無導(dǎo)線起搏器聯(lián)合PCI術(shù)治療急性心肌梗死合并心律失常的療效及對(duì)心電圖、不良心血管事件的影響

摘要目的：觀察無導(dǎo)線起搏器聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)治療急性心肌梗死（AMI）合并心律失常的療效及對(duì)心電圖參數(shù)、不良心血管事件的影響。方法：選取2020年6月—2021年6月我院收治的接受無導(dǎo)線起搏器聯(lián)合PCI術(shù)治療的80例AMI合并心律失常病人，統(tǒng)計(jì)無導(dǎo)線起搏器置入情況、PCI術(shù)手術(shù)效果、心功能、心肌灌注分級(jí)、起搏器電學(xué)參數(shù)、心電圖參數(shù)、再灌注損傷與不良心血管事件。結(jié)果：介入治療后全部病人均符合冠狀動(dòng)脈再通標(biāo)準(zhǔn)。80例均成功置入MicraTM無導(dǎo)線起搏器，起搏成功率為100%。治療后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、閾值、阻抗、QT間期均小于治療前（P＜0.05）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排血量（CO）、感知、PR間期、QRS間期均大于治療前（P＜0.05）；心肌組織灌注（TIMI）分級(jí)情況均優(yōu)于治療前（P＜0.05），TIMI分級(jí)Ⅱ級(jí)以上的比例82.50%。80例中16例發(fā)生再灌注損傷，但無因再灌注損傷發(fā)生死亡者。隨訪6個(gè)月18例發(fā)生不良心血管事件。結(jié)論：無導(dǎo)線起搏器聯(lián)合PCI術(shù)可改善AMI合并心律失常病人的心功能、心肌灌注分級(jí)、起搏器電學(xué)參數(shù)、心電圖參數(shù)，冠狀動(dòng)脈再通率高、起搏成功率高，但可能發(fā)生再灌注損傷與不良心血管事件。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；心律失常；無導(dǎo)線起搏器；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心電圖；不良心血管事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.004

Efficacy of Wireless Pacemaker Combined with PCI for the Treatment of Acute Myocardial Infarction with Arrhythmia and Its Impacts on Electrocardiogram and Adverse Cardiovascular Events

WANG Xiaoli， WANG Xia， HAN Shujie， LUO Shengming

Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， Guangdong， China

Corresponding AuthorWANG Xia， E-mail： chenrkgd@126.com

AbstractObjective：To observe the efficacy of wireless pacemaker combined with percutaneous coronary intervention（PCI） for the treatment of acute myocardial infarction（AMI） with arrhythmia and its impacts on electrocardiogram and adverse cardiovascular events.Methods：A total of 80 patients with AMI complicated with arrhythmia who were treated with wireless pacemaker combined with PCI were selected.The implantation status of wireless pacemakers，the effectiveness of PCI surgery，cardiac function，myocardial perfusion grading，pacemaker electrical parameters，electrocardiogram，reperfusion injury，and adverse cardiovascular events were" analyzed.Results：All patients met the criteria of coronary artery recanalization with interventional therapy.There were 80 cases，with MicraTM wireless pacemakers successfully implanted，and the pacing success rate was 100%.After treatment，left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），left ventricular end-systolic diameter（LVESD），threshold value，impedance，and QT interval were all lower than that" before treatment（P＜0.05）.Left ventricular ejection fraction（LVEF），cardiac output（CO），perception，PR interval，and QRS interval were all higher than that before treatment（P＜0.05）.Thrombolysis in myocardial infarction（TIMI） grading was better than that before treatment（P＜0.05）.The proportion of TIMI grade Ⅱ or above was 82.50%.Reperfusion injury occurred in 16 of the 80 patients，but there was no death due to reperfusion injury.After 6 months of follow-up，18 patients had adverse cardiovascular events.Conclusion：The combination of wireless pacemaker and PCI can improve cardiac function，myocardial perfusion grading，pacemaker electrical parameters，electrocardiogram parameters in patients with AMI combined with arrhythmia，and with high coronary artery patency rate and high pacing success rate.However，reperfusion injury and adverse cardiovascular events may occur.

