從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓

摘要青年高血壓是危害青少年健康的主要慢性病之一，多由于精神壓力大、飲食不節(jié)、生活作息不規(guī)律等原因所致，病位主要責之于心、肝、脾三臟，痰、濕、瘀貫穿全程。中醫(yī)從心-肝-脾一體觀論治，以調和肝脾為要，兼顧養(yǎng)心安神，輔以滌痰、祛瘀、化濕之法。臨床隨證治之，獲益良多。

關鍵詞青年高血壓；心-肝-脾；一體觀

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.038

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，是導致心腦血管疾病最主要的危險因素之一。近年來，青年高血壓這一群體逐漸受到臨床關注，該群體對疾病認知低、治療依從性差等問題

基金項目省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室開放課題（No.SZ2021KF07）；廣東省中醫(yī)藥局中醫(yī)藥科研項目（No.20211195）；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學技術研究專項（No.YN2022QN28）

作者單位1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（廣州 510403）；2.廣東省中醫(yī)院（廣州 510006）

通訊作者鄭朝陽，E-mail：zhengchaoyang2233@163.com

引用信息雷鑫，謝煌烈，周谷林，等.從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（17）：3261-3264.

突出?；谥嗅t(yī)整體觀、治未病等理念，結合青年高血壓發(fā)病機制及群體特點，從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓，為青年高血壓臨床中醫(yī)診治提供新思路。

1青年高血壓的流行病學特征、危險因素及發(fā)病機制

《中國中青年高血壓管理專家共識》［1］將年齡18～44歲的高血壓病人定義為青年高血壓。相關流行病學顯示，我國現(xiàn)有2.7億高血壓病人，其中青年高血壓人群占比高達18.22%［2］。我國青年高血壓病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。相關調查顯示，中國20～40歲組高血壓患病率在1991年僅為5.56%，到2009年已升至9.60%［3］。青年高血壓發(fā)病機制與交感神經系統(tǒng)亢進、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、血管平滑肌細胞舒縮變化、內皮細胞功能紊亂等密切相關［4］。在長期精神緊張、煩惱以及勞累、焦慮等因素影響下，交感神經張力大多顯著且持續(xù)增加，激活RAAS，分泌兒茶酚胺類物質，收縮全身小動脈，增大外周阻力，增強心肌收縮力，從而導致血壓升高。

2中醫(yī)對青年高血壓的認識

根據(jù)高血壓頭暈、頭痛、耳鳴等癥狀，多將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“肝風”等病證范疇?！端貑枴わL論》云：“新沐中風，則為首風”，最早提出眩暈的病因與“風”相關。《臨證指南醫(yī)案·眩暈》記載：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳”，指出高血壓病位主要在肝，為肝膽風陽上擾所致。《金匱要略》曰：“心下有支飲，胸脅支滿，目?！?，認為眩暈為痰飲蒙蔽清竅所致，與脾主運化密切相關。《醫(yī)家必讀》言：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”［5］。心主血脈、肝主疏泄、脾主運化等功能失調，氣血津液運行障礙，均可致瘀血停聚，上擾清竅，發(fā)為眩暈。結合各醫(yī)家所言，認為青年高血壓病的病位主要在心、肝、脾，基本病機為臟腑氣血陰陽失調，致病因素主要責之于痰、濕、瘀。因此，臨證可從心、肝、脾三臟入手整體論治青年高血壓。

3從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓

3.1病位在“心”

《黃帝內經》記載：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，脾胃為氣血生化之源，飲食水谷經中焦脾胃運化為精微物質，在心陽的作用下化為血液。心是血液循環(huán)的原動力，血脈的運行有賴于心之氣血充盈，故有“諸血者，皆屬于心”。由此可見，心、脾與血壓密切相關?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“心者，生之本，神之處也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”，中醫(yī)認為血壓是心陽鼓動血液循行于脈中，對脈管的充盈現(xiàn)象，臟腑氣機通過調節(jié)血脈的舒縮狀態(tài)、血液在經脈中的充盈分布來影響血壓的高低［6］?！端貑枴ふ{經論篇》云：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反者生，不反則死”，《靈樞·經脈》云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。血液的運行依賴于氣的推動作用，其中心氣的作用尤為重要［7］。若心氣不足，血脈失充，鼓動無力，血行遲緩，久滯成瘀，可致高血壓的發(fā)生?！毒霸廊珪吩疲骸皻鈱嵍收?，其形氣憤然勃然，脈沉弦而滑，胸膈喘滿，此氣逆證也。”此為心氣太過，血流速度隨之加快，可出現(xiàn)眩暈、頭痛、面紅目赤、脈弦數(shù)等類似高血壓實證表現(xiàn)［8］。

