針刺次髎穴聯(lián)合TMS刺激尾骶部用于治療脊髓損傷后排便障礙的研究

〔摘要〕 目的 探討應(yīng)用針刺次髎穴聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation， TMS）治療脊髓損傷后排便障礙的效果。方法 選擇蘇州市立醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2021年1月至2023年6月收治的80例脊髓損傷后排便障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組（n=40）、對照組（n=40）。對照組采取腸道排便護理及TMS刺激尾骶部治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予針刺次髎穴治療，均治療1個月。對比兩組患者治療前與治療1個月后排便功能，Glazer表面肌電指標[連續(xù)5次快速收縮最大值（flick-max， Fmax）、持續(xù)60 s收縮平均值（edu-mean， E-Mean）]，負性情緒[焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression Scale， SDS）]變化。結(jié)果 與治療前比較，兩組患者治療后排便功能評分、SAS評分、SDS評分均降低，且觀察組患者排便功能評分、SAS評分、SDS評分均低于對照組（P＜0.05）；與治療前相比，兩組患者治療后Fmax、E-Mean水平均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 針刺次髎穴聯(lián)合TMS刺激尾骶部治療脊髓損傷后出現(xiàn)的排便障礙患者，能有效提升患者的排便功能，并減輕患者不適情緒。

〔關(guān)鍵詞〕 脊髓損傷；排便障礙；針刺；次髎穴；經(jīng)顱磁刺激；尾骶部

〔中圖分類號〕R245" " " " "〔文獻標志碼〕B" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.11.019

Treatment of defecation disorders after spinal cord injury with acupuncture at Ciliao point combined with sacrococcygeal TMS

JIN Yiling1， GONG Yan2， GU Yiming2*

1. Department of Acupuncture and Physiotherapy， Suzhou Municipal Hospital （The Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University）， Suzhou， Jiangsu 215000， China; 2. Department of Rehabilitation， Suzhou Municipal Hospital （The Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University）， Suzhou， Jiangsu 215000， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To investigate the therapeutic effects of acupuncture at Ciliao point （BL32） combined with transcranial magnetic stimulation （TMS） of the sacrococcygeal region on defecation disorders after spinal cord injury. Methods A total of 80 patients with defecation disorders after spinal cord injury admitted to Suzhou Municipal Hospital， the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University， from January 2021 to June 2023 were selected and divided into observation group （n=40） and control group （n=40） by random number table method. The control group was treated with intestinal defecation nursing and sacrococcygeal TMS; the observation group was treated with acupuncture at Ciliao point （BL32） in addition to the control group treatment. Both groups were treated for 1 month. The defecation function， Glazer surface electromyography indicators [maximum value of five consecutive rapid contractions （flick-max， Fmax） and average value of a 60-second sustained contraction （edu-mean， E-Mean）]， and negative emotions [self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS）] were compared between the two groups before treatment and one month after treatment. Results Compared with before treatment， the defecation function scores， SAS scores， and SDS scores of both groups decreased after treatment， and the defecation function scores， SAS score， and SDS score of the observation group were lower than those of the control group （Plt;0.05）. Compared with before treatment， Fmax and E-Mean levels in both groups increased after treatment， and those of the observation group were significantly higher than those of the control group （Plt;0.05）. Conclusion Acupuncture at Ciliao point （BL32） combined with sacrococcygeal TMS can effectively improve the defecation function of patients with defecation disorders after spinal cord injury， and reduce the discomfort of patients.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 spinal cord injury; defecation disorders; acupuncture; Ciliao point （BL32）; transcranial magnetic stimulation; sacrococcygeal region

脊髓損傷是一種嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷，其常見后遺癥之一是排便障礙。此類障礙對患者的生活質(zhì)量和自理能力產(chǎn)生顯著影響[1]。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation， TMS）刺激尾骶部是一種有效治療脊髓損傷后排便障礙的方法，該方式可通過刺激腦部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，進而促進患者神經(jīng)系統(tǒng)的重建[2]。TMS刺激主要通過外部磁場作用于大腦皮質(zhì)，對神經(jīng)元活動產(chǎn)生影響。尾骶部包括尾骨和骶骨，涉及骨性結(jié)構(gòu)的相互作用，以及與神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)的緊密關(guān)聯(lián)，這些結(jié)構(gòu)的協(xié)同作用，有助于維持肛門和直腸的正常功能，從而影響排便過程。但排便涉及多個神經(jīng)通路和機制，不僅僅局限于大腦皮質(zhì)[3]。因此，單獨使用TMS刺激尾骶部，可能無法全面調(diào)節(jié)與排便相關(guān)的整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從而導(dǎo)致治療效果的局限性。

