吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療混合痔對患者肛門功能及術后疼痛程度的影響

【摘要】目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療混合痔對患者肛門功能、術后疼痛程度的影響，并對其安全性進行分析，為該疾病的治療提供有效依據。方法 回顧性分析2019年1月至2022年12月松原吉林油田醫(yī)院收治的79例混合痔患者的臨床資料，根據手術方式不同分為A組（39例）與B組（40例），A組患者行外剝內扎術治療，B組患者行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療，均對兩組患者進行持續(xù)6個月的術后隨訪。比較兩組患者手術及術后恢復情況，術后1 h、8 h、1 d、2 d、4 d、7 d疼痛程度及術后7 d肛門失禁程度，術前及術后1個月肛腸動力學指標，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 B組患者手術時間、術后愈合時間、住院時間均短于A組；術后1 h～7 d兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分呈現降低趨勢，且B組不同時間點均低于A組；術后兩組患者肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、直腸最大耐受容量（MTV）均較術前降低，但B組均較A組高，兩組高壓帶長度（HPZ）均較術前縮短，但B組較A組長（均Plt;0.05）；兩組延遲出院率及非計劃再入院率、術后7 d Wexner評分、術后并發(fā)癥總發(fā)生率經比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療可縮短手術時間，促進術后恢復，減輕術后疼痛感，同時對肛門功能的損傷較小，且安全性良好。

【關鍵詞】混合痔 ; 外剝內扎術 ; 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術 ; 肛門功能 ; 疼痛程度

【中圖分類號】R657.1+8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.004

混合痔是一種由內痔和相應部位外痔融合而成的痔，臨床表現為肛門腫塊脫出，可伴有肛門墜脹感。目前，國內對于混合痔的治療主要根據其病情嚴重程度予以保守治療或手術治療。外剝內扎術是混合痔傳統(tǒng)手術治療方式，其將痔核剝除后對根部進行結扎，結扎后切除痔核，從而緩解疼痛、出血等癥狀，但由于肛門作為消化道的出口，其支配的神經較為豐富，因此相較于機體其他部位而言，其對于各種刺激更為敏感，因此多數患者術后疼痛感強烈，且存在肛門外觀不佳、局部水腫等問題[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術能夠環(huán)狀切除痔上黏膜，使肛墊上移，并同步切除、結扎直腸下動、靜脈的末端分支，以減少痔瘡血供，從而使痔核逐漸萎縮，達到徹底去除痔瘡的目的，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[2]?；诖?，本研究旨在探討混合痔患者以吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月

