腦卒中后吞咽功能障礙患者應用間歇性經口至食管管飼的現狀分析及思考

【摘要】腦卒中是一種急性發(fā)病的腦血管疾病，該疾病具有極高的發(fā)病率、致殘率、死亡率及復發(fā)率，其嚴重性不容忽視，已經對人類健康造成了嚴重威脅。吞咽功能障礙作為腦卒中的常見并發(fā)癥，會顯著增加患者水電解質紊亂、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等發(fā)病風險，其危害不容小覷。間歇性經口至食管管飼（IOE）是協助患者進食的一種腸內營養(yǎng)方式，該喂養(yǎng)方式適用于腦卒中后吞咽功能障礙患者，旨在滿足其營養(yǎng)需求，并通過科學的方式有效改善患者的吞咽功能，幫助腦卒中患者提高生活質量。本文內容涵蓋IOE方法的基本概念、IOE在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的實際應用要素、效果評估、存在的局限等主要方面，為今后治療腦卒中吞咽功能障礙患者提供一種科學、合理、有效的方法，以期提升患者的生活質量，促進其康復進程。

【關鍵詞】腦卒中 ; 吞咽功能障礙 ; 間歇性管飼 ; 間歇性經口至食管管飼

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0113.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.036

吞咽功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，患者發(fā)生吞咽功能障礙后，由于無法經口進食，或者經口進食易導致嗆咳，會引發(fā)誤吸、營養(yǎng)不良、肺炎等，嚴重影響患者預后，延長住院時間、降低生活質量，也會增加患者痛苦。間歇管飼作為近年來康復領域新興的研究熱點，指間歇性地經口插入導管進食，進食結束后即可拔出，相比常規(guī)經鼻插管進食增強了患者舒適感且操作簡便，是近年來《吞咽障礙康復護理專家共識》 [1]指南推薦的吞咽功能障礙患者進食方法。本研究通過對腦卒中后吞咽功能障礙患者采用間歇性經口至食管管飼（IOE）的應用現狀進行了全面系統的分析，以期為臨床護理人員提供關于吞咽功能障礙康復護理實踐的新觀念。

1 IOE技術概述

IOE是一種經口間歇性的喂食方法，其核心在于將導管適時地插入食管，而非置于胃內。當機體需要補充營養(yǎng)時，通過此導管向食管內注入流質營養(yǎng)物質，喂食完成后，導管會立刻被拔出。該技術借助患者機體自身的胃腸消化與吸收功能，為機體提供必要的營養(yǎng)支持。根據曾西等[2]提出的觀點，該營養(yǎng)支持方式可為腦卒中后吞咽困難患者提供更優(yōu)質的訓練環(huán)境，同時插管本身也是一種吞咽訓練，有助于改善患者的吞咽功能。1985年，FUNAHASHI等[3]及其團隊首次運用Nelaton導管（規(guī)格為6～7號），對罹患嚴重神經系統疾病并伴隨吞咽困難的兒童進行了經口置管操作，旨在實現間歇性的營養(yǎng)供給支持。結果驗證，采用此方法治療的患兒誤咽情況下降了50%，咽拭子培養(yǎng)結果中未檢測到綠膿桿菌，發(fā)熱時間亦縮短，同時患兒的營養(yǎng)狀況得到了顯著改善。1988年，CAMPBELL-TAYLOR等[4]開展了一項臨床研究，采用IOE治療方法，選取咽反射減弱、拒絕接受鼻胃管或胃造口術的吞咽功能障礙患者作為研究對象，結果表明，經過IOE治療的患者在治療依從性方面表現出良好的反應。

2006年，NAKAJIMA等[5]研究首次在急性和慢性腦卒中后的吞咽功能障礙患者中應用IOE，利用IOE技術可以通過不斷重復的插管操作來刺激患者口腔與咽部的肌肉，從而帶動吞咽肌肉進行被動活動，進而提高吞咽功能；此外，該技術還可縮短喂養(yǎng)時間，降低肺炎與誤吸的風險。2017年，根據CHUN等[6]研究顯示，將IOE方式應用于腦損傷引發(fā)的吞咽功能障礙患者中，能夠有效改善其吞咽功能，這一發(fā)現為臨床治療提供了新的思路和方法。如果腦卒中后的吞咽困難患者年紀較小且認知能力受損程度較低，其嘔吐反射也相對較弱的話，那么其接受IOE喂養(yǎng)時的插管成功率就會更高。國內康復學者竇祖林將間歇管飼的相關專業(yè)知識，正式編入由人民衛(wèi)生出版社出版的《吞咽障礙的評估與治療（第2版）》 [7]中，這無疑為間歇管飼在吞咽功能障礙治療領域的深入應用與廣泛理解，奠定了堅實的基礎。此外，依據2017年版《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第2部分治療與康復管理篇》 [8]中的指導建議，應將IOE的護理措施應用于由腦卒中導致的吞咽功能障礙患者之中，目的在于促進患者的康復效果并提升其生活質量。盡管如此，根據最近發(fā)布的《中國腦卒中早期康復治療指南》 [9]中并未涉及關于如何使用IOE來處理因大腦損傷導致的進食困難的問題。隨著時間的推移，臨床開始嘗試用IOE降低腦卒中后吞咽功能障礙患者的鼻胃管綜合征發(fā)生率，改善咽部吞咽和氣道保護功能，這也使IOE成為提高吞咽功能障礙患者的生活質量和生活水平的一種有效手段[10]。此外，口腔癌術后患者，或患有肌肉退化型多發(fā)性硬化的老年患者也可通過IOE來緩解進食困難的癥狀，但該結論還需更多科學依據進一步驗證。