近年來，針刺次髎穴逐漸引起研究人員的關(guān)注，該方式通過刺激次髎穴可刺激局部及相應(yīng)的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息，信息通過神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)遞質(zhì)受體的激活，調(diào)節(jié)腦部和脊髓的神經(jīng)功能。神經(jīng)調(diào)節(jié)作用可以改善神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)器官的活動。然而，現(xiàn)階段關(guān)于針刺次髎穴聯(lián)合TMS刺激尾骶部治療脊髓損傷后排便障礙的研究尚不多見?；诖?，本研究選擇80例脊髓損傷后排便障礙患者為研究對象，探討針刺次髎穴聯(lián)合TMS刺激尾骶部的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2021年1月至2023年6月來源于蘇州市立醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院）的脊髓損傷后出現(xiàn)排便困難患者80例。將所有納入病例采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男25例，女15例；年齡（47.02±2.46）歲；脊髓損傷AISA分型：A級14例，B級12例，C級8例，D級6例。對照組男27例，女13例；年齡（46.98±2.52）歲；脊髓損傷AISA分型：A級15例，B級10例，C級10例，D級5例。兩組患者性別、年齡及脊髓損傷類型，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理審核（編號：KL901227）。

1.2" 診斷標準

1.2.1" 西醫(yī)診斷標準" 符合《脊髓損傷康復(fù)指南》[4]的診斷標準，損傷后出現(xiàn)排便困難，主要表現(xiàn)為排便不規(guī)律或便秘、完全性或不完全性排便困難、腹痛、腹脹等不適癥狀；計算機斷層掃描或者磁共振成像檢查顯示脊髓損傷。

1.2.2" 中醫(yī)診斷標準" 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]的標準。主癥為口燥咽干、便秘；次癥為腹脹、疼痛、腹軟無力，食欲減退，便溏；舌苔黃膩或薄白苔，脈弦滑。符合以上主癥和2項及以上次癥，結(jié)合舌脈象即可確診。

1.3" 納入與排除標準

1.3.1" 納入標準" （1）患者根據(jù)癥狀體征、X線平片及計算機斷層掃描確診脊髓損傷，且存在排便障礙；（2）年齡≥18周歲，無認知障礙者；（3）患者及家屬簽署知情同意書。

1.3.2" 排除標準" （1）肛門或者直腸局部皮膚破損患者；（2）嚴重感染或者直腸腫瘤患者；（3）精神疾病或者認知障礙者。

1.4" 方法

1.4.1" 對照組" 予以患者常規(guī)的護理干預(yù)，指導(dǎo)患者排便，對患者實施膳食的合理搭配，根據(jù)患者體重指導(dǎo)其每天按規(guī)定飲水（40 mL/kg），晨起用手環(huán)形按揉腹部10 min，力度適中，持續(xù)以上步驟連續(xù)3 d未見排便，則采用摳便方式輔助患者排便。同時采取TMS刺激尾骶部治療，操作方法如下：采用經(jīng)顱磁刺激儀MagPro R30（上海本迪醫(yī)療器械有限公司）治療，應(yīng)用8字形線圈，線圈直徑10 cm。取患者臥位做尾骶部標準模式刺激，刺激參數(shù)：頻率5 Hz，間歇時間7 s，脈沖數(shù)1 600個，1次/d，每周干預(yù)5 d，持續(xù)治療1個月。

1.4.2" 觀察組" 在對照組的基礎(chǔ)上，給予患者針刺次髎穴治療。具體操作如下：使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司規(guī)格生產(chǎn)的針具（規(guī)格：0.25 mm×40 mm），在針刺前用75%乙醇棉球?qū)︶槾滩课贿M行消毒，避免感染。沿著預(yù)定的角度迅速刺入皮膚，通常為30°～45°，刺入深度為0.5～1寸。在針刺過程中，根據(jù)刺入部位及患者的反應(yīng)適時調(diào)整角度，確保針具順利進入。利用“得氣”時的感覺判斷針具是否到位，若未產(chǎn)生得氣，可輕微加深或減小針刺深度，重新進行刺激。得氣后，通過提插捻轉(zhuǎn)針具以增強得氣感，密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)不適，立即調(diào)整手法。針刺結(jié)束后，謹慎拔針，用無菌棉球按壓止血，再次消毒針刺點，并指導(dǎo)患者避免劇烈運動，保持充足休息。30～40 min/次，1次/d，持續(xù)治療1個月。

