痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型研究

Risk factors and study of prediction model for limitation of physical activity in patients with gouty arthritis

QIN Lijuan，LIU Yanqiong，WEI ShuangxueTraditional Chinese Medicine Hospital of Hechi，Guangxi 547000 ChinaCorresponding Author QIN Lijuan，E-mail：lhllian@163.com

Keywords gouty arthritis;limitation of physical activity;risk factors;nomograph;prediction model

摘要 目的：探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）病人軀體活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。方法：采用便利抽樣法，選取我院2021年10月—2023年6月住院治療的GA病人365例為研究對(duì)象，采用一般資料調(diào)查問卷、視覺模擬評(píng)分法（VAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制知信行量表、高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制依從性量表對(duì)病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查。按照入組時(shí)間，將2021年6月—2022年12月收治的256例病人作為建模組，將2023年1月—6月收治的109例病人作為驗(yàn)證組。采用多因素Logistic回歸分析GA病人軀體活動(dòng)受限的危險(xiǎn)因素，采用R軟件構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并應(yīng)用驗(yàn)證組進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：365例GA病人中，軀體活動(dòng)受限240例（65.76%）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、痛風(fēng)病程、體質(zhì)指數(shù)、飲酒、受累關(guān)節(jié)、VAS評(píng)分、、高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制知信行評(píng)分和飲食控制依從性評(píng)分是GA病人軀體活動(dòng)受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。構(gòu)建的GA病人軀體活動(dòng)受限列線圖預(yù)測(cè)模型內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型受試者工作特征ROC曲線下面積（AUC）分別為0.857，0.84 Calibration校準(zhǔn)曲線預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率基本相符，一致性指數(shù)（C-index）分別為0.86 0.85 決策曲線凈獲益高。結(jié)論：構(gòu)建的GA病人軀體活動(dòng)受限列線圖預(yù)測(cè)模型區(qū)分度高、校準(zhǔn)度良好、一致性高、預(yù)測(cè)凈獲益值較高，具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；軀體活動(dòng)受限；風(fēng)險(xiǎn)因素；列線圖；預(yù)測(cè)模型

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.013

近年來，隨著人民飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，痛風(fēng)的患病率以9.7%的速度逐年遞增，2020年我國(guó)痛風(fēng)病例約達(dá)1億人，已成為僅次于糖尿病的第二大類疾?。?-2］。痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂、尿酸代謝減少所致高尿酸血癥有關(guān)的一種常見的代謝性炎癥性關(guān)節(jié)病變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）急性發(fā)作是痛風(fēng)早期病人的主要癥狀和就醫(yī)原因［3］。GA是血清尿酸鹽持續(xù)超過飽和時(shí)形成結(jié)晶，結(jié)晶反復(fù)沉積于腎臟及皮下組織形成痛風(fēng)石，痛風(fēng)石侵襲骨和軟骨組織引起的急性和極度疼痛、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［4］。既往鮮有涉及GA軀體活動(dòng)受限的研究，為此，本研究探討GA病人軀體活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)因素，并整合各風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，以期為臨床防控提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取我院2021年10月—2023年6月住院治療的GA病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)性痛風(fēng)，符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)GA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；2）年齡≥18歲；3）意識(shí)清醒，有一定的語言溝通能力；4）入組前6個(gè)月至少有1次急性痛風(fēng)發(fā)作；5）病人及家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有精神性疾病或認(rèn)知功能障礙；2）心血管疾病、腎臟疾病引起的繼發(fā)性痛風(fēng)；3）關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，已喪失活動(dòng)能力者。

樣本量根據(jù)自變量個(gè)數(shù)的10～20倍進(jìn)行估算［6］，加10%遺失率及無效問卷，本研究納入自變量15個(gè)，預(yù)期樣本量為165～330例，最終收集樣本365例。按照入組時(shí)間，將2021年6月—2022年12月的256例病人作為建模組，將2023年1月—6月的109例病人作為驗(yàn)證組。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

一般資料調(diào)查問卷包含性別、年齡、文化程度、痛風(fēng)病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、飲酒、合并慢性病、受累關(guān)節(jié)、有無痛風(fēng)石、年痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)。

1.2.1.2 視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）

VAS是一種常用的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)估病人的疼痛程度，從0～10分賦值，0分為無痛（無肢體麻木），10分為無法忍受的疼痛（肢體麻木）［7］。

