甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估及其對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的研究進(jìn)展

[摘要]"甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，常通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)是甲狀腺癌最主要的治療手段。術(shù)前超聲是常用檢查手段，CT、超聲聯(lián)合CT也越來越受重視，超聲聯(lián)合CT檢查的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度均高于單個(gè)檢查方法。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)包括Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)和Ⅴ區(qū)，涉及范圍廣，若清掃過小或過大，均不利于患者。故準(zhǔn)確的術(shù)前評估頸部淋巴結(jié)有利于手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍的抉擇，進(jìn)而有助于提高術(shù)后患者的生存率和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]"甲狀腺癌；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；超聲；CT

[中圖分類號]"R653""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.032

1""前言

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[1]。甲狀腺癌可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中乳頭狀癌的發(fā)病率最高，超過90%[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在腫瘤進(jìn)展中十分常見，并影響其局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[3]。乳頭狀癌患者10年內(nèi)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.7%～10.1%，復(fù)發(fā)率為12.5%[3]。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)[4]：Ⅰ區(qū)，頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；Ⅲ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；Ⅳ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；Ⅴ區(qū)，頸后三角區(qū)；Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)），氣管周圍淋巴結(jié)；Ⅶ區(qū)，胸骨上凹下至前上縱隔淋巴結(jié)。甲狀腺癌淋巴結(jié)一般先轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)），再轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)，極少數(shù)轉(zhuǎn)至其他區(qū)[5]。少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不經(jīng)過中央?yún)^(qū)，直接轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)，該轉(zhuǎn)移方式稱為跳躍式轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為1.6%～21.8%[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可影響臨床分期及治療方案，而目前甲狀腺癌最主要的治療方案是手術(shù)治療，故術(shù)前準(zhǔn)確評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍的選擇意義重大[7-8]。手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍的選擇對患者預(yù)后、生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)等都有影響。手術(shù)范圍過小增加局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的概率，手術(shù)范圍過大則增加治療相關(guān)并發(fā)癥的概率，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷等[5]。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，若將其清掃，手術(shù)范圍極廣，患者的生活質(zhì)量隨之下降。因此，通過術(shù)前影像學(xué)手段對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行評估至關(guān)重要。目前，超聲是甲狀腺癌術(shù)前檢查最常用的方法，特異性也較高。研究顯示CT對發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值[9]。本文將分別評估術(shù)前超聲、CT、超聲聯(lián)合CT的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，為術(shù)中是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃提供參考。

2""甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估

2.1""超聲

超聲具有操作方便、重復(fù)性好、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、高效等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)超聲下，正常的頸部淋巴結(jié)表現(xiàn)為：橢圓形或扁圓形；長徑5～20mm，短徑2～5mm，縱橫比gt;2；包膜光滑；淋巴結(jié)內(nèi)血管分布為細(xì)小淋巴門型及無血流信號型；中央淋巴門結(jié)構(gòu)清晰，皮髓質(zhì)分界清晰通常呈低回聲[7]。而頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在超聲下的特征為：圓形或類圓形；縱橫比lt;2；淋巴結(jié)融合，形態(tài)不規(guī)則；血流信號；淋巴門結(jié)構(gòu)消失或欠清，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失或不清；點(diǎn)狀鈣化；囊性變，液化壞死；內(nèi)部回聲不均勻或高回聲[10]。

惡性腫瘤具有無限增殖能力，既可通過大量增殖取代正常細(xì)胞和結(jié)構(gòu)，如淋巴門結(jié)構(gòu)被取代，表現(xiàn)為淋巴門結(jié)構(gòu)消失或欠清，也可通過大量增殖使原有的橢圓形結(jié)構(gòu)變成圓形或類圓形、縱橫比變小等。此外，惡性腫瘤常表現(xiàn)為浸潤性生長，若腫瘤生長突破包膜，則表現(xiàn)為包膜邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；若由皮質(zhì)浸潤至髓質(zhì)，則表現(xiàn)為皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失或不清等；若浸潤至鄰近淋巴結(jié)，則表現(xiàn)為淋巴結(jié)融合等。由于腫瘤細(xì)胞生長速度快，所需營養(yǎng)和氧氣也隨之增多，因此腫瘤區(qū)產(chǎn)生大量新生血管，故超聲下常表現(xiàn)為血流信號改變。若血液供應(yīng)不足，則導(dǎo)致局部液化壞死，即囊性變。若腫瘤細(xì)胞生長不平衡，發(fā)生梗死，則導(dǎo)致鈣鹽沉積，此外某些腫瘤細(xì)胞自身也會(huì)分泌一些物質(zhì)導(dǎo)致鈣化形成[11-13]。了解正常頸部淋巴結(jié)和甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征及其形成原因，有助于綜合評估淋巴結(jié)狀態(tài)，進(jìn)而為術(shù)前超聲評估提供參考價(jià)值。

2.2""CT

CT的抗干擾能力強(qiáng)，不受氣體和骨骼影響，具有空間分辨能力，有利于探查氣管食管后方、咽旁、咽后間隙、縱隔等區(qū)域的淋巴結(jié)及其組織間隙，也有利于呈現(xiàn)淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、位置、密度、范圍等，還能輔助穿刺活檢等[14]。正常頸部淋巴結(jié)在CT下表現(xiàn)為扁圓性或類圓形小結(jié)節(jié)、邊緣光滑、內(nèi)部密度均勻；而頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在CT下則表現(xiàn)為圓形或類圓形、縱橫比lt;2、包膜邊界不清、血流豐富、顆粒狀鈣化、形態(tài)不規(guī)則、囊變壞死區(qū)等[15]。兩者在CT下表現(xiàn)不同，與腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤性生長、血管形成等生物學(xué)特征有關(guān)[16]。