松原吉林油田醫(yī)院收治的79例混合痔患者的臨床資料，根據手術方式不同分為A組（39例）與B組（40例）。

A組患者疾病分期[3]：Ⅱ期11例，Ⅲ期21例，Ⅳ期7例；男性16例，女性23例；年齡33～63歲，平均（50.15±9.48）歲。B組患者疾病分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例；男性18例，女性22例；年齡31～65歲，平均（52.64±8.68）歲。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴與《現代肛腸病診斷與治療》 [4]中診斷標準相符；⑵可耐受研究中所用手術；⑶既往無肛門手術史；⑷心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能正常。排除標準：⑴合并其他肛門直腸疾?。虎迫焉锘虿溉槠?；⑶合并腹壓增高疾病；⑷臨床資料不完整。本研究經松原吉林油田醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 A組患者行外剝內扎術。術前禁食8 h，禁水4 h，并進行灌腸清潔2次，手術體位為右側位，消毒鋪巾，行硬膜外麻醉，麻醉生效后進行擴肛，牽拉外痔向外，對痔每個位點作菱形切口，對痔靜脈叢進行鈍性分離，外痔痔核剝離至齒狀線處，內痔部分進行結扎，對創(chuàng)面進行檢查，查看有無活動性出血，必要時可對創(chuàng)面進行縫合，手術完畢后將肛門排氣管置入肛內，以紗布對創(chuàng)口進行加壓包扎。B組患者行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術。術前準備同A組，手術體位取膀胱截石位，消毒鋪巾，行硬膜外麻醉，麻醉生效后進行擴肛，以一次性肛腸吻合器（江蘇博朗森思醫(yī)療器械有限公司，型號：YGH-32）進行手術，置入支撐套，于齒狀線上3～4 cm黏膜下部位進行荷包縫合，對吻合器尾部螺母進行調節(jié)，以醫(yī)用液體石蠟無紡布（新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司，型號：長30～600 mm×寬20～600 mm）對吻合器進行潤滑，然后將頭部伸入荷包縫線上段，收緊縫線形成荷包，旋緊吻合器并同步牽拉縫合線，當指示針進入中段位置時，對脫垂黏膜進行切除，關閉45～60 s后將吻合器去除，確認無活動性出血后取出肛鏡，置入排氣管，以紗布對創(chuàng)口進行加壓包扎。所有患者均于術后禁食6 h，于24 h取出排氣管，并行高錳酸鉀外用片（山東明仁福瑞達制藥股份有限公司，國藥準字H20063384，規(guī)格：0.1 g/片）溫水坐浴，術后持續(xù)觀察6個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術及術后恢復情況。記錄兩組患者手術時間、術后愈合時間、住院時間及延遲出院例數、非計劃再入院例數。⑵疼痛、肛門失禁程度。根據視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分對患者術后1 h、8 h、1 d、2 d、4 d、7 d疼痛程度進行評估，總分10分，得分越高表示疼痛越嚴重；于術后7 d根據肛門失禁Wexner評分[6]評估患者肛門失禁程度，分值0～20分，得分越高表示肛門失禁越嚴重。⑶肛腸動力學指標。使用消化道動力檢測儀（合肥凱利光電科技有限公司，型號：XDJ-S8G）對患者術前及術后1個月肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（MSP）、高壓帶長度（HPZ）、直腸最大耐受容量（MTV）進行檢測。⑷并發(fā)癥。記錄患者尿潴留、術后出血、痔核脫出、肛門墜脹、肛門狹窄等的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料（尿潴留、術后出血、痔核脫出、肛門墜脹、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗法；計量資料（手術及術后恢復情況、疼痛、肛門失禁程度，以及肛腸動力學指標）經S-W檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后恢復情況比較 B組患者手術時間、術后愈合時間、住院時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），兩組患者延遲出院率及非計劃再入院率經比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛、肛門失禁程度比較 術后1 h～7 d兩組患者VAS疼痛評分呈現降低趨勢，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 Plt;0.05），術后7 d B組Wexner評分低于A組，但經比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肛腸動力學指標比較 術后兩組患者ARP、MSP、MTV均較術前降低，但B組均較A組高，HPZ較術前縮短，但B組較A組長，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組尿潴留、術后出血、痔核脫出、肛門墜脹、肛門狹窄等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

混合痔屬于內痔與外痔相結合，兼具兩者癥狀，其不僅可作為一種單發(fā)疾病出現，有時還可作為多發(fā)疾病，病情嚴重者痔甚至可環(huán)繞肛門一周，形成環(huán)形混合痔，其病因與痔相同，目前存在有多種假說，但主流說法為靜脈曲張與肛墊下移。外剝內扎術是治療混合痔的傳統(tǒng)術式，以外剝對混合痔外痔進行處理，將其鈍性剝離；以內扎處理混合痔內痔部分對其進行結扎，使其逐漸壞死，但由于外剝內扎術所造成的創(chuàng)傷較大，導致患者術后疼痛感較為明顯，且恢復時間較長[7]。

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術在切除壞死組織的同時隨即進行吻合，能夠有效保留肛墊組織，肛門部無創(chuàng)面，沒有脫核過程，因此手術時間較短，且患者痛苦更小，恢復較快[8]。本研究結果顯示，B組患者手術時間、術后愈合時間及住院時間均短于A組；術后1 h～7 d VAS疼痛評分均低于A組，這提示混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療可縮短手術時間，促進術后恢復，且有助于減輕患者術后疼痛感。分析其原因可能是，由于吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術手術操作時不需要邊切邊縫，可借用鈦合金吻合器直接環(huán)切多余直腸黏膜同時完成創(chuàng)口吻合，一次性完成切除與吻合兩步，因此可縮短手術時間[9]。另外，由于該手術造成的創(chuàng)口屬于非開放性傷口，對患者損傷更小，因此患者術后愈合時間、住院時間更短。齒狀線以下皮膚受軀體神經支配，痛覺較敏感而齒狀線以上皮膚受自主神經支配，痛覺不敏感，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術手術部位在齒狀線以上，且對肛周組織損傷較輕，有助于減輕患者術后疼痛感[10]。

