右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的效果觀察

【摘要】目的 分析采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用不同神經(jīng)阻滯藥物的臨床療效，為臨床提升腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中麻醉效果提供參考依據(jù)。方法 選取2021年7月至2023年7月泰州市人民醫(yī)院收治的81例需行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，入組后依據(jù)就診順序隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（40例，羅哌卡因腹橫肌平面阻滯）和觀察組（41例，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯）。兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后12 h與術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及恢復(fù)程度評(píng)分，入室時(shí)（T0）、切皮后10 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2）的血清皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平，以及住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者首次排氣時(shí)間、進(jìn)食普通食物時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組更短；與術(shù)后12 h比，術(shù)后24 h兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分降低，觀察組較對(duì)照組更低，15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-15）評(píng)分升高，觀察組較對(duì)照組更高，拔管時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜量表（RSS）評(píng)分較對(duì)照組更低；與T0時(shí)比，T1、T2時(shí)兩組患者血清COR、NE、E水平均呈逐漸升高趨勢(shì)，但觀察組均較對(duì)照組更低（均Plt;0.05）；與對(duì)照組比，住院期間觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 右美托咪定與羅哌卡因兩種麻醉藥物聯(lián)合進(jìn)行腹橫肌平面阻滯可提升腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的治療效果，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，且可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，安全性高。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌 ; 腹腔鏡 ; 腹橫肌 ; 平面阻滯 ; 右美托咪定 ; 羅哌卡因

【中圖分類號(hào)】R735.3+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.11.0013.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.005

結(jié)直腸癌是一種在結(jié)腸黏膜處發(fā)生的惡性腫瘤，是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，其臨床表現(xiàn)多見于腹部腫塊、消化不良、貧血、便秘、腹瀉、便血、排便習(xí)慣改變等，發(fā)病原因包括遺傳、不良生活方式、慢性結(jié)腸炎癥等。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是現(xiàn)階段臨床中治療結(jié)直腸癌的重要手段，患者在接受該手術(shù)操作時(shí)多需實(shí)施全身麻醉，且因手術(shù)操作存在一定創(chuàng)傷，術(shù)后鎮(zhèn)痛在臨床已受到關(guān)注。目前，臨床多將腹橫肌平面阻滯作為減輕腹部疼痛的常用方式，已逐漸得到應(yīng)用，可將麻醉藥物注射于機(jī)體腹橫肌、腹內(nèi)斜肌筋膜平面內(nèi)，該注射方式可將脊神經(jīng)前支有效阻斷，進(jìn)而有效鎮(zhèn)痛[1]。羅哌卡因是腹橫肌平面阻滯中一類較為常用的酰胺類局部麻醉藥物，可將患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間適當(dāng)延長，但其單獨(dú)應(yīng)用藥效相對(duì)較短[2]。右美托咪定屬于一類腎上腺素受體激動(dòng)劑，有中樞性抗交感作用，對(duì)α2-腎上腺素受體有著較高的親和力，可進(jìn)一步提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[3]?；诖耍狙芯恐荚诜治鲈诟骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用不同神經(jīng)阻滯藥物的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取泰州市人民醫(yī)院2021年7月至2023年7月收治的81例需行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，入組后依據(jù)就診順序隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例，其中男性23例，女性17例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]包括Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)13例；年齡35～70歲，平均（53.18±3.66）歲。觀察組41例，其中男性25例，女性16例；ASA分級(jí)包括Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)12例；年齡36～72歲，平均（53.24±3.69）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《結(jié)直腸癌規(guī)范化診療：國際進(jìn)展與中國實(shí)踐薈萃》 [5]中結(jié)直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵存在明顯手術(shù)指征；⑶ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在嚴(yán)重感染性疾??；⑵存在不同程度的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾?。虎谴嬖诼樽硭幬镞^敏史。本研究經(jīng)泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前，兩組患者均需禁水、禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后需為患者建立靜脈通路，并對(duì)患者呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行檢測(cè)。

采用羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg體質(zhì)量和枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg體質(zhì)量及丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213723，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2.5 mg/kg體質(zhì)量，咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.03 mg/kg體質(zhì)量，采用靜脈注射方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并進(jìn)行氣管插管，將機(jī)械通氣呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用1.6%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL/瓶），苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）2 μg/kg體質(zhì)量，進(jìn)行間斷注射，使用注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）0.1 μg/（kg·min）靜脈泵注，進(jìn)行麻醉維持。

于麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯：患者取仰臥位，常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒、鋪巾，在手持式彩色多普勒超聲診斷儀（北京啟嘉醫(yī)療器械有限公司，京械注準(zhǔn)20222060465，型號(hào)：MIPO6G5C）輔助下自劍突沿肋弓下緣至外側(cè)移動(dòng)，并應(yīng)用穿刺針穿刺腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間的筋膜層，回抽無血即行藥物注射。對(duì)照組在兩側(cè)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間的筋膜層推注鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg），共40 mL，每側(cè)推注20 mL；觀察組則推注鹽酸羅哌卡因注射液與0.5 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213533，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）混合液，共40 mL，鹽酸羅哌卡因劑量同對(duì)照組。兩組患者均于術(shù)畢停止用藥，意識(shí)清醒后將氣管導(dǎo)管拔出。兩組均觀察至患者

