)生服務，實現(xiàn)基層醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的結(jié)合，滿足老年人的基本養(yǎng)老服務需求。此外，鼓勵家庭醫(yī)生提供簽約服務，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及康復機構(gòu)為家庭老年人提供上門服務的能力；以智慧醫(yī)養(yǎng)為載體，逐步延長智慧醫(yī)養(yǎng)服務鏈，打造養(yǎng)老中心和基層醫(yī)療機構(gòu)的雙層物理空間，通過大數(shù)據(jù)平臺實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務數(shù)據(jù)的融合，全面打造特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式品牌。筆者總結(jié)出漢中市農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的有益經(jīng)驗，為其他地區(qū)提供參考借鑒。

第一，漢中市南鄭區(qū)采取了新型全方位照料模式，通過政府購買服務發(fā)揮市場作用，把政府直接提供的部分公共服務事項外包給具有資質(zhì)和條件的企業(yè)，為特困對象提供“訂單式”照料服務，包括膳食配送、洗衣掃地、精神慰藉等，并根據(jù)老年人的身體狀況，提出有針對性的康復建議，持續(xù)推進特困供養(yǎng)機構(gòu)養(yǎng)老服務和消防安全達標工程建設。同時，通過打造大數(shù)據(jù)平臺，推出智慧養(yǎng)老和線下服務相結(jié)合的養(yǎng)老服務模式，通過規(guī)范化的服務流程，即群眾呼叫、線上派單、線下處理的方式，連接服務網(wǎng)點、基層醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)社工志愿者，為當?shù)氐奶乩ο筇峁┯行?、有層次、有溫度的服務。同時，漢中市南鄭區(qū)青樹鎮(zhèn)建立了全市首個養(yǎng)護院，建有失能老年人洗浴室、康復訓練室等，設置護理型床位74張。在養(yǎng)護院的病房內(nèi)，采用了衛(wèi)生間緊急呼叫器、氧氣系統(tǒng)以及無障礙坡道。未來，可以嘗試將南鄭區(qū)的新型全方位照料模式應用到青樹鎮(zhèn)，加強醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的結(jié)合，更好地滿足該地區(qū)老年人不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務需求。

第二，漢中市洋縣推出了簽約服務型的新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，通過成立“2+2”家庭醫(yī)生專業(yè)服務團隊，與老年人簽訂服務合同，醫(yī)務人員定期為行動不便的老年人測量身高、體重、血壓、血糖等指標，對老年人的健康狀況進行觀察與評估，為其建立健康檔案，以便后期回訪。以居家養(yǎng)老服務為基礎，社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、養(yǎng)老服務機構(gòu)建立了固定的服務關(guān)系，在一定時間段內(nèi)，醫(yī)務人員會對養(yǎng)老服務機構(gòu)進行健康教育培訓，使養(yǎng)老服務機構(gòu)能更好地滿足當?shù)乩夏耆说男枨?。同時，洋縣改擴建鎮(zhèn)衛(wèi)生院7個，建成村標準化衛(wèi)生室170個，形成了以縣級醫(yī)院為龍頭，鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎、民營醫(yī)院為補充的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，降低了農(nóng)村老年人的醫(yī)療費用以及疾病發(fā)生的風險，從而更好地實現(xiàn)“老有所依，老有所養(yǎng)”。

第三，漢中市鎮(zhèn)巴縣憑借中藥資源這一獨特的優(yōu)勢，探索智慧養(yǎng)老模式，先后投入近億元，建成了以縣級中心敬老院為核心，八個區(qū)域敬老院為支撐的農(nóng)村特困供養(yǎng)服務體系。首先，鎮(zhèn)巴縣盛產(chǎn)獨特的天然藥材，近年來堅持培養(yǎng)中醫(yī)人才，挖掘適合本土醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的中醫(yī)典籍、偏方、驗方和傳統(tǒng)中醫(yī)治療模式，開設中藥適宜技術(shù)培訓班，為本縣以及各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人提供有關(guān)慢性病、常見病、多發(fā)病的中醫(yī)健康風險評估服務，結(jié)合中醫(yī)所倡導的養(yǎng)生理念，提供特色的按摩保健、針灸推拿，中藥藥膳等服務。其次，在智慧養(yǎng)老模式的探索過程中，鎮(zhèn)巴縣引入了先進的智慧醫(yī)療系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以對老年人的身體健康狀況進行實時監(jiān)測，實現(xiàn)醫(yī)護人員與老年人家人的數(shù)據(jù)共享，解決了獨居老年人群體的“信息孤島”問題。最后，截至2020年，鎮(zhèn)巴縣敬老院床位數(shù)1170張，全縣集中供養(yǎng)率達到27%以上，床位使用率超過92%。按照就近原則，建立鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作關(guān)系，在一定時期內(nèi)為老年人開展診療和健康管理服務。綜上，鎮(zhèn)巴縣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是多方位、多層次的，不僅依靠其得天獨厚的自然條件，還積極引入他省先進的智慧醫(yī)療系統(tǒng)，打造當?shù)靥厣t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，不斷增強老年人的歸屬感和幸福感。

漢中市農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題

漢中市各縣及農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在一定程度上滿足了當?shù)剞r(nóng)村老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老的需求，對其他農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有一定的借鑒意義。如何讓醫(yī)療和養(yǎng)老深層次結(jié)合，從而高效地協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，為更多老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，是當前亟待解決的問題。筆者總結(jié)出漢中市目前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在以下幾個方面的問題。