張介賓《類經》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！比说木褚庾R思維活動，由心主宰，七情所傷，總由心先受之，而后影響他臟。青年高血壓病人常因學習、工作等多方面壓力致情志失暢，肝氣郁結，氣滯血阻，不通則痛發(fā)為頭痛；或氣有余則是火，與痰瘀互結，蒙蔽清竅，擾亂心神，發(fā)為眩暈；長期熬夜等不良生活習慣，易致勞逸失調，營陰暗耗，陰虛生內熱，上擾神明，出現(xiàn)頭暈頭痛等癥狀。因此，青年高血壓的發(fā)生多與心相關，涉及肝、脾，與情志密切相關。

3.2病位在“肝”

《素問·至真要大論》病機十九條云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《素問玄機原病式·諸風掉眩皆屬肝木》曰：“風氣甚而頭目眩運者，由風木旺……兩動相搏，則為之旋轉”，強調風為眩暈的主要病理因素，病位在肝，治療時需從治肝、治風著手?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，一方面，部分青年高血壓病人性情急躁易怒或精神抑郁，易致肝氣郁結，疏泄失常，氣機失調，脈道氣血運行不能暢達，氣機逆亂致血壓升高；或是肝郁化火生風，致肝火上炎或肝風內動。肝為多血少氣之臟，內寄相火，主升主動，病則血常不足，氣反有余，肝郁氣滯，久而化火生熱，風火相煽，灼傷津液，易致筋脈攣急而為病。另一方面，“肝為剛臟，體陰而用陽”，青年人生活作息紊亂，易耗傷氣血，肝腎之陰被劫，長期可致陰不潛陽，水不涵木，風陽上擾清竅，日久發(fā)為高血壓病。

從“肝”論治在青年高血壓的治療中占據(jù)重要地位，而肝主疏泄等生理功能失調，會影響他臟，繼而產生多種病理產物。《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》云：“經云諸風掉眩，皆屬于肝……其證有夾痰、夾火、中虛、下虛、治膽、治胃、治肝之分?！睂O春全等［9］認為青年高血壓病有濕、痰、瘀之異，但三者同出一源，皆源于肝郁，強調其病理基礎為肝郁氣滯，并貫穿疾病始終。“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝脾兩臟關系密切，若肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾健運失司，氣血生化乏源，則清竅失于濡養(yǎng)；氣血津液無以運行，則痰飲水濕痹阻清竅、日久瘀血內生，均可發(fā)為眩暈。國醫(yī)大師梅國強教授強調高血壓病的治療重在“調肝”，其中有培土達木法以調肝，治法以“通”為要，包括通血脈、通經脈、通二便等法使痰、瘀等邪排出體外，以邪去而正安，氣血通暢，血壓自降［10］。

3.3病位在“脾”

《素問·經脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……水精四布，五經并行。”指出脾通過運化、升清等功能，將飲食物化生的水谷精微物質輸布全身，同時吸收布散津液、調節(jié)全身水液代謝。正如《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！蹲C治匯補·痰證》云：“脾為生痰之源”，并提出“治痰先補脾”的觀點。青年人群平素喜食肥甘厚膩，飲食生冷，嗜酒好煙，易損傷中焦脾土?！栋Y因脈治》有云：“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停滯中脘，有火則灼煉成痰，無火者凝結為飲……而為惡心眩暈矣”。一方面，脾失健運，津液輸布障礙，痰、飲、水濕等病理產物隨之產生，致痰濕中阻，升降失司，蒙蔽清竅引起眩暈，陰陽氣血逆亂引起血壓升高；另一方面，脾失健運，氣血生化乏源，氣虛血滯，阻滯脈道，致血壓升高。此外，脾為陰土，性喜溫喜燥惡濕，濕困脾陽，致寒濕內生，健運失司，升降失常，氣血陰陽紊亂，致血壓升高。孫偉等［11］也提出從脾論治中青年肥胖型高血壓的觀點，認為其病機為脾虛痰濕，治以健脾化濕祛痰為要。

“脾脈者土也，孤臟，以灌四旁者也”，脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，燥濕互濟，升降相因，使氣血津液在脈道中運行通暢，循環(huán)往復，氣血調和，機體血壓正常。若勞逸失度，思慮過重，致中氣耗損，賊火上乘土位，發(fā)為脾火，或暗耗營陰，陰虛陽亢生內熱，發(fā)為脾火［12］。若脾火旺盛，一則燥濕失濟，脈道失于濡潤，脈道艱澀，氣血運行不暢，阻力增大，血壓升高；二則升降失常，中焦氣機紊亂，致水火逆行，氣血運行逆亂，血壓升高；三則納運失調，氣血乏源，血虧則肝氣亢、心氣旺，亦至血壓升高。此外，情志所傷，最易累及心、肝兩臟。思則氣結，易致肝氣郁結，疏泄失常，氣機失調，氣血陰陽逆亂致血壓升高；思則傷脾，脾為心之子，久病子病及母，擾亂心神，影響心主血脈，從而影響血壓。故該病多責之于脾、心、肝三臟，與痰、飲關系密切。

