217例中老年腦卒中相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)調(diào)查

[摘要]"目的"探討中老年腦卒中相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)因素及病原菌分布情況。方法"回顧性選取2020年1月至2023年9月于麗水市第二人民醫(yī)院治療的822例中老年腦卒中患者，根據(jù)是否發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎將其分為發(fā)生組（n=217）和未發(fā)生組（n=605）。收集兩組患者的臨床資料、病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果"兩組患者的年齡、住院時(shí)間、吸煙史、糖尿病、高血壓、意識(shí)障礙、吞咽障礙、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評(píng)分、低蛋白血癥、是否留置胃管比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡gt;65歲、住院時(shí)間≥15d、吸煙史、糖尿病、意識(shí)障礙、吞咽障礙、入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥13分、留置胃管均是腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。217例腦卒中相關(guān)性肺炎患者的痰液中共培養(yǎng)出251株致病菌，包括革蘭陰性菌168株，革蘭陽性菌72株，真菌11株。主要病原菌為肺炎克雷伯菌68株（27.1%）、銅綠假單胞菌50株（19.9%）、金黃色葡萄球菌41株（16.3%）、鮑曼不動(dòng)桿菌25株（10.0%）。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、慶大霉素的耐藥率較高，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林的耐藥率均較高。結(jié)論"中老年腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生和年齡、合并基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、吞咽障礙、留置胃管等有關(guān)，且感染病原菌種類較多，臨床上應(yīng)加強(qiáng)識(shí)別高危因素，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?/p>

[關(guān)鍵詞]"腦卒中相關(guān)性肺炎；流行病學(xué)；危險(xiǎn)因素；病原菌；耐藥率

[中圖分類號(hào)]"R563.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.015

Epidemiological"investigation"of"217"middle-aged"and"elderly"patients"with"stroke"associated"pneumonia

LI"Xuhan1，"JIANG"Pengju2，"ZHAO"Lina2

1.Department"of"Internal"Medicine，"Second"People’s"Hospital"of"Lishui，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Psychiatry，"Second"People’s"Hospital"of"Lishui，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"epidemiological"characteristics，"risk"factors，"and"pathogen"distribution"of"stroke"associated"pneumonia"in"middle-aged"and"elderly"patients."Methods"A"total"of"822"middle-aged"and"elderly"stroke"patients"treated"in"Second"People’s"Hospital"of"Lishui"from"January"2020"to"September"2023"were"retrospectively"selected，"and"they"were"divided"into"incidence"group"（n=217）"and"non-incidence"group"（n=605）"based"on"the"occurrence"of"stroke"associated"pneumonia."Clinical"data，"pathogen"culture"and"drug"sensitivity"test"results"of"two"groups"of"patients"were"collected."Results"There"were"significant"differences"in"age，"length"of"stay，"smoking"history，"diabetes"mellitus，"hypertension，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"National"Institutes"of"Health"stroke"scale"（NIHSS）"score"at"admission，"hypoproteinemia，"and"gastric"tube"indwelling"or"not"between"two"groups"（Plt;0.05）."Logistic"regression"analysis"showed"that"agegt;65"years，"length"of"stay≥15"days，"smoking"history，"diabetes"mellitus，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"NIHSS"score≥13"points"at"admission，"and"indwelling"gastric"tube"were"risk"factors"for"stroke"associated"pneumonia"（Plt;0.05）."A"total"of"251"pathogenic"bacterial"strains"were"cultured"in"the"sputum"of"217"patients，"including"168"Gram"negative"bacteria，"72"Gram"positive"bacteria，"and"11"fungi."The"main"pathogens"were"68"strains"of"Klebsiella"pneumoniae"（27.1%），"50"strains"of"Pseudomonas"aeruginosa"（19.9%），"41"strains"of"Staphylococcus"aureus"（16.3%），"and"25"strains"of"Acinetobacter"baumannii"（10.0%）."Klebsiella"pneumoniae"had"a"higher"resistance"rate"to"ampicillin"and"gentamicin，"while"Pseudomonas"aeruginosa，"Staphylococcus"aureus，"and"Acinetobacter"baumannii"had"a"higher"resistance"rate"to"ampicillin"and"amoxicillin."Conclusion"The"occurrence"of"stroke"associated"pneumonia"in"middle-aged"and"elderly"patients"is"related"to"age，"comorbidities，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"indwelling"gastric"tubes，"etc.，"and"there"are"many"types"of"infectious"pathogens."In"clinical"practice，"it"is"necessary"to"strengthen"the"identification"of"high-risk"factors"and"select"appropriate"antibiotics"for"treatment"based"on"drug"sensitivity"tests.