Keywords acute myocardial infarction; arrhythmia; wireless pacemaker; percutaneous coronary intervention; electrocardiogram; adverse cardiovascular events

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病情復(fù)雜，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因，此病急驟，預(yù)后較差［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)能開通梗死相關(guān)血管，及時(shí)、有效恢復(fù)心肌血供，挽救瀕死心?。?］。AMI發(fā)病后，其心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受多因素綜合影響常導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，合并緩慢性心律失常（brady arrhythmias，BA）的情況十分常見，不妥善處理可導(dǎo)致心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心臟事件發(fā)生［3］。目前，臨床對(duì)心律失常缺少有效藥物，常需置入心臟起搏器［4］。2019年6月，經(jīng)導(dǎo)管植入式無導(dǎo)線起搏系統(tǒng)（MC1VR01型，medtronic inc.生產(chǎn)）獲批國(guó)內(nèi)上市，以下簡(jiǎn)稱MicraTM無導(dǎo)線起搏器，該產(chǎn)品無電極導(dǎo)線，具有體積小、重量輕、電池續(xù)航能力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，其組成包括植入式脈沖發(fā)生器（含固定翼）、輸送導(dǎo)管［5］。文獻(xiàn)報(bào)道，MicraTM無導(dǎo)線起搏器能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)起搏器的不足，可減少導(dǎo)線脫位、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］。本研究納入80例AMI合并心律失常病人作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)無導(dǎo)線起搏器聯(lián)合PCI術(shù)在臨床中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年6月—2021年6月我院收治的接受無導(dǎo)線起搏器聯(lián)合PCI術(shù)治療的80例AMI合并心律失常病人作為研究對(duì)象。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；符合心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；具備PCI指征［10］；具備無導(dǎo)線起搏器植入指征；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；近12周內(nèi)有重大手術(shù)、外傷史；伴嚴(yán)重影響心功能的疾病，如胸腔積液；腦損傷、腦出血；精神疾病。

1.3方法

PCI術(shù)：選擇手術(shù)入路，入路動(dòng)脈穿刺，將指引導(dǎo)管經(jīng)血管鞘送至冠狀動(dòng)脈開口處，將指引導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，預(yù)擴(kuò)張，精準(zhǔn)置入支架并適當(dāng)后擴(kuò)張，退出器械并處理穿刺口。無導(dǎo)線起搏器：在PCI術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合無導(dǎo)線起搏器，成功穿刺后送入導(dǎo)絲，再送入擴(kuò)張鞘實(shí)施擴(kuò)張?zhí)幚恚瑢icra穿刺鞘準(zhǔn)確送至右心房，送入Micra輸送系統(tǒng)，將其送到右心室間隔處，其間持續(xù)輸注肝素化生理鹽水。造影確認(rèn)MicraTM輸送系統(tǒng)位置，其位置準(zhǔn)確且與心肌貼靠良好，再推出MicraTM，開展?fàn)坷囼?yàn)。多體位透視明確MicraTM的固定翼是否發(fā)生鵝頸樣改變，確認(rèn)Micra穩(wěn)固接觸心內(nèi)膜表面且錨定良好，測(cè)試即刻電學(xué)參數(shù)，起搏器電學(xué)參數(shù)滿意再剪斷栓繩，撤線釋放MicraTM，將傳送系統(tǒng)、導(dǎo)管移除，穿刺處8字縫合，加壓包扎。

1.4觀察指標(biāo)