3.4從心-肝-脾一體觀論治

在生理功能上，心、肝、脾三臟相互聯(lián)系，心主血而行血，脾主生血又統(tǒng)血，肝藏血又生血，三者相互影響，共同維持血壓的正常。《濟陰綱目》記載：“脾氣人心而變?yōu)檠?，心之所主亦借脾氣化生”，脾在心血的滋養(yǎng)和心陽的推動下將水谷精微化生為心血，貯藏于肝中，并通過肝的疏泄作用調節(jié)血量，故有“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”之說，因此在心肺之氣的推動、脾氣的統(tǒng)攝、肝氣的調節(jié)三者的共同作用下，才能氣機調暢，血液正常運行，血壓平和。

在五行屬性上，中醫(yī)認為五臟對應五行，存在相互資生、相互克制等關系，一臟有病，可傳至他臟。肝臟有病時，脾胃首當其沖，如《靈樞·病傳篇》云：“病先發(fā)于肝，三日而之脾”。病理上當脾土太過時，又可反侮肝木，故治療過程中既要防肝病傳脾，也需注重脾病礙于肝［13］。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》云：“凡心臟得病……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”，肝木為心火之母，母病及子，肝血不足時，心脈失于濡養(yǎng)；反之心血不足時，子病可累及母，使肝之血海不充，故心、肝一臟有病時，注意兼治另一臟。心、脾同病時亦如此，故在調攝青年高血壓病時注意從一體觀論治。

在經絡連屬上，肝為厥陰，脾為太陰，二者經絡循行交會于三陰交，病理上相互影響?！鹅`樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……復從胃，別上膈，注心中”，《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，言明心脾兩經上下銜接，互相交通氣血津液，脾胃化生的痰濕、脂濁等病理產物隨經絡而蓄于血脈之中，歸于心，致心脈不通，血行不暢，影響血壓［14］。

《丹溪心法·頭?！费裕骸盁o痰不作?！??！秱s病論》提出“因痰致?！?，二者均指出痰飲是導致眩暈的主要病理因素。脾主運化水液，脾虛健運失司，則津液輸布失常，痰飲水濕停聚，故有脾為生痰之源之說。《醫(yī)學正傳》云：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安”，首創(chuàng)“瘀血致?！敝f，瘀血停蓄于體內，瘀阻腦竅，致清陽不升，腦竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈［15］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病人的血液流變學和凝血功能相對于正常人來說均發(fā)生不同程度的變化［16］。這些都表明“心主血脈”“血瘀”在高血壓的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。肝主疏泄的生理功能主要體現(xiàn)在調暢全身氣機及推動氣血、津液運行輸布。肝失疏泄，氣機失常，血行遲緩，津液不行，則氣滯血瘀，痰飲水濕內停。由此可見，痰、瘀、濕及心、肝、脾三臟功能失調與青年高血壓發(fā)病密切相關。

臨證上主要從心-肝-脾一體觀論治青年高血壓，治療時以調和肝脾，養(yǎng)心安神為原則，輔以滌痰祛瘀化濕為法?！秶朗蠞健吩疲骸捌咔閭?，氣郁生涎，隨氣上逆，頭目眩暈”，予玉液湯，大半夏四錢，生姜七片，入沉香水溫服?！夺t(yī)學心悟》首創(chuàng)“半夏白術天麻湯”治療脾虛痰濕、肝風內動之眩暈，予半夏一錢五分，天麻、茯苓、橘紅各一錢，白術三錢，甘草五分，生姜一片，大棗二枚，同水煎服?！栋Y因脈治·內傷眩暈》云：“氣虛眩暈之癥，其人面色白，身無熱……頭面得火，眩暈不止?！逼渲袣獠蛔阏?，右關脈虛，予補中益氣湯；中氣虛寒，不能運化水谷者，予理中湯；心氣不足者，左寸脈虛，予酸棗仁湯；肝氣有傷者，予逍遙散?！疤碉嬔炛Y，胸前飽滿，惡心嘔吐……眩悸不止。”脾胃有痰者，右關脈滑，予二陳湯、導痰湯；有熱者，加梔連；脾虛不能運化成痰者，予六君子湯補脾化痰；肝膽有痰者，左關滑數(shù)，予青黛膽星湯，火旺者，兼用瀉青丸；心火上沖者，予朱砂安神丸，加川連、膽星。臨床上緊抓調肝、健脾、養(yǎng)心、滌痰、祛瘀、化濕六點，辨證施治，法隨證立。

