慢性心力衰竭病人遠期主要不良心血管事件的預(yù)測模型構(gòu)建

摘要目的：構(gòu)建慢性心力衰竭病人遠期主要不良心血管事件（MACE）的預(yù)測模型并驗證。方法：選取2021年1月—2022年12月本院收治的89例慢性心力衰竭病人作為研究對象。所有病人均接受規(guī)范藥物治療，隨訪6個月，根據(jù)慢性心力衰竭病人是否發(fā)生遠期MACE分為MACE組與非MACE組。對比兩組的臨床資料，分析慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的危險因素，建立Nomogram列線圖模型預(yù)測慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的風險，并繪制受試者工作特性曲線（ROC），以ROC曲線下面積（AUC）證實預(yù)測模型對慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的預(yù)測效能。結(jié)果：隨訪6個月，有31例發(fā)生遠期MACE，MACE發(fā)生率為34.83%，其中心源性休克5例，持續(xù)性室性心動過速6例，心力衰竭加重15例，頑固性心力衰竭2例，急性心肌梗死2例，心源性猝死1例。MACE組左心房內(nèi)徑（LAD）≥48.84 mm占比、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血肌酐≥10.20 mg/L占比、血尿素氮、C反應(yīng)蛋白（CRP）≥4.53 mg/L占比、B型尿鈉肽（BNP）≥2 280.54 pg/mL占比高于非MACE組（P＜0.05），估算的腎小球濾過率（eGFR）水平低于非MACE組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LAD≥48.84 mm、血肌酐≥10.20 mg/L、CRP≥4.53 mg/L、BNP≥2 280.54 pg/mL均為慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的危險因素（P＜0.05）。Bootstrap法內(nèi)部驗證顯示C-index指數(shù)為0.785［95%CI（0.671，0.832）］，區(qū)分度良好。ROC曲線結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的敏感度為70.97%，特異度為86.21%，AUC為0.873。結(jié)論：LAD、血肌酐、CRP、BNP較高的慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后發(fā)生遠期MACE的風險較高，建立風險預(yù)測模型有助于預(yù)測慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE風險。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭；主要不良心血管事件；影響因素；風險預(yù)測模型；列線圖

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.019

慢性心力衰竭的發(fā)病率、病死率均較高，嚴重威脅病人的生命安全［1］。近年來，慢性心力衰竭治療取得較大進展，隨著醛固酮拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑等藥物的廣泛應(yīng)用，慢性心力衰竭病人的生存率及住院率得到了一定程度的改善，然而，即使采用有效的治療方案，仍有部分病人心功能進行性惡化，預(yù)后較差，治療效果不理想［2-3］。相關(guān)研究指出，規(guī)范化藥物治療不僅可逆轉(zhuǎn)心力衰竭病人左室重塑，改善心功能，而且可降低死亡率與再住院率［4］。然而，盡管嚴格按照指南選擇接受規(guī)范化藥物治療的病人，仍有部分病人未能從治療中獲益，增加主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生風險［5］。研究慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后發(fā)生遠期MACE相關(guān)因素，對高危病人治療前及治療后進行相關(guān)干預(yù)，能夠明顯降低遠期MACE發(fā)生風險，對于慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后長期生存具有重要意義。列線圖是一種可視化、定量化的預(yù)測圖像，近年來已廣泛應(yīng)用于預(yù)測心血管疾病、炎癥、腫瘤等多種疾病預(yù)后不良風險［6］。本研究選取89例慢性心力衰竭病人，建立Nomogram列線圖模型預(yù)測慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的風險，以期為降低病人遠期MACE風險及病死率提供一定的科學依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年1月—2022年12月本院收治的89例慢性心力衰竭病人作為研究對象，隨訪6個月，根據(jù)慢性心力衰竭病人是否發(fā)生遠期MACE分為MACE組與非MACE組。納入標準：符合慢性心力衰竭的診斷標準［7］；均接受規(guī)范化藥物治療；均簽署知情同意書。排除標準：急性腦卒中；凝血功能障礙者；嚴重肝、功能不全者；未經(jīng)控制的感染；合并惡性腫瘤者；活動性胃腸道出血、結(jié)締組織??；近期有嚴重外傷者。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1治療方法