1.5" 觀察指標

1.5.1" 排便功能" 參照文獻[6]所涉及排便功能分級，包括感知排便、排便間隔時間、模擬排便耗時、腸鳴音、直腸對容量刺激的最低敏感量、輔助用藥、肛門深感覺、肛門括約肌自主收縮力8個方面，根據(jù)最低敏感量到最高敏感量，最少時間或最長時間等分為4個等級進行評分（0～3分），每增加或降低1個等級加1分。將8個方面各自得分相加為總得分。得分越高，表示排便功能障礙程度越高。

1.5.2" Glazer表面肌電指標" 采用Myonet-COW肌電生物反饋儀（上海諾誠電氣有限公司），采取內(nèi)置肛門或者電極采集方式，測定盆底肌群的一系列收縮或者放松時盆底肌肌電信號。60 s的基線記錄、5次快速收縮或抽動、5次持續(xù)收縮或放松、持續(xù)60 s的收縮、再次60 s的基線記錄。以上所有檢測信號及每例患者的盆底肌檢測表面肌電信號曲線均可由檢測設(shè)備內(nèi)置的電腦軟件Main. exe自動生成并打印，獲得連續(xù)5次快速收縮最大值（flick-max，F(xiàn)max）與持續(xù)60 s收縮平均值（edu-mean，E-Mean）。觀察E-Mean相較于初始力量（基線記錄）的比率，E-Mean比率降低，或者60秒內(nèi)力量輸出的下降趨勢較大，提示肌肉耐力較差；分析連續(xù)5次收縮中Fmax的變化趨勢，F(xiàn)max逐漸下降，提示力量輸出下降，反映出肌肉疲勞程度加重[7]。

1.5.3" 負性情緒" 兩組患者在治療前、治療1個月均應(yīng)用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價患者焦慮、抑郁情緒，兩邊均包括20個評分項目，各種量表均設(shè)置不同分界，超過分界水平則判定有焦慮或者抑郁不良情緒出現(xiàn)[8]。分值越高，提示焦慮或抑郁情緒越嚴重。

1.6" 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，對于計量資料符合正態(tài)分布者采用“ｘ±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用以“[n（%）]”描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1" 兩組患者排便功能比較

治療前，兩組患者排便功能評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療1個月后兩組患者各項排便功能評分均降低（Plt;0.05），且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組Glazer表面肌電指標比較

治療前，兩組患者Glazer表面肌電指標Fmax、E-Mean對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療1個月后兩組患者的Fmax、E-Mean升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3" 兩組患者SAS、SDS評分比較

治療前，兩組患者SAS、SDS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療1個月后兩組患者SAS、SDS評分均降低（Plt;0.05），且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。詳見表3。

3 討論

脊髓作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其主要功能是傳遞大腦與身體各部分之間的運動和感覺信號，協(xié)調(diào)內(nèi)臟器官的活動。脊髓損傷后，因下肢和盆腔肌肉無力，患者通常出現(xiàn)排便功能障礙，主要表現(xiàn)為控制能力減弱或喪失[9]。此外，脊髓損傷引起的大腦與脊髓間神經(jīng)遞質(zhì)傳遞紊亂，進一步加重了排便功能障礙。飲食指導(dǎo)和腹部按摩等傳統(tǒng)治療手段雖可一定程度改善排便情況，但效果有限，無法滿足患者恢復(fù)生活質(zhì)量的需求，因此探索更為有效的干預(yù)措施成為研究重點。