1.2.1.3 抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）

SDS共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“偶有”計(jì)1分，“有時(shí)”計(jì)2分，“經(jīng)?！庇?jì)3分，“持續(xù)”計(jì)4分，總分（標(biāo)準(zhǔn)分）=條目得分之和×1.25，總分越高，表明抑郁程度越嚴(yán)重［7］。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87 重測(cè)信度為0.891。

1.2.1.4 高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制知信行量表

該量表由李會(huì)仿等［8］編制，包括知識(shí)（12個(gè)條目）、信念（14個(gè)條目）和行為（11個(gè)條目）3個(gè)維度，共37個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)1～5分，總分為37～185分，總分越高，表明知信行水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.889，重測(cè)信度為0.845。

1.2.1.5 高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制依從性量表

該量表由李會(huì)仿等［9］編制，包括一般健康飲食行為（9個(gè)條目）、自我監(jiān)管（11個(gè)條目）、避免類飲食行為（8個(gè)條目）、限制類飲食行為（6個(gè)條目）、鼓勵(lì)類飲食行為（6個(gè)條目）5個(gè)維度，共40個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)1～5分，總分為40～200分，總分越高，表明飲食控制依從性越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.846。

1.2.2 資料收集方法

由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向病人及其家屬詳細(xì)講解本次調(diào)查的目的、意義、問卷填寫方法和注意事項(xiàng)等，現(xiàn)場(chǎng)問詢收集病人一般資料后，發(fā)放問卷由病人自行填寫或家屬代填，當(dāng)場(chǎng)回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷365份，問卷有效回收率為91.25%。

1.3 軀體活動(dòng)受限判定

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［10］，總分為0～6分。其中，“關(guān)節(jié)功能良好，可以正常運(yùn)動(dòng)”計(jì)0～2分；“關(guān)節(jié)功能受限，有一定自理能力”計(jì)3分或4分；“關(guān)節(jié)功能差，難以自理”計(jì)5分或6分。評(píng)分＜3分為軀體活動(dòng)未受限，≥3分為軀體活動(dòng)受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析GA病人軀體功能受限的影響因素。采用R 4.2.1軟件繪制列線圖預(yù)測(cè)模型，利用驗(yàn)證組的數(shù)據(jù)對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，采用受試者工作特征（ROC）曲線、一致性指數(shù)（C-index）和Calibration校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，采用決策曲線分析（DCA）曲線評(píng)估模型的臨床應(yīng)用效果。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GA病人一般資料

365例病人中，男239例（65.48%），女126例（35.42%）；年齡為45～80（58.82±9.54）歲；文化程度：高中及以下247例（67.67%），?？萍耙陨?18例（32.33%）；痛風(fēng)病程為1～12（9.15±4.89）年；BMI 為18～34（25.96±4.72）kg/m2；飲酒：無171例（46.85%），有194例（53.15%）；合并慢性?。簾o112例（30.68%），有253例（69.32%）；受累關(guān)節(jié)：＜2個(gè)230例（63.01%），≥2個(gè)135例（36.99%）；有無痛風(fēng)石：無247例（67.67%），有118例（32.33%）；年痛風(fēng)次數(shù)為1～8（3.91±2.17）次。

2.2 GA病人軀體活動(dòng)受限情況

365例病人中，軀體活動(dòng)未受限125例（34.25%），軀體活動(dòng)受限240例（65.75%）。建模組中，軀體活動(dòng)未受限86例（33.59%）作為未受限組，軀體活動(dòng)受限170例（66.41%），作為受限組。驗(yàn)證組中，軀體活動(dòng)未受限39例（33.94%），軀體活動(dòng)受限70例（66.06%）。兩組GA病人軀體活動(dòng)受限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.16 P=0.687）。

2.3 建模組GA病人軀體活動(dòng)受限的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、合并慢性病GA病人軀體活動(dòng)受限比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；不同年齡、文化程度、痛風(fēng)病程、BMI、飲酒、受累關(guān)節(jié)、有無痛風(fēng)石、年痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、VAS評(píng)分、SDS評(píng)分、飲食控制知信行評(píng)分和飲食控制依從性評(píng)分GA病人軀體活動(dòng)受限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 建模組GA病人軀體活動(dòng)受限的多因素Logistic回歸分析

