“病-理-法-方-藥”現(xiàn)代中醫(yī)診療程式的探討

摘要“理-法-方-藥”是傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的核心臨床思維模式。吳偉教授在傳承國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授“五診十綱”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“病-理-法-方-藥”是現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療程式，衷中參西，病證結(jié)合，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞病-理-法-方-藥；辨病辨證辨治；中醫(yī)診療程式

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.036

“理-法-方-藥”是傳統(tǒng)中醫(yī)的臨床思維模式。辨證是中醫(yī)診療疾病的根本，“以證統(tǒng)病”是其中關(guān)鍵，但現(xiàn)代臨床僅僅“以證統(tǒng)病”，難以滿足中醫(yī)臨床的需要。吳偉教授傳承中醫(yī)學(xué)的中醫(yī)臨床思維，在國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授“五診十綱”理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“病-理-法-方-藥”作為中醫(yī)臨床的典型診療程式。在吳偉教授的臨床診療過(guò)程中，“辨病、辨證、施治”三者邏輯明晰、運(yùn)用靈活，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下。

1中醫(yī)“理-法-方-藥”思維模式

1.1內(nèi)涵與優(yōu)勢(shì)

“理-法-方-藥”作為傳統(tǒng)中醫(yī)診治疾病的基本思維方法，是中醫(yī)臨床進(jìn)行辨證論治的指導(dǎo)思想。辨證論治是基于病人四診信息，審“理”以明病機(jī)，而后確定治法的過(guò)程，此即所謂“法隨證立”［1］。而治療方案的確定乃是基于治法的選擇，治法一旦確定，則“方從法出”“以法組方”“方以藥成”順理成章?！袄?法-方-藥”作為傳統(tǒng)中醫(yī)臨床診療的基本思維過(guò)程，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下對(duì)人體功能失調(diào)做出病理概括，從而確立治法，最終指導(dǎo)選方用藥的模式［2］。吳偉教授指出“理-法-方-藥”當(dāng)是中醫(yī)臨床實(shí)踐的核心診療思維，其優(yōu)勢(shì)在于普適性強(qiáng)、診療效率高，運(yùn)用得當(dāng)可完成大部分臨床病例的診療。

1.2“以證統(tǒng)病”的局限性

吳偉教授指出，“理-法-方-藥”依賴于“證”的確立，往往容易導(dǎo)致“以證統(tǒng)病”的情況。“證”是對(duì)疾病處于某一階段的病理概括，是可變的；“病”則包含疾病病機(jī)本質(zhì)及轉(zhuǎn)化演變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后的全過(guò)程特征，是不變的。在臨床診療中，過(guò)分強(qiáng)調(diào)或孤立運(yùn)用“辨證論治”“理-法-方-藥”的思維模式會(huì)存在以下局限性［3-4］：1）只強(qiáng)調(diào)“證”的識(shí)別，而缺乏對(duì)“病”的鑒別，病與證分離，導(dǎo)致臨床辨病與辨證脫節(jié)；2）常因“證”的共性而掩蓋“病”的特性，治法及方藥難以針對(duì)“病”的特征性病機(jī)與證候，而僅是抓住“病”的表象，因此不能達(dá)到最佳臨床療效；3）對(duì)于“無(wú)癥可辨”病人，可能因缺乏足夠的四診信息而無(wú)法準(zhǔn)確辨證，進(jìn)而影響遣方用藥；4）容易發(fā)生漏診誤診；5）難以制定“病”的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)；6）即使能改善病人癥狀，亦會(huì)因?qū)Α安　钡年P(guān)注不足而不能客觀評(píng)估治法方藥對(duì)病的療效。