2 IOE技術在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應用要素

2.1 IOE技術應用要素 關于IOE導管的選擇，國外的常用選項包括Nelaton橡膠導管和傳統的鼻胃管（8F～12F），而在國內臨床更傾向于使用口腔營養(yǎng)管（內徑5.4 mm，長度40 cm），其是由鄭州大學的吞咽功能障礙研究所主導研發(fā)一種口腔營養(yǎng)管，管道材料由硅膠制成，前面部分配有喂食設備接口，尾部設置了一條可以使食物穿過內部和外部管壁的通道[11]。盡管各個研究團隊對于導管的選擇存在差異，但是目前為止還沒有公布因為導管的質量問題導致患者出現不良反應或者治療效果受到影響的研究報告。陳念等[12]研究結果發(fā)現，“咬嘴”組置管成功率及置管成功時間明顯優(yōu)于非“咬嘴”組，置管并發(fā)癥明顯少于非“咬嘴”組。鄭茶鳳等[13]將氣脈沖感覺刺激技術結合到營養(yǎng)管，設計出一款帶有氣脈沖發(fā)生器的經口至食管營養(yǎng)管，該營養(yǎng)管相較于普通的IOE營養(yǎng)管能夠提高置管成功率，縮短置管時間，調節(jié)腦卒中所致吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的吞咽功能，幫助患者安全進食。于成超等[14]研究利用了呼出氣體中的二氧化碳含量作為參考標準，以此評估營養(yǎng)管放置的精確程度，其觀察到使用這種方法可以有效地檢測營養(yǎng)管的位置，同時具備高度的特異性和敏感性，并且能夠實時跟蹤記錄數據。

2.2 IOE技術操作步驟 ⑴在插管之前，應確保患者采取坐位或半坐位的姿勢。如果患者佩戴有假牙，應將其取下。同時，要徹底清除患者口腔內的分泌物，以確保插管過程的順利進行。此外，用溫水潤滑導管前端也是必不可少的步驟，這有助于減少插管過程中的不適感。對于咽反射較為敏感的患者，在插管前使用棉簽蘸取適量的2%利多卡因或丁卡因，對患者咽喉部進行表面麻醉。⑵插管：指導患者張開嘴巴，并稍微低下頭部，使頭部前傾。沿咽反射較弱或已消失的一側將導管緩慢并謹慎地插入患者的口腔中，當導管到達咽喉部時，指導患者進行吞咽動作，并順著這一自然吞咽動作，將導管輕柔地送至食管的中下段，具體位于距口腔28～30 cm的位置，同時確保導管與患者的口角邊緣保持適當距離。⑶插管成功的標準：首先判斷管道是否盤曲在口中，或反折在口咽部；其次判斷管道是否誤入氣道。①排除在口腔：觀察導管未盤旋在口腔內；左右轉動、上下提插口飼管，無阻力；注水時無阻力，注水后未見水從口腔溢出；②排除在氣道：提插、轉動導管時或注水后，患者無嗆咳；將口飼管末端置于盛水的治療碗內，無規(guī)律氣泡溢出。排除以上兩種情況后，可認定口飼管已經安全插入食管。⑷在成功置入導管后，緊密連接注射器，確保無泄漏。隨后，通過導管將水、食物、藥物等必要物質精確推送至食管的中下段，確保物質能夠順利、安全地進入預定區(qū)域，注食時應注意觀察患者的癥狀，進食量個體化循序漸進，意識清楚患者，可詢問患者是否有飽腹感，最大喂養(yǎng)量可達500 mL/次，注食頻率應根據患者的營養(yǎng)需求和消化狀況進行個體化調整。一般來說，每天建議進行4～6次的插管注食。同時，為確?；颊叩陌踩褪孢m度，注食速度應控制在50 mL/min的速度。⑸在完成管飼操作后，需用溫水徹底沖洗管腔，隨后將導管末端妥善折起。接下來，指導患者應進行深呼吸，在患者呼氣末的時機，迅速而穩(wěn)妥地拔出導管。拔管后，患者應保持床頭抬高狀態(tài)，30 min內避免移動，以確保食物不會發(fā)生反流現象。⑹經過操作后取出的導管，應使用溫水或等滲鹽水進行徹底的沖洗，確保無殘留物。隨后，將導管自然陰干，每位患者都應使用獨立的導管，并定期進行更換。