4典型病例

病人，女，40歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年，加重伴頭暈半年”入院。病人3年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高140/90 mmHg，未予重視。半年前血壓較前升高并伴頭暈不適，予控制飲食、運動減重等生活方式干預后，血壓時有波動，近期血壓最高可至200/120 mmHg以上，伴有頭暈加重，心慌、胸悶、氣短、汗出等不適。病人形體偏胖，偶有口干口苦，腹脹易饑，眠差，睡時打鼾，小便可，大便不通，平素月經規(guī)則。舌淡暗，質嫩，苔白微膩，中有裂紋，脈沉弦。入院血壓：157/94 mmHg，心率80次/min。中醫(yī)診斷：眩暈（肝郁脾虛夾濕證），西醫(yī)診斷：高血壓病3級（高危）。治以疏肝解郁，健脾祛濕，養(yǎng)心安神為法。予丹梔逍遙散加減，擬方：牡丹皮15 g，梔子10 g，當歸10 g，赤芍15 g，北柴胡10 g，茯神20 g，炒白術15 g，炙甘草15 g，生姜15 g，薄荷（后下）10 g，柏子仁15 g，煅牡蠣（先煎）30 g，煅龍骨（先煎）30 g，龍眼肉20 g，3劑，日1劑，水煎服。

二診：上述諸癥緩解，血壓降至125/78 mmHg，心率90次/min，眠好轉，大便干。舌淡暗，質嫩，苔黃，中有裂紋，脈沉弦。予大柴胡湯合五苓散加減，具體方藥：北柴胡10 g，酒大黃5 g，炒枳實15 g，黃芩15 g，清半夏15 g，白芍15 g，生姜15 g，干益母草15 g，茺蔚子15 g，茯苓（云苓）20 g，炒白術15 g，豬苓15 g，肉桂5 g，合歡花20 g，羚羊角粉（沖服）0.3 g，3劑，日1劑，水煎服。

三診：無頭暈頭脹，情緒波動時偶有少許胸悶、心悸、氣短，無口干口苦，血壓可降至120/70 mmHg，心率70次/min。納眠可，大小便調。原方續(xù)服5劑，囑病人調暢情志，節(jié)制飲食，起居有常，適當運動，勞逸適度。

按語：本案病人屬早產兒，先天不足，脾胃虧虛，加之平素工作環(huán)境密閉、壓力大，平素常心情低落、易哭。一則耗傷心脾之氣，心神失養(yǎng)；二則肝郁氣滯，橫逆犯脾，致脾失健運，痰濕內生，擾亂心神，且病人久居嶺南濕地，內外濕合而為病。病機為肝郁脾虛夾濕，以疏肝解郁，健脾祛濕，養(yǎng)心安神為治則。首診予丹梔逍遙散以疏肝解郁，健脾合營，兼清郁熱。肝氣疏，則腑氣通；脾氣健，則氣血充足，津液運行常道，清竅得以濡養(yǎng)，痰濕自除；營衛(wèi)和，則濕熱得以清透。同時佐以薄荷疏肝和胃、清利頭目，柏子仁潤腸通便，煅龍牡平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神，龍眼肉益氣補血安神。二診病人癥狀均較前緩解，血壓下降，但心率加快，苔白微膩變?yōu)樘S，大便干，內有熱結，故予大柴胡湯合五苓散加減，內瀉熱結，化氣利濕，同時佐以干益母草清熱活血散瘀，茺蔚子清熱利水化痰，合歡花解郁安神，羚羊角粉清肝平肝。三診癥狀基本緩解，偶有不適，血壓、心率均下降，納眠可，大小便調。故囑病人原方續(xù)服，鞏固療效，同時配合控制飲食、加強運動等生活方式管理。

5小結

青年高血壓雖與五臟相關，但其病位主要在心、肝、脾三臟，發(fā)病機制為臟腑氣血陰陽失調，主要體現(xiàn)在肝失疏泄、脾虛濕瘀、心神失養(yǎng)三個方面。從心-肝-脾一體觀論治，治療時應以調和肝脾為要，兼顧養(yǎng)心安神，輔以滌痰、祛瘀、化濕之法，隨證論治，方能藥到病除。

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（收稿日期：2024-01-02）

（本文編輯鄒麗）