1）基線資料：統(tǒng)計(jì)年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ü谛牟　⒏哐獕?、高脂血癥、腦梗死、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病）、梗死部位、心律失常類型等。2）無導(dǎo)線起搏器置入情況、PCI術(shù)手術(shù)效果。3）心功能與心肌灌注分級(jí)：治療前后（術(shù)后）均實(shí)施心功能檢查，檢查指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心排血量（cardiac output，CO）；采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）分級(jí)方法評(píng)價(jià)梗死動(dòng)脈血管閉塞程度與開通情況，分為TIMI分級(jí)0級(jí)（血管閉塞遠(yuǎn)端無造影劑通過）、TIMI分級(jí)Ⅰ級(jí)（少量造影劑達(dá)遠(yuǎn)端血管卻不能完全充盈）、TIMI分級(jí)Ⅱ級(jí)（造影劑充盈速度與消除速度相對(duì)較慢但是能夠完全充盈）、TIMI分級(jí)Ⅲ級(jí)（造影劑達(dá)遠(yuǎn)端血管且能完全充盈與消除）。4）起搏器電學(xué)參數(shù)：治療前與治療后（隨訪6個(gè)月時(shí)）記錄閾值、感知、阻抗。5）心電圖參數(shù)：記錄治療前后的PR間期［心房開始除極（P波起始）至心室除極（Q波起始）的時(shí)間］、QRS間期（心室除極時(shí)間）、QT間期［心室開始除極（Q波起始）至心室復(fù)極結(jié)束（T波末端）的時(shí)間］。6）再灌注損傷與不良心血管事件：記錄再灌注損傷發(fā)生情況，如心律失常、低血壓、慢血流/無復(fù)流；隨訪6個(gè)月，記錄不良心血管事件發(fā)生情況，如AMI后心絞痛、心力衰竭、心源性肺病、再住院。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

入選的80例病人均完成隨訪。年齡（75.95±10.54）歲；男52例，女28例；冠心病30例，高血壓46例，高脂血癥62例，腦梗死16例，心臟瓣膜病22例，慢性阻塞性肺疾病12例；梗死部位：下壁梗死20例，下壁伴右室梗死31例，下壁伴右室、后壁梗死26例，急性下壁、前間壁、右室心肌梗死3例；心律失常類型：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩23例，不同程度房室傳導(dǎo)阻滯57例。

2.2無導(dǎo)線起搏器置入情況、PCI術(shù)手術(shù)效果

80例均行冠狀動(dòng)脈造影，罪犯血管均為右冠狀動(dòng)脈閉塞；58例合并不同程度的左冠狀動(dòng)脈病變（17例左主干病變，41例三支病變）；74例開通閉塞血管同時(shí)植入支架；6例右冠狀動(dòng)脈開口于左光狀動(dòng)脈竇，實(shí)施經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。介入治療后80例病人均符合冠狀動(dòng)脈再通標(biāo)準(zhǔn)。

80例均成功置入MicraTM無導(dǎo)線起搏器，起搏成功率100%。手術(shù)時(shí)間（38.46±2.41）min，X線透視時(shí)間（9.38±3.12）min，MicraTM釋放次數(shù)（1.04±0.33）次，其中70例1次釋放成功，8例2次釋放成功，2例3次釋放成功。MicraTM無導(dǎo)線起搏器置入部位為右心室高位室間隔51例，中位室間隔29例。

2.3治療前后心功能與心肌灌注分級(jí)比較

治療后LVEDD、LVESD均小于治療前，LVEF、CO均大于治療前，TIMI分級(jí)情況均優(yōu)于治療前（P＜0.05），TIMI分級(jí)Ⅱ級(jí)以上的比例為82.50%。詳見表1。

2.4治療前后起搏器電學(xué)參數(shù)比較

治療后，閾值、阻抗小于治療前，感知大于治療前（P＜0.05）。詳見表2。

2.5治療前后心電圖參數(shù)比較

治療后QT間期小于治療前，PR間期、QRS間期大于治療前（P＜0.05）。詳見表3。

2.6再灌注損傷與不良心血管事件

80例中16例發(fā)生再灌注損傷，其中心律失常11例（13.75%），低血壓5例（6.25%），但是無因再灌注損傷死亡者。隨訪6個(gè)月，發(fā)生不良心血管事件18例，其中，AMI后心絞痛11例（13.75%），心力衰竭5例（6.25%），再住院2例（2.50%）。