3 IOE技術在腦卒中吞咽功能障礙患者中的作用

3.1 IOE技術改善患者吞咽功能 對于腦卒中且存在吞咽困難的患者來說，IOE技術可以從兩個角度發(fā)揮重要作用：一是強化患者的吞咽訓練；二是確保其能夠完成完整的吞咽治療和訓練。KISA等[15]采用IOE技術治療存在吞咽功能障礙且伴有咽反射減弱的大腦損傷患者，將導管插入胃內，采用傳統方法確認在胃內后，再向上將導管拉回到食管下部的位置，其試驗結果也證實這一技術的有效性。KIM等[16]研究提出了IOE技術的主要目的是通過不斷的插管操作來刺激口咽部位，以此強化患者自主吞咽反應，促進吞咽肌肉的鍛煉，并對54例因大腦受傷而導致吞咽問題接受IOE技術的患者進行跟蹤調查，結果發(fā)現，其中有超過1/3的患者已經成功地重新開始用口腔進食，而且這些成功的案例中有相當一部分患者是由于腦卒中導致的吞咽困難患者。唐志明等[17]參加完日本第20屆攝食吞咽障礙康復年會暨國際攝食吞咽障礙論壇后，對日本木佐俊郎醫(yī)師在年會上提出的一種新的治療方法給予關注，即通過IOE技術刺激患者吞咽肌群來進行訓練，這對促進口腔和咽部自主運動是非常有益的。IOE技術還可以避免長期留置胃管導致的軟腭上抬受阻、咽反射遲鈍等問題，經過科學論證和實踐驗證，IOE不僅能為腦卒中后吞咽功能障礙患者提供必要的營養(yǎng)支持，更可以作為一種高效的吞咽訓練工具，幫助患者逐步恢復吞咽功能。

3.2 IOE技術改善患者營養(yǎng)狀態(tài) 數據顯示，腦卒中后出現吞咽功能障礙的患者中，8.2%～49.0%的患者存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風險[18]。營養(yǎng)不良可能導致患者的機體免疫功能下降，增加感染的風險，進而對患者的預后產生嚴重影響。運用IOE技術，能夠精確控制單次食物攝入量，以滿足患者的生理需求。這種方法不僅確保了患者的營養(yǎng)攝入，還避免了長期使用鼻胃管可能引發(fā)的胃食管損傷，從而有助于提升患者的營養(yǎng)吸收效率。楊海燕等[19]研究中，采用隨機分組的方式，將40例腦卒中后吞咽功能障礙患者分為試驗組和對照組，各20例，試驗組患者接受IOE營養(yǎng)支持，而對照組患者則采用傳統留置胃管鼻飼方法。為了準確評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，研究團隊測量了兩組患者的血清白蛋白水平和肱三頭肌皮褶厚度（TSF），根據實驗數據，試驗組患者治療后血清白蛋白、TSF均高于對照組，這說明IOE營養(yǎng)支持可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者營養(yǎng)狀態(tài)。

3.3 IOE技術可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生 長時間放置鼻胃管可能導致食管括約肌喪失其完整性，增強咽部反應閾值，提高食物進入氣管的風險；同時還可能引發(fā)呼吸道分泌物增多，從而增加呼吸系統感染的風險；亦可能導致食管或胃部出現潰瘍，甚至引發(fā)吸入性肺炎并發(fā)癥。IOE作為一種新型的營養(yǎng)支持方式，通過短暫地從口腔插入管道，喂食之后便立即取出，不但縮短了營養(yǎng)管在患者食管的停留時間，并且避免了患者賁門持續(xù)開啟的問題，從而有效控制胃酸的產生和胃內容的反流，阻止胃中的細菌轉移至咽喉，進而被吸入肺部，大大降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生概率。宗敏茹等[20]研究發(fā)現，通過采用IOE技術，并結合吞咽訓練，能夠顯著降低吸入性肺炎和腹部積氣等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，利用IOE技術對于預防并發(fā)癥的發(fā)生具有顯著效果，這將在很大程度上促進患者的康復進程，對于提高患者的生活質量具有積極意義。