2“病-理-法-方-藥”是現(xiàn)代中醫(yī)診療程式

國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授與時(shí)俱進(jìn)，晚年倡導(dǎo)“五診十綱”，即在八綱辨證的基礎(chǔ)上辨“已病”“未病”，在中醫(yī)四診中加上“查”（輔助檢查）［5］。這在傳承中醫(yī)優(yōu)勢(shì)診療思維的基礎(chǔ)上，突出病證結(jié)合思維，兼顧“以病統(tǒng)證”，可進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢(shì)。吳偉教授在繼承鄧鐵濤教授“五診十綱”理論基礎(chǔ)上，從臨床實(shí)踐出發(fā)，提出在辨病的前提下進(jìn)行辨證，強(qiáng)調(diào)辨病、辨證相結(jié)合，在傳統(tǒng)中醫(yī)“理-法-方-藥”臨床思維的基礎(chǔ)上，總結(jié)出“病-理-法-方-藥”的現(xiàn)代中醫(yī)診療程式。

2.1首要辨病

中醫(yī)認(rèn)為疾病是致病因素作用于人體，使機(jī)體的陰陽(yáng)、臟腑功能失衡的異常狀態(tài)。病名指對(duì)疾病全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律做出的概括和總結(jié)［2］。辨“病”即通過(guò)對(duì)疾病的診斷性認(rèn)識(shí)得出病名的過(guò)程。古代醫(yī)家以辨病為先，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中均將辨病置于首位，強(qiáng)調(diào)“以病為綱”，例如“辨太陽(yáng)病脈證并治”“胸痹心痛短氣病脈證治”等，先對(duì)該病的特點(diǎn)和規(guī)律進(jìn)行總結(jié)和歸納，再進(jìn)行具體“理-法-方-藥”的闡述。對(duì)于病與證的關(guān)系，吳偉教授特別贊賞宋代朱朧在《類證活人書(shū)》的觀點(diǎn)：“因名識(shí)病，因病識(shí)證，如暗得明，胸中曉然，無(wú)復(fù)疑慮，而處病不差?！鼻宕祆`胎《醫(yī)學(xué)源流論》也提出“欲識(shí)病者，必先識(shí)病之名?！?/p>

進(jìn)入現(xiàn)代，更應(yīng)首辨疾病。現(xiàn)代醫(yī)家趙錫武說(shuō)“有病始于證，而證必附于病，所舍病談證，則皮之不存，毛將焉附？”?！氨娌橄取庇欣诎盐詹?shì)，即疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的病情發(fā)展過(guò)程，把握疾病各階段基本病機(jī)及治療法則［6］。如辨病“胸痹真心痛病”明確，在把握其發(fā)展進(jìn)程的全局基礎(chǔ)上，可于急性期辨證針對(duì)熱毒血瘀標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹?，于恢?fù)期則以虛實(shí)夾雜證為主。中醫(yī)治未病，包括“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”三個(gè)主要方面，吳偉教授在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展為五項(xiàng)原則，治其“未、發(fā)、傳、變、復(fù)”。只有先辨病，把握疾病發(fā)展的病勢(shì)，才能進(jìn)一步辨證防治，截?cái)嗖∏樽兓乐辜膊髯?。因此，“?理-法-方-藥”的中醫(yī)診療程式是要在中西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)“理-法-方-藥”的辨別。以胸痹心痛病為例，首先辨病，四診判虛實(shí)寒熱，西醫(yī)冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影及冠狀動(dòng)脈造影確定屬冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。然后該病的辨證和遣方用藥應(yīng)在冠心病的前提下進(jìn)行，假如排除冠狀動(dòng)脈病變所致，病機(jī)證候迥然不同。