[Key"words]"Stroke"associated"pneumonia;"Epidemiology;"Risk"factor;"Pathogenic"bacteria;"Drug"resistance"rate

腦卒中是中老年人群常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。肺炎是腦卒中患者發(fā)病后常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一。研究顯示腦卒中患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)為7%～22%，而合并肺炎患者30d內(nèi)死亡率是未發(fā)生肺炎患者的3倍[2-3]；腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低機(jī)體免疫功能，延長住院時(shí)間[4]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷增多，給腦卒中相關(guān)性肺炎患者的治療帶來挑戰(zhàn)。了解腦卒中相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特征及病原菌分布對(duì)早期識(shí)別危險(xiǎn)因素具有重要的意義。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

回顧性選取2020年1月至2023年9月于麗水市第二人民醫(yī)院治療的822例中老年腦卒中患者，其中男497例，女325例；年齡48～83歲，平均（68.09±7.71）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中等；"""③臨床資料和醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料完整；④入院前及入院后48h內(nèi)未患有肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前有呼吸系統(tǒng)感染者；②患有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；③行機(jī)械通氣治療的患者；④患有肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞等肺部疾病者。根據(jù)患者是否發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎將其分為發(fā)生組（n=217）和未發(fā)生組（n=605）。本研究經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20240109-01）。

1.2""方法

1.2.1""腦卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)""參考2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，患者住院期間出現(xiàn)以下任意2個(gè)及以上癥狀，即可診斷為腦卒中相關(guān)性肺炎：①體溫≥38℃；②新發(fā)咳嗽咳痰癥狀，或伴有胸痛；③肺實(shí)質(zhì)體征，和（或）出現(xiàn)濕啰音；④血常規(guī)檢測提示白細(xì)胞水平異常，同時(shí)經(jīng)胸部影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)肺部浸潤灶。

1.2.2""臨床資料收集""收集兩組患者的臨床資料，包括基本信息（性別、年齡、病程、住院時(shí)間）、既往史（吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心臟?。?、臨床特征[腦卒中部位、腦卒中類型、意識(shí)障礙、吞咽障礙、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評(píng)分、低蛋白血癥、是否留置胃管]、病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析；病原菌分布及耐藥性采用描述性分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的年齡、住院時(shí)間、吸煙史、糖尿病、高血壓、意識(shí)障礙、吞咽障礙、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、低蛋白血癥、是否留置胃管比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2""腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

以是否發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎為因變量，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子作為自變量并進(jìn)行賦值（年齡：lt;50歲=0，50～65歲=1，gt;65歲=2；住院時(shí)間：lt;15d=0，≥15d=1；吸煙史：無=0，有=1；糖尿?。簾o=0，有=1；高血壓：無=0，有=1；意識(shí)障礙：無=0，有=1；吞咽障礙：無=0，有=1；入院時(shí)NIHSS評(píng)分：lt;13分=1，≥13分=1，低蛋白血癥：無=0，有=1；留置胃管：否=0，是=1）。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡gt;65歲、住院時(shí)間≥15d、吸煙史、糖尿病、意識(shí)障礙、吞咽障礙、入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥13分、留置胃管均是腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表2。

2.3""病原菌分布特征

217例腦卒中相關(guān)性肺炎患者的痰液中共培養(yǎng)出251株致病菌，其中34例檢出2種及以上的病原菌。在病原菌分布方面，革蘭陰性菌168株，主要為肺炎克雷伯菌68株（27.1%）、銅綠假單胞菌50株（19.9%）、鮑曼不動(dòng)桿菌25株（10.0%）；革蘭陽性菌72株，主要為金黃色葡萄球菌41株（16.3%）、肺炎鏈球菌18株（7.2%）；真菌11株，見表3。

2.4""主要病原菌耐藥試驗(yàn)結(jié)果

肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、慶大霉素的耐藥率較高，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林的耐藥率均較高，見表4。