出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。觀察比較兩組患者首次排氣時(shí)間、進(jìn)食普通食物時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間。⑵鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分。分別于術(shù)后12、24 h評(píng)估兩組患者疼痛程度、恢復(fù)質(zhì)量及拔管時(shí)的鎮(zhèn)靜程度，視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評(píng)分分值為0～10分，得分與患者疼痛程度成正比；15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-15） [7]評(píng)分評(píng)估恢復(fù)質(zhì)量，包含情感狀態(tài)、心理支持、生理舒適、生理獨(dú)立、疼痛5個(gè)維度，15項(xiàng)問題，分值為0～150分，得分與患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量成正比；Ramsay鎮(zhèn)靜量表（RSS） [8]評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，分值為1～6分，5～6分為鎮(zhèn)靜過度，2～4分則為鎮(zhèn)靜滿意，1分為煩躁不安。⑶應(yīng)激指標(biāo)。采集兩組患者入室時(shí)（T0）、切皮后10 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2）的靜脈血2 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，國械注準(zhǔn)20152221623，型號(hào)：AU5800]檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。⑷不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間嗜睡、惡心、低血壓的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者首次排氣時(shí)間、進(jìn)食普通食物時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較 術(shù)后24 h兩組患者VAS 疼痛評(píng)分比術(shù)后12 h降低，觀察組較對(duì)照組更低，QoR-15評(píng)分比術(shù)后12 h升高，觀察組較對(duì)照組更高，拔管時(shí)RSS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1、T2時(shí)兩組患者血清COR、NE、E水平均呈逐漸升高趨勢(shì)，與T1時(shí)比，T2時(shí)兩組患者血清COR、NE、E水平均更高，但觀察組均較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)通常在早期并不明顯，較為容易被忽視，隨著病情發(fā)展會(huì)加重，其病因包括遺傳因素、社會(huì)因素及運(yùn)動(dòng)不足等。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常見術(shù)式，而不同麻醉方式對(duì)麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果、患者病情預(yù)后均存在不同程度的影響。腹橫肌平面阻滯現(xiàn)已成為臨床應(yīng)用頻率較高的一類區(qū)域阻滯技術(shù)，但其麻醉藥物種類選擇標(biāo)準(zhǔn)暫未統(tǒng)一，既往多采用羅哌卡因進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，其作為一類酰胺類麻醉藥物，可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓中的α-腎上腺素能受體進(jìn)行結(jié)合，于體內(nèi)代謝并形成類似阿片樣物質(zhì)，進(jìn)而可有效抑制腹部外周神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，但其作用時(shí)間仍較短，單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛效果欠佳。

右美托咪定屬于臨床中一類常用的麻醉藥物，可作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)部位，有效刺激注射部位血管平滑肌的α2-腎上腺素能受體，減少組織胺、NE的釋放，收縮微循環(huán)血管，且在抑制炎癥介質(zhì)釋放、發(fā)揮止痛效果方面有顯著作用，進(jìn)而能夠延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[9]。此次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者首次排氣時(shí)間、進(jìn)食普通食物時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分與拔管時(shí)的RSS評(píng)分均更低，QoR-15評(píng)分均更高，這表示兩種麻醉藥物聯(lián)合后進(jìn)行腹橫肌平面阻滯可有效提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的治療效果，減輕其疼痛程度，提高術(shù)后恢復(fù)能力，鎮(zhèn)靜效果較佳。羅哌卡因可在短時(shí)間內(nèi)作用于較大范圍，但鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果有限；右美托咪定可對(duì)患者藍(lán)斑、脊髓內(nèi)的α2-受體產(chǎn)生直接作用，將神經(jīng)阻滯效應(yīng)有效增強(qiáng)，進(jìn)一步收縮血管，局麻藥物的吸收時(shí)間也可隨之延長，其術(shù)后疼痛程度減輕[10]。右美托咪定能夠有效抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，降低C-反應(yīng)蛋白和COR的水平，可以有效提高患者情緒狀態(tài)，從而提高患者恢復(fù)質(zhì)量[11]。

血清COR、NE、E均為臨床中反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的常用指標(biāo)，由于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)存在一定創(chuàng)傷，加之手術(shù)過程中需要應(yīng)用多種麻醉藥物，此類因素均可在一定程度上導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)。此次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者T1、T2的血清COR、NE、E水平及住院期間不良反應(yīng)總發(fā)生率均更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示了兩種藥物聯(lián)合后進(jìn)行腹橫肌平面阻滯可有效減輕腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高，與樊順克等[12]研究結(jié)果存在類似之處。分析原因?yàn)橛颐劳羞涠▽?duì)機(jī)體藍(lán)斑α2-受體產(chǎn)生作用后的鎮(zhèn)靜效果接近于正常生理睡眠，且該藥物還可有效抑制交感神經(jīng)元突觸前膜的釋放，降低感受器神經(jīng)沖動(dòng)活性，釋放迷走神經(jīng)反射信號(hào)來抑制機(jī)體NE信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)一步穩(wěn)定其生命體征，減輕應(yīng)激反應(yīng)[13]。

綜上，右美托咪定與羅哌卡因兩種麻醉藥物聯(lián)合后進(jìn)行腹橫肌平面阻滯可有效提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的臨床效果，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，且可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，安全性高，值得臨床應(yīng)用、推廣。

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作者簡介：趙鈺龍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉學(xué)。