以建模組病人是否存在軀體活動(dòng)受限為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值情況如下，文化程度：高中及以下=0，?？萍耙陨?1；飲酒：無=0，有=1；受累關(guān)節(jié)：＜2個(gè)=0，≥2個(gè)=1；有無痛風(fēng)石：無=0，有=1；其余為原值輸入。結(jié)果顯示，年齡、痛風(fēng)病程、BMI、飲酒、受累關(guān)節(jié)、VAS評(píng)分、飲食控制知信行評(píng)分和飲食控制依從性評(píng)分是GA病人軀體活動(dòng)受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.5 GA病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

以建模組病人軀體活動(dòng)受限多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（見圖1）。ROC曲線下面積（AUC）為0.857［95%CI（0.808，0.906）］，說明模型區(qū)分度良好，見圖2；Calibration校準(zhǔn)曲線顯示，預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率基本相符，C-index為0.861［95%CI（0.810，0.911）］，說明模型校準(zhǔn)度良好，一致性高，見圖3。另選取驗(yàn)證組對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，AUC為0.844［95%CI（0.79 0.895）］，說明模型區(qū)分度良好，見圖4；Calibration校準(zhǔn)曲線顯示，預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率基本相符，C-index為0.851［95%CI（0.800，0.904）］，說明模型校準(zhǔn)度良好，一致性高，見圖5。

采用DCA曲線計(jì)算每個(gè)閾值概率下的凈獲益率，見圖6、圖7。黑色橫線表示所有GA病人軀體活動(dòng)均未受限，沒有實(shí)施任何干預(yù)措施，此時(shí)凈獲益為0；斜線表示所有GA病人軀體活動(dòng)均受限，均實(shí)施干預(yù)，此時(shí)凈獲益是斜率為負(fù)值的反斜線；曲線代表本模型的凈獲益。列線圖的DCA曲線顯示構(gòu)建的模型凈獲益較高，表明模型臨床效益良好，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 討論

3.1 GA病人軀體活動(dòng)受限影響因素

3.1.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡是GA病人軀體活動(dòng)受限的主要影響因素，年齡較大的GA病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)是年齡較小病人的1.124倍，與王霞等［11］的研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)?，年老病人機(jī)體機(jī)能的自然退化，由于痛風(fēng)原因和衰老導(dǎo)致健康狀況、肌肉質(zhì)量和關(guān)節(jié)功能逐漸喪失，容易使軀體活動(dòng)受限。

3.1.2 痛風(fēng)病程

本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)病程是GA病人軀體活動(dòng)受限的主要影響因素，痛風(fēng)病程越長(zhǎng)，GA病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)越大。隨著痛風(fēng)病程的延長(zhǎng)，GA病情的漸進(jìn)發(fā)展，病人機(jī)體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶局部沉積增多，漸進(jìn)性損害關(guān)節(jié)骨和軟骨組織，使關(guān)節(jié)畸形和功能障礙進(jìn)一步加重，導(dǎo)致病人軀體活動(dòng)受限加劇。

3.1.3 BMI

本研究結(jié)果顯示，BMI是GA病人軀體活動(dòng)受限的主要影響因素，BMI越高，軀體活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)越大。高尿酸血癥是痛風(fēng)的主要生化基礎(chǔ)，痛風(fēng)病程中必然有高尿酸血癥存在，而BMI與尿酸升高呈正相關(guān)，控制BMI能降低尿酸水平，減少結(jié)晶沉積和痛風(fēng)石的形成，降低對(duì)骨和軟骨組織的損害，從而減緩關(guān)節(jié)功能障礙的進(jìn)展，降低軀體活動(dòng)受限的加重［12］。

3.1.4 飲酒

本研究結(jié)果顯示，飲酒是GA病人軀體活動(dòng)受限的主要影響因素，有飲酒史的GA病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)較大。陳娜等［13］的研究報(bào)道，酒精富含嘌呤，會(huì)促進(jìn)機(jī)體在代謝過程中合成腺嘌呤核苷酸，使尿酸合成增加，而高尿酸與痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，痛風(fēng)頻繁發(fā)作加劇關(guān)節(jié)功能障礙，加重病人軀體活動(dòng)受限。