所有病人均接受規(guī)范化藥物治療，包括利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、洋地黃類藥物等。

1.2.2遠期MACE評估

從出院之日以門診復(fù)查等形式隨訪6個月，每個月隨訪1次，評估美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，進行心功能檢查，記錄病人MACE的發(fā)生情況。MACE包括惡性心律失常、心源性休克、心功能惡化、急性心肌梗死、新發(fā)心力衰竭等。

1.2.3資料收集

包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ咧Y、糖尿病、高血壓）、病程、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評分、心臟超聲指標［右室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）、左房內(nèi)徑（LAD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）］、實驗室指標［血肌酐、血尿素氮、C反應(yīng)蛋白（CRP）、B型尿鈉肽（BNP）、估算的腎小球濾過率（eGFR）］。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。建立多因素Logistic回歸分析模型篩選慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的危險因素，采用R軟件（R3.6.3）構(gòu)建Nomogram列線圖模型，并以Bootstrap法驗證，計算C-index指數(shù)，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），以ROC曲線下面積（area under curve，AUC）評估預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1遠期MACE的發(fā)生情況

隨訪6個月，有31例發(fā)生遠期MACE，MACE發(fā)生率為34.83%（31/89），其中心源性休克5例，持續(xù)性室性心動過速6例，心力衰竭加重15例，頑固性心力衰竭2例，急性心肌梗死2例，心源性猝死1例。

2.2兩組一般資料比較

MACE組LAD≥48.84 mm占比、LVEDD、血肌酐≥10.20 mg/L（1 mg/L＝8.84 μmol/L）占比、血尿素氮、CRP≥4.53 mg/L占比、BNP≥2280.54 pg/mL占比高于非MACE組（P＜0.05），MACE組eGFR水平低于非MACE組（P＜0.05）。詳見表1。

2.3慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的危險因素

以慢性心力衰竭病人是否發(fā)生遠期MACE為因變量（是＝1，否＝0），以LAD（≥48.84 mm＝1，＜48.84 mm＝0）、LVEDD（實測值）、血肌酐（≥10.20 mg/L＝1，＜10.20 mg/L＝0）、血尿素氮（實測值）、CRP（≥4.53 mg/L＝1，＜4.53mg/L＝0）、BNP（≥2280.54pg/mL＝1，＜2 280.54 pg/mL＝0）、eGFR（實測值）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LAD≥48.84 mm、血肌酐≥10.20 mg/L、CRP≥4.53 mg/L、BNP≥2 280.54 pg/mL為慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.4慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE風險的列線圖模型建立

以影響慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的危險因素作為預(yù)測變量，建立列線圖預(yù)測模型。各因素賦值如下：LAD≥48.84 mm為82分，血肌酐≥10.20 mg/L為77分，CRP≥4.53mg/L為100分，BNP≥2 280.54pg/mL為86分，總分77～345分。對應(yīng)風險率為0.05～0.80，總分越高代表慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的風險越高。詳見圖1。

2.5驗證列線圖預(yù)測模型及預(yù)測效能評估

Bootstrap法內(nèi)部驗證顯示C-index指數(shù)為0.785［95%CI（0.671，0.832）］，區(qū)分度良好；繪制Calibration曲線顯示校正曲線與理想曲線擬合度良好，經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（ χ2＝0.324，P＝0.575），擬合度較好。詳見圖2。以慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE為因變量，風險總分為自變量，ROC曲線結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的敏感度為70.97%，特異度為86.21%，AUC為0.873［95%CI（0.685，0.972）］，此模型預(yù)測效能良好。詳見圖3。

3討論

相關(guān)研究指出，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物可逆轉(zhuǎn)慢性心力衰竭病人心室重構(gòu)，改善病人心功能，然而慢性心力衰竭5年生存率仍然較高［8］。有研究認為慢性心力衰竭病人左心室與右室間隔的矛盾運動與各節(jié)段之間機械收縮不同步，進而造成形式擴張與心室射血分數(shù)降低［9］。已有研究證實，長期的起搏可降低死亡率，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)［10］。Patel等［11］研究指出，規(guī)范化藥物治療可改善慢性心力衰竭病人預(yù)后，但慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的心臟疾病，涉及多個病理生理機制，如心肌功能降低、血管緊張素系統(tǒng)活性增加、神經(jīng)內(nèi)分泌異常等，藥物治療可以改善這些病理生理異常，但由于心力衰竭發(fā)病因素的多樣性，治療過程中仍然存在潛在的風險，從而增加MACE發(fā)生風險。因此，尋求慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的高危因素，是臨床亟須解決的問題。