普通CT可觀察淋巴結(jié)大小、數(shù)目、位置、形態(tài)等，優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格便宜、速度快等；而增強(qiáng)CT是在靜脈內(nèi)注射造影劑，增加病變組織與正常組織之間的對比度，分辨出轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并發(fā)現(xiàn)CT平掃不能顯示的病灶，明確其邊界和范圍，有利于鑒別良惡性及觀察血運(yùn)情況等[17]。增強(qiáng)CT掃描包括平掃和動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期的掃描。劉文華等[18]認(rèn)為靜脈期CT值影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，動(dòng)脈期CT的敏感度和特異性較靜脈期高，表明研究不同時(shí)期的增強(qiáng)CT圖像有一定價(jià)值。

2.3""超聲聯(lián)合CT

超聲和CT對評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各有其利弊。超聲是主觀成像手段，受操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)影響較大，此外，超聲抗干擾能力較弱，空間分辨率低，且由于氣管上有甲狀腺附著，超聲對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的敏感度相對較低[19]。而CT是客觀成像手段，不受操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)影響，但若轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑小于CT掃描層間隔時(shí)易漏診[20]。此外，CT具有一定的輻射性，會(huì)延遲術(shù)后碘放射治療，且CT較超聲昂貴，故被部分患者拒絕[21]。多項(xiàng)研究在術(shù)前分別利用超聲、CT、超聲聯(lián)合CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并與術(shù)中病理診斷進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷的特異性和敏感度均高于單獨(dú)診斷[22-23]。

3""頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

目前，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃包括全頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃和選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。全頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)的范圍較大，包括Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)，即鎖骨上緣、二腹肌后方、頸前肌外側(cè)緣、頸深筋膜淺面、胸鎖乳突肌內(nèi)面、胸鎖乳突肌后緣等結(jié)構(gòu)。清掃時(shí)要小心謹(jǐn)慎，注意保護(hù)重要的神經(jīng)，如副神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支、頸叢神經(jīng)、頸交感干、膈神經(jīng)和臂叢等[24]。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)中，最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域是Ⅲ區(qū)及Ⅳ區(qū)，而Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移率則相對較低[25]。但并不是所有的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)都通過此通路轉(zhuǎn)移，部分淋巴結(jié)會(huì)發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移[6]，這成為支持選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的理由。跳躍轉(zhuǎn)移在甲狀腺癌中并不少見，易發(fā)生于沒有明確邊界、大小1.0cm、位于上極和甲狀腺外擴(kuò)張的腫塊[26]。

《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》[27]建議頸側(cè)區(qū)清掃的最小范圍是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，總范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的術(shù)式包括開放手術(shù)、腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、經(jīng)胸乳或全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)等。研究發(fā)現(xiàn)利用腔鏡方式清掃頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的并發(fā)癥發(fā)生率較開放手術(shù)低[28]。但由于手術(shù)范圍空間狹窄、病灶周圍血管和神經(jīng)豐富、腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人有清掃盲區(qū)等原因，開放手術(shù)仍是最常見的手術(shù)方案[29]。

4""甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的關(guān)聯(lián)性

根據(jù)臨床分期，甲狀腺癌患者可分為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性（cN+）和臨床未提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽性（cN0）。對cN+患者，目前公認(rèn)需行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，而對cN0患者，是否行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃仍未達(dá)成共識[29]。徐金鍇等[30]研究表明，預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可降低cN0患者的局部復(fù)發(fā)率，并減少因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的再次手術(shù)。但有研究得出相反的結(jié)論。若甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需二次手術(shù)。組織粘連不僅直接導(dǎo)致手術(shù)困難，還會(huì)使原有解剖結(jié)構(gòu)變得復(fù)雜難辨，間接導(dǎo)致二次手術(shù)困難，進(jìn)而引起更多的并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等[5]。因此，手術(shù)范圍過小可能降低患者生存率和提高復(fù)發(fā)率；手術(shù)范圍過大則增加并發(fā)癥發(fā)生率和降低患者生存質(zhì)量。因此，準(zhǔn)確評估術(shù)前頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對手術(shù)方案的制定具有重要意義。

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃中，Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低，且Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)的位置靠后及范圍較大，清掃此區(qū)淋巴結(jié)不僅加大手術(shù)范圍，且易產(chǎn)生并發(fā)癥，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)Ⅱ區(qū)頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)陽性患者，Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)也有轉(zhuǎn)移[31]；認(rèn)為Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)陰性的患者可避免Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃[32]。邵長秀等[33]研究發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。但僅通過中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量決定是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃是不可取的，因此術(shù)前評估對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃十分重要[34]。

5""小結(jié)

甲狀腺癌一般經(jīng)正規(guī)治療后預(yù)后較好，但若發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則預(yù)后較差。目前，是否需行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃仍存在爭議。若清掃，手術(shù)范圍廣，增加并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量；若不清掃，會(huì)遺漏部分轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)，影響患者遠(yuǎn)期生存。超聲和CT是甲狀腺癌術(shù)前檢查的常用影像學(xué)方法。若利用超聲和CT對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行術(shù)前評估，進(jìn)而決定是否需行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不僅可為臨床醫(yī)生術(shù)式選擇提供寶貴的思路，還將提高甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量并延長其生存時(shí)間。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–29）

（修回日期：2024–07–11）

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