骨骼肌質(zhì)量減少對不同射血分?jǐn)?shù)心力衰竭病人預(yù)后的影響

摘要 目的：探討骨骼肌質(zhì)量減少對射血分?jǐn)?shù)降低和保留的心力衰竭病人預(yù)后的影響。方法：選取2018年1月—2020年1月在我院因心力衰竭住院的134例病人，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭病人（HFpEF）44例，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭病人（HFrEF）90例。采用雙能X射線吸收法（DEXA）評估身體成分。對病人進(jìn)行隨訪至2022年8月，所有病人至少隨訪了30個月。結(jié)果：HFpEF組和HFrEF組女性、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、既往心肌梗死、肌肉萎縮、惡病質(zhì)、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、袢利尿劑、口服抗凝劑、阿司匹林或氯吡格雷、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、轉(zhuǎn)鐵蛋白和N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。24例病人（17.9%）出現(xiàn)肌肉萎縮，其中20例病人患有HFrEF，4例病人患有HFpEF。與非肌肉萎縮病人比較，肌肉萎縮病人年齡、鐵缺乏、貧血、NT-proBNP水平增加，女性比例降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Kaplan-Meier分析顯示，肌肉萎縮病人24個月死亡率為42.22%，無肌肉萎縮病人24個月死亡率為19.00%。HFpEF病人中，腎小球?yàn)V過率（HR＝27.57，P＝0.001）是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子；HFrEF病人中，肌肉萎縮（HR＝1.97，P＝0.035）和LVEF（HR＝0.95，P＝0.019）是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。結(jié)論：骨骼肌質(zhì)量減少的HFrEF病人24個月死亡風(fēng)險高于HFpEF病人。

關(guān)鍵詞 心力衰竭；射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；骨骼肌質(zhì)量；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.016

心力衰竭有巨大的社會影響，病人發(fā)病率、死亡率均較高［1］。心力衰竭病人臨床表現(xiàn)為生活質(zhì)量下降和運(yùn)動能力低下，部分病人存在直接或間接影響運(yùn)動耐量、發(fā)病率和/或死亡率的合并癥［2］。骨骼肌質(zhì)量減少已成為心力衰竭的重要共病，影響射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）病人，骨骼肌質(zhì)量減少進(jìn)一步降低了峰值耗氧量、6 min步行距離、握力及股四頭肌強(qiáng)度［3］。有研究顯示，心力衰竭病人骨骼肌消耗的患病率為19%～52%［4］。相關(guān)研究表明，心力衰竭病人的惡病質(zhì)（通常稱為心臟惡病質(zhì)）可能與骨骼肌質(zhì)量的減少有關(guān)［5］。長期以來，心臟惡病質(zhì)與存活率降低有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)獨(dú)立于其他預(yù)后因素，如年齡、峰值耗氧量降低、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）或紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級［6］。本研究旨在測試骨骼肌質(zhì)量減少是否影響不同射血分?jǐn)?shù)心力衰竭病人的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月在我院因心力衰竭住院的134例病人，其中HFpEF病人44例和HFrEF病人90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，具有慢性心力衰竭的臨床體征和癥狀，LVEF≤40%（HFrEF）或LVEF＞40%（HFpEF）、左房內(nèi)徑≥4.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心臟移植、基線檢查前6周內(nèi)發(fā)生心臟或栓塞事件；正在進(jìn)行血液透析或妊娠女性。所有病人均簽署書面知情同意書。

1.2 骨骼肌質(zhì)量減少的定義

所有病人均接受標(biāo)準(zhǔn)化的程序評估肌肉質(zhì)量和體重。采用雙能X射線吸收法（DEXA）評估身體成分。根據(jù)肌肉減少癥的標(biāo)準(zhǔn)定義肌肉萎縮［7］，即：四肢骨骼肌質(zhì)量低于18～40歲健康青年參考組平均值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差，男性四肢骨骼肌質(zhì)量＜7.26 kg，女性四肢骨骼肌質(zhì)量＜5.45 kg。四肢瘦體重是指手臂和腿的瘦體重總和，評估DEXA掃描的瘦質(zhì)量數(shù)據(jù)，計算病人的肌肉質(zhì)量指數(shù)。該指數(shù)可評估四肢骨骼肌質(zhì)量（kg），肌肉質(zhì)量指數(shù)＝手臂和腿部的瘦肌肉質(zhì)量／身高2。