2.2以病統(tǒng)證

一旦“病”確立，就會(huì)有與之對(duì)應(yīng)的、相對(duì)固定的病機(jī)、證候。疾病病機(jī)特點(diǎn)具有共同性，但每個(gè)病人亦具有個(gè)性和特異性。“病-理-法-方-藥”診療程式以病統(tǒng)證，可兼顧病的共性與個(gè)體的特異性，據(jù)此進(jìn)行強(qiáng)針對(duì)性的治療，有利于提高臨床療效。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中記載：“一病必有主方，一病必有主藥”。在辨病的前提下進(jìn)行“理-法-方-藥”的判別與選擇，選用主方主藥，加辨證用藥，可提高療效。如胸痹心痛?。ü谛牟。?，辨證其基本病機(jī)為血瘀證，法則為活血化瘀，在此基礎(chǔ)上以陳可冀院士主導(dǎo)制定的《冠心病血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《國(guó)際血瘀證診斷指南》指導(dǎo)辨證［7-8］，根據(jù)血瘀的程度不同，適當(dāng)選用和血、活血、破血之藥；根據(jù)氣滯、痰濁之實(shí)不同，在冠心Ⅱ號(hào)方的基礎(chǔ)上合用血府逐瘀湯或瓜蔞薤白白酒湯［9-10］；又或有氣虛血瘀、氣滯痰濁選用愈梗通瘀湯……國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授根據(jù)嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)提出“心脾相關(guān)”理論指導(dǎo)冠心病的辨治，以溫膽湯作為基礎(chǔ)用方進(jìn)行加減［11-12］；吳偉教授主張用清熱活血方治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后和急性冠脈綜合征病人［13-14］，均是“以病統(tǒng)證”及“病-理-法-方-藥”診療程式的典型體現(xiàn)。

“病-理-法-方-藥”程式指導(dǎo)下，辨證可進(jìn)一步微觀化、具體化、準(zhǔn)確化。正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》的霍亂診斷中寫(xiě)道：“用顯微鏡審查此?。ɑ魜y）之菌，系彎曲桿菌……至于細(xì)審此病之涼熱百不失一，當(dāng)參霍亂方及霍亂治法篇，自能臨證無(wú)誤?！眹?guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授曾指出現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)是中醫(yī)望診的延伸?！安?理-法-方-藥”程式使中醫(yī)望診得到延伸，以宏微觀結(jié)合的方式優(yōu)化診療過(guò)程。如辨病為胸痹心痛（冠心?。?，使用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)可直觀察得心脈閉阻，因此其證素中必然含有血瘀證，其次再根據(jù)臨床癥狀結(jié)合舌脈特點(diǎn)，辨其氣血陰陽(yáng)之虛損，或兼有氣滯、痰濁、熱毒何種之實(shí)，即可做到完善的疾病與證型的判斷。由此可見(jiàn)，“病-理-法-方-藥”程式實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病、中醫(yī)病名與辨治方藥、現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合的有機(jī)整合。

2.3據(jù)證定法

“病-理-法-方-藥”可使“同病異治”和“異病同治”理論更明晰?！巴‘愔巍焙汀爱惒⊥巍?，首先提出病的異同，即先辨病?！巴‘愔巍笔恰巴‘愖C異治”，在同病的前提下辨別異證，以及三因制宜下確定異治方案?！爱惒⊥巍笔恰爱惒⊥C同治”，但不同疾病的相同證型雖治法相似，但在“方藥”選用時(shí)多有差異，這是由于治法及方藥需兼顧“病”的特征性，即不同的疾病，其病位、病因、嚴(yán)重程度、兼證均有所不同［15-16］。另外，由于疾病處于發(fā)展中，異病的同證現(xiàn)象也不斷變化。譬如同是腎陽(yáng)虛證，冠心病和腎病綜合征的主癥就不同，雖同證，治法有相似之處，但不完全相同，選方用藥的偏向也大相徑庭。因此，“證”只用于定“法”，最終“治”方案的確立還需考慮“病”的特征，以策萬(wàn)全。

3小結(jié)

中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展必須堅(jiān)持傳承精華、守正創(chuàng)新。吳偉教授“病-理-法-方-藥”程式符合現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下中醫(yī)的臨床思維模式，強(qiáng)調(diào)“首先辨病”及“以病統(tǒng)證”“病證結(jié)合”，使辨病、辨證、施治三者次序明晰，結(jié)合得當(dāng)，有助于提高中醫(yī)臨床診療效率，推動(dòng)中醫(yī)臨床的現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

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（收稿日期：2023-04-14）

（本文編輯鄒麗）