3.4 IOE技術可提高患者舒適度 傳統的鼻胃管插入方式，由于其對患者產生的顯著不適感，以及需要長期置管，不可避免地增加了患者的痛苦。此外，這種方式還可能導致鼻咽部分泌物的增多，食管或胃部受損和潰瘍的風險增加，進而影響患者的整體舒適度。引發(fā)患者恐懼和抵觸情緒，導致依從性降低。與傳統的鼻胃管插入方式相比，IOE更加貼合人體自然飲食的過程，可以滿足患者通過口腔攝入食物的需求，同時也減少因長時間攜帶鼻胃管所產生的異物感，盡可能調節(jié)患者不良情緒。董小方等[21]研究結果發(fā)現，與傳統的鼻胃管喂養(yǎng)相比，IOE技術能大大提升患者的舒適度，增強其對于康復訓練的支持度。王愛霞等[22]研究結果顯示，與傳統鼻胃管喂養(yǎng)相比，IOE技術在處理吞咽不適、鼻腔不適、咽喉疼痛及口咽干渴等問題時，展現出顯著的優(yōu)勢，這些優(yōu)勢不僅極大提升了患者的舒適度，還增強了對康復的信心，從而激發(fā)患者更積極地參與康復訓練。這種積極的參與態(tài)度，無疑會進一步加快患者的恢復進程。

3.5 IOE技術可改善患者生活質量 腦卒中后吞咽功能障礙患者長期使用鼻胃管，可能會因形象受損而產生悲觀、焦慮、抑郁等負面情緒，這些情緒不僅會降低患者的生活質量，還可能對康復產生不利影響。楊俊鋒等[23]進行了一項研究，旨在探討IOE技術對腦小血管病吞咽功能障礙患者的療效，以隨機數字表法將60例腦卒中后吞咽功能障礙患者分為對照組和試驗組，對照組患者

30例采用傳統的鼻胃管飼法進行治療，試驗組患者30例采用IOE技術進行治療，經過2周的治療后，運用改良的Barthel指數對兩組患者的生活質量進行了評估，評估結果顯示，試驗組患者的生活質量明顯高于對照組，這一結果表明，IOE技術在治療腦小血管病吞咽功能障礙方面具有一定的優(yōu)勢，能夠有效提高患者的生活質量。司馬振奮等[25]研究將42例腦卒中后吞咽功能障礙患者隨機分為兩組，其中試驗組患者采用IOE技術進行治療，而對照組患者則采用傳統的留置胃管鼻飼方法，為了評估兩組患者的情緒狀態(tài)，研究者采用了漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表進行測定，研究結果顯示，試驗組在情緒狀態(tài)評估中的得分顯著低于對照組。綜合前述分析，IOE技術在改善腦卒中患者生活質量、緩解焦慮和抑郁情緒及促進心理健康方面表現出顯著效果。因此，該技術值得在臨床實踐中廣泛應用與推廣。

4 IOE技術的局限性

盡管目前IOE技術被認為是腦卒中吞咽功能障礙患者的首選管飼方式，但其在應用中仍存在一定的局限性。一方面該技術會導致護理人員工作量的增加；另一方面，由于對IOE技術的了解程度不夠高，加之部分護理人員尚未接受過相關的培訓，操作手法異質性高。在實際應用中，由于部分患者及家屬的錯誤認知，害怕頻繁插入口飼管會對患者的口腔造成負面影響，接受度和配合度不高，從而使康復效果局限，臨床推廣受到阻礙。

5 小結與展望

綜合考慮國內外文獻的研究，可以發(fā)現IOE技術在改善腦卒中患者吞咽功能方面發(fā)揮著至關重要的作用。其核心機制在于持續(xù)激發(fā)舌喉肌群的活力，進而強化吞咽肌群的訓練效果。此外，該技術還能有效規(guī)避營養(yǎng)管對訓練過程的潛在干擾，從而確保吞咽訓練的順暢進行。對于該類患者，臨床治療的主要目標是提高患者的生活質量，同時保障其生存質量。IOE技術在改善患者吞咽功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率及提升患者生活質量方面，具有不可忽視的重要作用。但當前還存在一定問題，未來還需對導管選擇、置管方式的優(yōu)化、置管位置的判斷方法等方面進行深入研究，進一步優(yōu)化置管路徑，加強護士的培訓，做好健康教育，提高患者和家屬的認知度和接受度，從而推進IOE在臨床的推廣應用，以幫助腦卒中患者提高生活質量。

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基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（編號：2024-2-5032）

作者簡介：王貝，大學本科，主管護師，研究方向：老年護理。

通信作者：丁瑜，碩士研究生，副主任護師，研究方向：老年護理。E-mail：18618210535@163.com