本研究隨訪6個月，89例慢性心力衰竭病人MACE發(fā)生率為34.83%，應(yīng)引起臨床的重視。唐園園等［12］研究結(jié)果顯示，60例慢性心力衰竭病人心臟再同步化術(shù)后MACE發(fā)生率為35.00%，與本研究結(jié)果相似。本研究中，LAD≥48.84 mm、血肌酐≥10.20 mg/L、CRP≥4.53 mg/L、BNP≥2 280.54 pg/mL均為慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的危險因素。既往研究指出，LAD擴大與心力衰竭病人不良預(yù)后密切相關(guān)［13］。分析原因：一方面左心房功能和結(jié)構(gòu)異常會明顯增加心房顫動發(fā)生率，心房顫動會進一步造成心房喪失收縮功能，從而影響治療效果，增加遠期MACE發(fā)生風險；另一方面左心房功能和結(jié)構(gòu)異常會造成左心房室收縮不同步，造成左心房輔助泵血功能喪失，從而影響治療效果［14］。研究指出，CRP是由肝細胞合成并分泌，常用于評估炎癥反應(yīng)嚴重程度［15］。有研究表明，心功能減退病人血漿CRP水平異常升高，其可作為心力衰竭病人MACE的獨立預(yù)測因素［15］。Ridker等［16］對65例CRT病人術(shù)前CRP進行評估，結(jié)果顯示，術(shù)前CRP水平是預(yù)測病人心源性死亡的獨立危險因素，且CRP＞3 mg/L的病人預(yù)后較差，與本研究報道相似。BNP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌肽，是由心室肌細胞合成并分泌，其水平增加提示心力衰竭病人心功能惡化，可作為診斷心力衰竭及預(yù)后的重要生物學標志物［17-18］。BNP高表達能夠反映心肌缺血程度加重，而嚴重的心肌缺血會引發(fā)心電活動異常，從而增加心律失常的發(fā)生風險，對于慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療效果造成負面影響，從而增加遠期MACE風險［19］。血肌酐高水平通常提示腎功能受損，在慢性心力衰竭病人中，心臟的泵衰竭可能導(dǎo)致腎臟灌注不足，進而導(dǎo)致腎功能受損，腎功能不良導(dǎo)致體內(nèi)一系列的代謝和激素紊亂，增加了MACE的發(fā)生風險；慢性心力衰竭病人存在液體潴留和電解質(zhì)負荷問題，腎功能不全可能導(dǎo)致水鈉排泄障礙，進一步加重液體潴留，潴留的液體和鹽水會增加心臟的負荷，加重心力衰竭癥狀，并增加MACE的發(fā)生風險；腎功能不全可以引發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，炎癥和氧化應(yīng)激是慢性心力衰竭的常見病理生理過程，可能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，并促進MACE的發(fā)生［20］。

本研究Bootstrap法內(nèi)部驗證顯示C-index指數(shù)為0.785［95%CI（0.671，0.832）］，區(qū)分度良好。ROC曲線結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE的敏感度為70.97%，特異度為86.21%，AUC為0.873，提示該預(yù)測模型良好。通過使用列線圖模型，可以更直觀地了解不同危險因素對病人發(fā)生遠期MACE風險的影響程度。這種方式可以幫助醫(yī)生和臨床團隊更準確地評估病人的風險水平，通過列線圖模型，醫(yī)生可以根據(jù)各個危險因素的貢獻程度來制定個性化的治療計劃，以降低病人的風險并改善預(yù)后。

綜上所述，LAD、血肌酐、CRP、BNP較高的慢性心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后發(fā)生遠期MACE的風險較高，建立風險預(yù)測模型有助于預(yù)測慢性心力衰竭病人發(fā)生遠期MACE風險，可進一步推廣。

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（收稿日期：2023-09-06）

（本文編輯鄒麗）