3討論

PCI可改善心肌的血流灌注，本研究中，介入治療后80例AMI合并心律失常病人均符合冠狀動(dòng)脈再通標(biāo)準(zhǔn)。且心功能指標(biāo)、TIMI分級(jí)情況、心電圖指標(biāo)較治療前均改善，TIMI分級(jí)Ⅱ級(jí)以上的比例為82.50%。臨床常采用PCI術(shù)治療，能開通梗死相關(guān)血管，及時(shí)、有效恢復(fù)心肌血供，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍［2］。但是，本研究研究對(duì)象是AMI合并心律失常病人，其血流動(dòng)力學(xué)異常改變，僅實(shí)施PCI效果局限，部分病人冠狀動(dòng)脈血流可能無法得到有效恢復(fù)，聯(lián)合MicraTM無導(dǎo)線起搏器能提高心率及心臟有效搏出量，糾正血流動(dòng)力學(xué)并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈灌注恢復(fù)［11-12］。另外，MicraTM無導(dǎo)線起搏器通過發(fā)出電脈沖，有效刺激心臟收縮，因此利于心功能改善［13-14］。

Spickler等［15］于1970年提出了心內(nèi)起搏器的概念，與此同時(shí)設(shè)計(jì)了可置入右心室的心內(nèi)起搏器。隨著相關(guān)研究的不斷深入，后由美國(guó)美敦力公司成功研發(fā)出MicraTM無導(dǎo)線起搏器。MicraTM無導(dǎo)線起搏器體積?。ㄝ^傳統(tǒng)心臟起搏器減小93%）、重量輕（約2 g），經(jīng)前端4個(gè)鎳鈦合金翼固定于心肌，預(yù)期使用年限達(dá)10年以上［16］。本研究中，80例均成功置入MicraTM無導(dǎo)線起搏器，起搏成功率100%，其中70例1次釋放成功，8例2次釋放成功，2例3次釋放成功，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［17］?？梢?，MicraTM無導(dǎo)線起搏器置入成功率高，其不僅體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，而且術(shù)者易于掌握相關(guān)操作方法。本研究還發(fā)現(xiàn)，MicraTM無導(dǎo)線起搏器電學(xué)參數(shù)在理想范圍。與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致，電學(xué)參數(shù)理想且穩(wěn)定［18-19］。如果MicraTM無導(dǎo)線起搏器電學(xué)參數(shù)不理想，可考慮是否存在心肌壞死、起搏器與心肌貼靠不良等。

MicraTM無導(dǎo)線起搏器的相關(guān)國(guó)內(nèi)外研究中，其能有效減少傳統(tǒng)心臟起搏器相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)已得到證實(shí)［20-21］。本研究中，80例中16例發(fā)生再灌注損傷，但無因再灌注損傷發(fā)生死亡者；隨訪6個(gè)月，18例發(fā)生不良心血管事件。可見，即使采用MicraTM無導(dǎo)線起搏器也無法完全規(guī)避再灌注損傷與不良心血管事件發(fā)生，可參考《無導(dǎo)線起搏器臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2022）》［22］做好術(shù)后管理與隨訪，保證最佳治療獲益。

隨著MicraTM無導(dǎo)線起搏器的相關(guān)研究增多，該項(xiàng)技術(shù)日臻成熟，其適應(yīng)證較以往更加明晰，中短期有效性、安全性肯定，但與此同時(shí)還應(yīng)正視其不足，例如各臨床中心經(jīng)驗(yàn)參差不齊、MicraTM無導(dǎo)線起搏器電池耗竭時(shí)如何處理、如何滿足房室同步與雙心室同步（MicraTM無導(dǎo)線起搏器現(xiàn)階段僅能實(shí)施右心室單心室起搏）等問題有待解決。

綜上所述，無導(dǎo)線起搏器聯(lián)合PCI可改善AMI合并心律失常病人的心功能、心肌灌注分級(jí)、起搏器電學(xué)參數(shù)、心電圖參數(shù)，冠狀動(dòng)脈再通率高、起搏成功率高，但可能發(fā)生再灌注損傷與不良心血管事件。本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，未將心肌損傷標(biāo)志物等相關(guān)生化指標(biāo)納入分析，也未能針對(duì)MicraTM無導(dǎo)線起搏器電池耗竭提出針對(duì)性處理措施，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)其遠(yuǎn)期有效性、安全性。

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（收稿日期：2023-06-06）

（本文編輯鄒麗）