1.3 觀察指標(biāo)

1）研究前，病人均進(jìn)行了經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查，使用雙平面Simpsons技術(shù)評估心臟參數(shù)。2）空腹后和仰臥休息至少15 min后，抽取血液進(jìn)行血清和血漿取樣，評估標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)包括全血細(xì)胞計數(shù)和常規(guī)生化指標(biāo)。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會指南建議，鐵缺乏定義為血清鐵蛋白＜100 ng/mL或血清鐵蛋白100～299 ng/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）＜20%［8］；在Elecsys系統(tǒng)上使用Roche（瑞士Roche公司）測定N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）；采用慢性腎病流行病學(xué)協(xié)作公式計算腎小球?yàn)V過率。

1.4 隨訪

對病人進(jìn)行隨訪至2022年8月，平均隨訪時間為（23.2±9.3）個月。所有病人至少隨訪了30個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用student′s t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。由于NT-proBNP不符合正態(tài)分布，通過10的對數(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，以符合正態(tài)分布。為評估風(fēng)險因素的影響，進(jìn)行Cox比例風(fēng)險分析，首先進(jìn)行單預(yù)測因子（未調(diào)整）模型，之后進(jìn)行多變量（調(diào)整）模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HFpEF組和HFrEF組臨床資料比較

HFpEF組和HFrEF組女性、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、LVEF、NYHA心功能分級、既往心肌梗死、肌肉萎縮、惡病質(zhì)、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、袢利尿劑、口服抗凝劑、阿司匹林或氯吡格雷、TSAT、轉(zhuǎn)鐵蛋白和NT-proBNP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 非肌肉萎縮組與肌肉萎縮組臨床資料比較

134例病人中24例病人（17.9%）出現(xiàn)肌肉萎縮，其中20例病人患有HFrEF，4例病人患有HFpEF。與非肌肉萎縮組比較，肌肉萎縮組年齡、鐵缺乏、貧血、NT-proBNP水平增加，女性比例降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 生存分析

隨訪期間，共47例病人（35.1%）死亡，其中13例病人（9.7%）出現(xiàn)肌肉萎縮。Kaplan-Meier分析顯示，肌肉萎縮病人12個月死亡率為21.11%，無肌肉萎縮病人12個月死亡率為5.50%；肌肉萎縮病人24個月死亡率為42.22%，無肌肉萎縮病人24個月死亡率為19.00%。詳見圖1。

2.4 全因死亡的影響因素分析

使用單預(yù)測因子Cox比例風(fēng)險分析對全因死亡的影響：年齡、NYHA心功能分級、LVEF、腎小球?yàn)V過率、NT-proBNP、鐵缺乏和肌肉萎縮均可預(yù)測生存率（見表3），并輸入多變量模型。調(diào)整相關(guān)變量后，LVEF（HR＝0.96，P＝0.015）、腎小球?yàn)V過率（HR＝1.94，P＝0.019）和肌肉萎縮（HR＝1.80，P＝0.044）是死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。根據(jù)HFpEF或HFrEF的存在分割模型顯示，HFpEF病人中，腎小球?yàn)V過率（HR＝27.57，P＝0.001）是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子；HFrEF病人中，肌肉萎縮（HR＝1.97，P＝0.035）和LVEF（HR＝0.95，P＝0.019）是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。詳見表4。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，骨骼肌質(zhì)量減少是心力衰竭病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，這種效應(yīng)主要對HFrEF病人產(chǎn)生影響，其代表了本研究中的多數(shù)病人。HFpEF病人中，經(jīng)過多變量調(diào)整后，肌肉萎縮不是死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。相關(guān)研究表明，晚期心力衰竭存在分解代謝性消耗過程，其可能與促炎細(xì)胞因子激活、低合成代謝驅(qū)動、生長激素抵抗和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度活躍有關(guān)，通過泛素-蛋白酶體系統(tǒng)、自噬和肌細(xì)胞凋亡增加，導(dǎo)致功能性骨骼肌喪失［9］。作為人體肌肉主要能量儲存庫之一的骨骼肌較其他組織（如脂肪組織或骨密度）可更早喪失［10］。脂肪組織或骨密度可影響晚期心力衰竭病人出現(xiàn)明顯惡病質(zhì)，這些病人組織喪失嚴(yán)重，受影響的病人體重減輕［10］。本研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了無明顯體重減輕骨骼肌減少的病人死亡風(fēng)險增加。本研究結(jié)果顯示，心臟惡病質(zhì)為病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，提示骨骼肌在這種情況下發(fā)揮著關(guān)鍵作用。由于失去肌肉的病人無法進(jìn)行足夠強(qiáng)度的運(yùn)動，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低［11］。已證實(shí)缺鐵對骨骼肌有影響，由于線粒體電子傳遞鏈的酶具有鐵依賴性，補(bǔ)充鐵有助于改善肌肉中磷酸肌酸的恢復(fù)［12-13］。本研究結(jié)果顯示，超過50%的病人存在鐵缺乏，提示鐵缺乏可能與骨骼肌質(zhì)量的減少有關(guān)。