農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老融合程度不足，養(yǎng)老信息不匹配

首先，漢中市部分農(nóng)村地區(qū)設有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，其是我國醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)的一部分，范圍覆蓋比較廣。但部分農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的養(yǎng)老機構(gòu)缺失，無法提供專業(yè)化的照料服務，生活不能自理、家庭又無力照顧的老年人只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的簡單的醫(yī)療服務，無法滿足農(nóng)村老年人的養(yǎng)老需求。其次，漢中市部分農(nóng)村地區(qū)的老年人健康意識較為薄弱，養(yǎng)老服務支付能力低，僅依靠“家庭養(yǎng)老模式”滿足養(yǎng)老需求，對新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式了解程度較低。最后，漢中市部分農(nóng)村地區(qū)缺少養(yǎng)老資源配置，造成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)缺乏、醫(yī)養(yǎng)服務銜接脫節(jié)等問題。

農(nóng)村老年人群體具有特殊性，服務的精準度不足

農(nóng)村老年人群體較為龐大，類型也較多，包括高齡老年人、自理老年人、獨居老年人、失能老年人等。在具體實踐中，漢中市部分農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)只是根據(jù)老年人的病例或就診信息進行簡單評定，不能詳細記錄并了解老年人的基礎信息，更無法滿足不同老年人的個性化養(yǎng)老需求。僅提供日常疾病的簡單干預，或者是物質(zhì)上的支持，忽略了針對不同類型老年人的健康管理以及精神慰藉。服務需求精準度的缺失，可能會造成醫(yī)療與養(yǎng)老資源的浪費，無法滿足老年人的真正需求，導致效率低下。

農(nóng)村地區(qū)多方聯(lián)動的運行機制不夠完善

實踐表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是在地方政府主導下進行的，但受制于傳統(tǒng)的層級組織結(jié)構(gòu)，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的政府職能部門通常比較分散，職責分工的不同可能會造成職能部門各司其職，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要地方政府各職能部門的共同治理，不可避免地會造成多方管理的情況，導致漢中市部分農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源無法實現(xiàn)有效銜接，難以進行統(tǒng)籌管理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式呈現(xiàn)“碎片化”特點。

漢中市農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)化路徑

黨的二十大報告明確指出，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化孤寡老人服務，推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠滿足廣大農(nóng)村老年人多元化的養(yǎng)老需求，是老年人實現(xiàn)晚年幸福生活的有效途徑。根據(jù)上文歸納出的漢中市農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題，筆者總結(jié)出以下幾點優(yōu)化路徑。

推進農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生院、養(yǎng)老院雙向融合

漢中市部分農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和服務機構(gòu)的融合程度不足，服務質(zhì)量存在差異，需要將基層衛(wèi)生院和養(yǎng)老院合二為一，將醫(yī)療技術(shù)力量嵌入養(yǎng)老服務體系，保障老年人“醫(yī)養(yǎng)共需”的基本生活。農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生院、養(yǎng)老院雙向融合不僅可以滿足農(nóng)村老年人就近、便捷的養(yǎng)老服務需要，還可以有機整合養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源，避免醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中出現(xiàn)服務重疊、資源閑置等情況，增強了養(yǎng)老服務的連續(xù)性和持續(xù)性，為農(nóng)村老年人提供“養(yǎng)、住、醫(yī)”一站式服務。

推行農(nóng)村地區(qū)老年人分級診療制度

漢中市農(nóng)村地區(qū)可以通過對當?shù)乩夏耆说慕】禒顩r開展詳細調(diào)查，對老年人的身體狀況進行評估。推行農(nóng)村地區(qū)老年人分級診療制度，對身體健康的群體采取預防性措施；為患有慢性疾病的群體提供血壓測量、血糖監(jiān)測等服務，照顧其日常生活；對患有重大疾病的群體，實行專人專案管理。一般而言，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)護人力資源相對不足，漢中市農(nóng)村地區(qū)可以通過縣級及以上的醫(yī)院牽頭，建設人才隊伍，配備專業(yè)醫(yī)護人員，加強巡回指導、技術(shù)指導以及專業(yè)指導，采取駐點方式，采用專業(yè)診療方式，對農(nóng)村老年人的疾病進行專業(yè)判斷。

鼓勵農(nóng)村地方多方聯(lián)動，形成工作合力

漢中市農(nóng)村地區(qū)要想推進基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式，必須明確地方政府、醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間的關(guān)系，明確各方的職責和分工，積極開展協(xié)同合作。地方政府應聽取養(yǎng)老服務各部門和機構(gòu)的合理訴求，制定科學的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式政策，達到利益均衡，促進醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的有效合作。首先，可以鼓勵鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與周邊敬老院達成合作關(guān)系，解決養(yǎng)老院老年人的醫(yī)療照護問題。其次，相關(guān)機構(gòu)可以引入第三方力量提高服務質(zhì)量、降低運行成本，在過程中加強溝通交流，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的標準化。

綜上所述，當前，漢中市農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式雖存在一些問題，但其成功經(jīng)驗對我國其他農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有一定的啟發(fā)性和借鑒性意義。農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的結(jié)合，有效提高了資源利用的效率，能更好地保障農(nóng)村老年人的生命健康，真正踐行“積極老齡化 ”理念，能讓廣大農(nóng)村地區(qū)的老年人過上更體面、更幸福的生活。

（作者單位：延安大學政法與公共管理學院）