3""討論

腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常與腦卒中后自身免疫抑制及機(jī)體功能障礙有關(guān)。研究表明年齡增加、高血壓、糖尿病、吞咽障礙、鼻飼均是導(dǎo)致中老年腦卒中患者發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎的主要危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相似[6-7]。在本研究中，發(fā)生組患者年齡gt;65歲者115例，糖尿病43例，高血壓177例，說明腦卒中相關(guān)性肺炎患者以高齡患者為主，部分患者伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡gt;65歲、住院時(shí)間≥15d、有吸煙史、糖尿病、意識(shí)障礙、吞咽障礙、入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥13分、留置胃管均是腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。分析原因：①年齡。年齡與腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，隨著年齡的增長，人體的免疫系統(tǒng)和肺部功能逐漸下降，且高齡患者更容易出現(xiàn)吞咽困難、意識(shí)障礙等情況，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[8]。另外，高齡患者呼吸系統(tǒng)機(jī)械屏障作用明顯減弱，對(duì)病原菌的防御能力和分泌物清除能力也顯著降低，這給病原菌定植提供有利條件。呂喆等[9]研究指出，年齡≥60歲的腦卒中患者發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是年齡lt;60歲患者的3.821倍。②既往史。吸煙亦是腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素之一。煙草中的尼古丁和其他有害物質(zhì)不僅刺激神經(jīng)，使神經(jīng)元過度興奮，影響大腦功能，且導(dǎo)致大腦血管收縮，血液供應(yīng)減少，加重腦卒中病情。煙草中的有害物質(zhì)可損傷呼吸道和肺部組織，降低肺功能，增加細(xì)菌和病毒侵入肺部和引起肺炎的風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)疾病方面，合并糖尿病的患者易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，這種狀態(tài)可刺激免疫系統(tǒng)釋放炎癥因子，還可影響白細(xì)胞的吞噬功能，降低機(jī)體對(duì)細(xì)菌和病毒的防御能力[10-11]。長期高血糖環(huán)境導(dǎo)致肺部微血管病變，降低肺功能，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)局灶性免疫功能缺陷[12]。③意識(shí)障礙?？人苑瓷涫侨梭w排出呼吸道分泌物和異物的自我保護(hù)機(jī)制，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，咳嗽反射減弱或消失，使得呼吸道分泌物和異物無法有效排出，從而增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④吞咽障礙。吞咽障礙是指由于神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)損傷導(dǎo)致在進(jìn)食或飲水時(shí)出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、呼吸困難的癥狀，其機(jī)制主要是腦部控制吞咽的神經(jīng)功能受損或肌肉運(yùn)動(dòng)障礙[13]。白婷婷等[14]研究表明，吞咽困難是導(dǎo)致腦卒中相關(guān)性肺炎的重要原因，認(rèn)為吞咽生理功能降低導(dǎo)致食物或病原菌因誤吸進(jìn)入肺部，進(jìn)而誘發(fā)肺炎。⑤NIHSS評(píng)分。吸入性肺炎的發(fā)生與患者的神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，NIHSS評(píng)分越高提示患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，吞咽功能、咳嗽反射等均明顯減弱，不利于呼吸道分泌物排出，增加病原菌定植風(fēng)險(xiǎn)。鄧毫斌等[15]研究表明，NIHSS評(píng)分每增加1分，患者發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎的概率增加12%。⑥留置胃管。留置胃管是治療腦卒中患者的一種常見措施，但該措施可導(dǎo)致食管下端括約肌功能失調(diào)，引起胃食管反流，從而增加吸入性肺炎的發(fā)生率。也有研究認(rèn)為，留置胃管還有可能導(dǎo)致呼吸道定植細(xì)菌增加，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。

在病原菌分布特征方面，通過對(duì)217例腦卒中相關(guān)性肺炎患者的痰液進(jìn)行培養(yǎng)，共分離出251株致病菌，其中以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌和真菌，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。不同病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥的耐藥率存在差異，其中肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、慶大霉素的耐藥率較高，而銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林的耐藥率較高，與國內(nèi)既往研究報(bào)道一致[17]，其原因可能與近年來醫(yī)院廣譜抗生素的大量使用有關(guān)。

綜上所述，中老年腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生與年齡、合并基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、吞咽障礙、留置胃管等有關(guān)，且感染病原菌種類較多，臨床上應(yīng)加強(qiáng)識(shí)別高危因素，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?/p>

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫海欣，"王文志."中國60萬人群腦血管病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]."中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，"2018，nbsp;18（2）："83–88.

[2] 鄧婷，"陳敬綿，"劉小蒙，"等."輕中度急性缺血性腦卒中并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]."中國康復(fù)理論與實(shí)踐，"2023，"29（6）："708–713.

[3] 袁文麗，"邵素菊，"李真."“邵氏五針法”輔助治療卒中相關(guān)性肺炎療效觀察[J]."中國針灸，"2021，"41（1）："3–7.

[4] CHAVES"M"L，"GITTINS"M，"BRAY"B，"et"al."Variation"of"stroke-associated"pneumonia"in"stroke"units"across"England"and"Wales："A"registry-based"cohort"study[J]."Int"J"Stroke，"2022，"17（2）："155–162.

[5] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組."卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)[J]."中華內(nèi)科雜志，"2010，"49（12）："1075–1078.

[6] 黃小偉，"盛以泉，"王飛，"等."某院高齡患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素分析[J]."中國消毒學(xué)雜志，"2021，"38（2）："115–118.