3.1.5 受累關(guān)節(jié)

本研究結(jié)果顯示，受累關(guān)節(jié)≥2個(gè)的GA病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)較大。有研究顯示，急性痛風(fēng)病人血液超敏反應(yīng)蛋白水平與受累關(guān)節(jié)數(shù)目呈正相關(guān)，降尿酸可以降低超敏C反應(yīng)蛋白水平，表明痛風(fēng)病人受多關(guān)節(jié)受累影響［14］。因而，多關(guān)節(jié)受累病人較單獨(dú)關(guān)節(jié)受累病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)大。

3.1.6 VAS評(píng)分

本研究結(jié)果表明，VAS評(píng)分是GA病人軀體活動(dòng)受限的影響因素。疼痛是GA病人最明顯的臨床特征，GA病情進(jìn)展致骨破壞漸進(jìn)性加重、關(guān)節(jié)疼痛加劇，關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直進(jìn)一步影響患肢功能，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，從而增加軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)［15］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極采取措施幫助病人控制疼痛癥狀，減輕疾病和疼痛對(duì)患肢功能的影響，從而改善病人軀體活動(dòng)受限。

3.1.7 飲食控制知信行

本研究結(jié)果顯示，飲食控制知信行評(píng)分是GA病人軀體活動(dòng)受限的影響因素。有研究指出，飲食控制是痛風(fēng)非藥物治療的核心［16］。病人對(duì)控制痛風(fēng)飲食知識(shí)的知曉程度、飲食控制的信念和態(tài)度會(huì)影響其飲食控制行為，從而對(duì)其尿酸水平產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響病人軀體活動(dòng)狀況。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過多元化、多方式強(qiáng)化GA病人飲食控制知信行水平，以降低病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.8 飲食控制依從性

本研究結(jié)果顯示，飲食控制依從性評(píng)分是GA病人軀體活動(dòng)受限的影響因素，飲食控制依從性越高，則軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)越低。有研究指出，飲食控制作為痛風(fēng)和高尿酸血癥非藥物治療的核心措施之一，其較高的依從性可以使病人獲得較好的血尿酸維持水平［17］。高尿酸是痛風(fēng)形成與發(fā)展的關(guān)鍵因素。因此，醫(yī)護(hù)人員有必要加強(qiáng)病人飲食控制的督導(dǎo)管理，幫助病人制定個(gè)性化的飲食控制方案，以提高其飲食控制依從性，使血尿酸維持到最佳效果，以降低病人軀體活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 GA病人軀體活動(dòng)受限列線圖預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值

本研究構(gòu)建的GA病人軀體活動(dòng)受限列線圖預(yù)測(cè)模型，經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型AUC分別為0.857，0.84 表明模型區(qū)分度高；Calibration校準(zhǔn)曲線預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率基本相符，C-index分別為0.86 0.85 表明模型校準(zhǔn)度良好，一致性高；DCA曲線表明模型預(yù)測(cè)的凈獲益值較高，具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床醫(yī)護(hù)人員可對(duì)GA病人采用本模型各危險(xiǎn)因素進(jìn)行軀體活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估值代入列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型獲得風(fēng)險(xiǎn)得分，即可獲得軀體活動(dòng)受限的發(fā)生率。若總分≥100分，表明病人有≥10%的概率發(fā)生軀體活動(dòng)受限，應(yīng)給予針對(duì)性個(gè)性化管理和干預(yù)，以降低病人軀體活動(dòng)受限的發(fā)生。

4 小結(jié)

目前，針對(duì)GA病人軀體活動(dòng)受限的研究鮮有報(bào)道，本研究構(gòu)建列線圖模型具有可視化、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)、預(yù)測(cè)價(jià)值和臨床應(yīng)用價(jià)值高等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，能輔助護(hù)理人員動(dòng)態(tài)評(píng)估GA病人軀體活動(dòng)受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為制定前瞻性的護(hù)理干預(yù)方案提供依據(jù)。本研究為單中心橫斷面研究，可能會(huì)存在數(shù)據(jù)偏倚，有待日后進(jìn)行多中心、根據(jù)不同時(shí)間段病人的不同狀態(tài)做進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2023-10-12；修回日期：2024-07-11）

（本文編輯薛佳）