骨骼肌質(zhì)量可作為心力衰竭病人死亡的預(yù)測因子，但受限于方法學(xué)問題、樣本量。Lopez等［14］在急性住院期間進(jìn)行的腹盆腔計算機(jī)斷層掃描推斷骨骼肌質(zhì)量，診斷160例心力衰竭病人的肌減少癥，結(jié)果顯示，標(biāo)記為肌減少癥的病人死亡風(fēng)險增加了4.5倍。Tsuji等［15］檢查了78例接受左心室輔助裝置植入病人的腰肌質(zhì)量，結(jié)果顯示，從腰肌質(zhì)量測量方法推斷的圍術(shù)期肌肉萎縮與病人較高的死亡率相關(guān)。采用單一肌肉方法診斷骨骼肌消耗無法反映整體肌肉的系統(tǒng)性喪失，測量盡可能多的肌肉完全代表整個器官系統(tǒng)。因此，確定心力衰竭病人的腰肌面積較低是一個獨(dú)立的死亡預(yù)測因素。受到方法問題的限制，主要?dú)w因于DEXA掃描在較多醫(yī)院不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。計算機(jī)斷層掃描和磁共振成像是替代方法，由于輻射暴露、時間限制或成本/補(bǔ)償問題，采用這些成像技術(shù)評估四肢骨骼肌并不常見。DEXA掃描是一種快速的替代方法（掃描時間≤2 min），可提供病人四肢及身體成分的重要信息，且價格相對便宜和操作簡單［16］。因此，本研究應(yīng)用DEXA掃描檢查心力衰竭病人的骨骼肌消耗情況，以獲得準(zhǔn)確的骨骼肌質(zhì)量減少信息。

骨骼肌減少或有肌肉減少風(fēng)險的病人可能受益于積極的心力衰竭治療。有研究強(qiáng)調(diào)了在這些病人中采用標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭藥物（如β-受體阻滯劑或ACEI）、運(yùn)動訓(xùn)練（耐力運(yùn)動、肌肉力量訓(xùn)練和吸氣肌訓(xùn)練）和營養(yǎng)支持（如高熱量營養(yǎng)補(bǔ)充劑和支鏈氨基酸）的重要性［17］。然而，這些干預(yù)措施均未在足夠規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中驗(yàn)證，小規(guī)模研究表明，運(yùn)動訓(xùn)練可提高病人生活質(zhì)量，延長6 min步行距離［18］。

綜上所述，骨骼肌質(zhì)量減少的HFrEF病人24個月死亡風(fēng)險高于HFpEF病人。今后需進(jìn)一步深入探討骨骼肌質(zhì)量減少對HFpEF病人預(yù)后的影響。

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（收稿日期：2023-03-23）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 陜西省科技惠民計劃項(xiàng)目（No.2016HM-04）

作者單位 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西安" 710061）

通訊作者 盧群，E-mail：luqun00@163.com

引用信息 王秀云，李娟利，胡經(jīng)文，等.骨骼肌質(zhì)量減少對不同射血分?jǐn)?shù)心力衰竭病人預(yù)后的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2587-2591.