ARP主要來源于肛門內括約肌張力，可有效反映肛管內括約肌的功能，但其水平過高會導致肛周靜脈肥壯腫脹；MSP可反映肛管外括約肌功能，其水平降低代表肛門功能受損；HPZ長度縮短代表患者存在有肛門功能異常；MTV指機體直腸可容納的最大糞便量，可反映直腸容積及其擴張性[11]。由于混合痔本身便會對患者肛門功能造成不良影響，而無論何種痔手術均會對肛腸組織造成一定損傷，導致肛腸機能減退，降低患者肛門功能。本研究中，術后兩組患者ARP、MSP、MTV均較術前降低，但B組均較A組高，HPZ較術前縮短，但B組較A組長，這提示混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療對肛門功能的損傷更小。分析其原因可能是，由于吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術可保留肛墊組織，且不會損傷肛門括約肌，肛門部并無手術切口，最大限度地保留肛墊的生理功能，且其所造成的創(chuàng)口屬于非開放性傷口，術后內痔黏膜表面光滑，能夠有效減少術后瘢痕的出現，減少瘢痕對于肛腸機能的影響，因此能夠更好地保留肛門的正常功能[12]。通過對比分析兩組安全性結果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術將直腸末端黏膜和黏膜下層環(huán)形切除并進行吻合，在上提肛墊的同時，保留了部分正常的直腸黏膜組織，盡可能保證患者肛周的正常解剖結構，且創(chuàng)口較小，對腸道的牽拉刺激小，因此術后并發(fā)癥較少[13-14]。

綜上，混合痔患者接受吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療可縮短手術時間，促進術后恢復，減輕術后疼痛感，同時對肛門功能的損傷較小，且安全性良好，具有良好的臨床應用推廣價值。

參考文獻

周清， 陶曉春， 王琛. 痔外剝內扎術后常見并發(fā)癥防治的中西醫(yī)研究進展[J]. 陜西中醫(yī)， 2019， 40（4）： 540-542.

劉超， 王銳， 王振彪， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術聯合外剝內扎手術治療Ⅲ-Ⅳ度環(huán)狀混合痔的療效及對患者肛門功能的影響[J]. 現代生物醫(yī)學進展， 2019， 19（6）： 1083-1086， 1118.

樊帥， 孟春紅. 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術加外痔切除術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床療效觀察[J]. 當代醫(yī)學， 2017， 23（10）： 48-50.

楊涌， 陳怒戈， 譚志軍， 等. 現代肛腸病診斷與治療[M]. 武漢： 湖北科學技術出版社， 2018： 79-93.

謝浩亮， 余棟栽. 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術對重度痔瘡患者疼痛應激與肛腸動力學的影響觀察[J]. 安徽醫(yī)藥， 2018， 22（10）： 1929-1932.

王立偉， 吳春曉， 王毅剛. 混合痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術后應用重組人酸性成纖維細胞生長因子對創(chuàng)面愈合及瘢痕的影響[J]. 中國醫(yī)藥導報， 2014， 11（5）： 56-59.

張玲， 王勇， 劉永明， 等. 經肛三排釘吻合器配精細解剖電刀治療重度混合痔與外剝內扎手術治療的臨床研究[J]. 現代消化及介入診療， 2018， 23 （3）： 323-325.

王志穎， 陳航， 劉子號， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術與外剝內扎術聯合消痔靈注射治療混合痔的遠期療效比較[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2022， 50（7）： 854-857.

劉瑋瑋， 蔣厚記， 馮宏俊， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術與傳統(tǒng)外剝內扎術治療混合痔的療效對比研究[J]. 現代生物醫(yī)學進展， 2021， 21（17）： 3388-3391.

梁鳳， 喬曉， 韓成艷， 等. 內鏡下橡皮圈套扎術與經典外科手術吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術治療痔瘡的臨床療效[J]. 中國內鏡雜志， 2023， 29（2）： 13-19.

張慧嫦， 熊秋華， 羅秀瓊. PPH聯合部分肛門內括約肌切斷術應用于重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者的療效觀察[J]. 中國普外基礎與臨床雜志， 2020， 27（4）： 454-459.

詹宜， 王煒. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術聯合閉合性痔切除術治療環(huán)狀混合痔的療效及視覺模擬評分法評分的改善效果觀察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2021， 45（6）： 938-939.

王其， 歐陽軍， 王蒙， 等. 開環(huán)式吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療環(huán)狀痔患者的臨床效果[J]. 中國醫(yī)藥導報， 2021， 18（11）： 133-136.

麥文豪， 胡明， 鄭若， 等. 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術對環(huán)狀混合痔患者肛門功能及生活質量的影響[J]. 現代生物醫(yī)學進展， 2019， 19（11）： 2179-2183.

作者簡介：印平，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：肛周疾病診療。