隨著研究的深入，TMS作為一種新興的神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，逐漸在脊髓損傷后排便功能障礙的治療中取得進展。TMS通過作用于尾骶部，激發(fā)大腦皮質(zhì)的活動，調(diào)節(jié)與排便相關(guān)的神經(jīng)通路，促進腸道和直腸的運動功能。這一過程通過磁場刺激促使神經(jīng)遞質(zhì)釋放及激活相關(guān)受體，改善受損神經(jīng)通路的傳導(dǎo)功能，并促進神經(jīng)再生和重建[10-12]。針灸療法中的針刺次髎穴，作為傳統(tǒng)中醫(yī)的重要干預(yù)手段，通過直接刺激骶叢神經(jīng)及其周圍組織，促進局部血流量的增加和神經(jīng)通路的恢復(fù)，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)功能[13-15]。本研究表明，TMS與針刺次髎穴聯(lián)合治療在改善脊髓損傷后排便功能障礙方面具有顯著優(yōu)勢。研究結(jié)果顯示，各組在1個月的治療后，排便功能得分均下降，且觀察組低于對照組。這是由于TMS和針刺次髎穴的聯(lián)合作用，前者通過改變大腦皮質(zhì)活動影響排便相關(guān)神經(jīng)通路，后者直接作用于骶叢神經(jīng)，增強了神經(jīng)調(diào)節(jié)功能[16]。TMS刺激通過誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)的可塑性變化，促進神經(jīng)通路的重新組織，而針刺次髎穴則通過加速局部修復(fù)和神經(jīng)再生，聯(lián)合增強排便功能的恢復(fù)效果[17]。脊髓損傷后排便功能障礙不僅影響身體健康，甚至對患者的心理健康產(chǎn)生深遠影響。排便功能障礙導(dǎo)致的困惑、尷尬和自尊心受損，常誘發(fā)患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理問題[18-19]。研究顯示，在接受聯(lián)合治療后，觀察組的SAS和SDS評分下降，較對照組具有更明顯的情緒改善。這表明，TMS和針刺次髎穴聯(lián)合治療能夠通過神經(jīng)調(diào)節(jié)，影響與情緒相關(guān)的大腦區(qū)域（如前額葉皮質(zhì)和扣帶回），可有效減輕焦慮和抑郁癥狀[20]。此外，針刺治療還可通過緩解脊髓損傷后的疼痛，減輕臨床癥狀，進一步改善其情緒狀態(tài)。

綜上所述，TMS刺激尾骶部聯(lián)合針刺次髎穴治療脊髓損傷后排便功能障礙，可能通過增強神經(jīng)調(diào)節(jié)和促進神經(jīng)再生顯著改善患者的生理功能，同時對患者的心理健康也具有積極的調(diào)節(jié)作用。該療法在改善患者生活質(zhì)量方面具有重要的臨床應(yīng)用價值，值得進一步推廣與應(yīng)用。

參考文獻

[1] 高正超， 牛斌斌， 顧夢超， 等. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療不完全性脊髓損傷后運動障礙療效的Meta分析[J]. 中國骨傷， 2018， 31（1）： 47-55.

[2] 顧春雅， 程" 媛， 趙麗娟， 等. rTMS刺激運動前區(qū)改善脊髓損傷后肌張力障礙1例報告[J]. 四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2020， 51（5）： 618-621.

[3] 張" 芹， 武" 亮. 神經(jīng)電調(diào)節(jié)對老年男性頸脊髓損傷患者膀胱逼尿肌過度活動的影響[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué)， 2023， 21（5）： 8-13.

[4] 侯春林， 范肇鵬， 王詩波. 脊髓損傷康復(fù)指南[M]. 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2006： 83.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[M]. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社， 2012： 93-94.

[6] 霍建珊， 方蘅英， 李" 歡， 等. 直腸肛門按摩操對脊髓損傷后排便障礙病人的療效影響[J]. 全科護理， 2019， 17（23）： 2860-2861.

[7] 盧惠蘋， 盧萍丹， 陳" 昕， 等. 盆底肌生物反饋刺激治療脊髓損傷排尿功能障礙的療效[J]. 中國臨床研究， 2020， 33（1）： 80-83， 87.

[8] 陳智穎， 劉文新， 王朝暉， 等. 出口梗阻型便秘肛門直腸動力及感知功能與精神心理因素的相關(guān)性分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 27（27）： 124-126.

[9] 唐" 燕， 陳家平， 李小帆， 等. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療不完全性脊髓損傷的臨床研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2023， 20（28）： 105-109.

[10] 李" 冰， 張朝霞， 馮曉東， 等. 眼針對不完全性脊髓損傷患者體感誘發(fā)電位及運動誘發(fā)電位的影響[J]. 針刺研究， 2022， 47（4）： 329-335.

[11] 鄒" 凡， 管蔚暢， 藺俊斌. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合肌內(nèi)效貼對不完全性脊髓損傷患者下肢痙攣狀態(tài)的影響[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2023， 18（1）： 60-62.

[12] 熱迪娜·亞生， 再努熱·阿不拉汗， 阿依努爾·艾尼， 等. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練對不完全性脊髓損傷患者神經(jīng)電生理指標、下肢肌力和脊髓功能獨立性的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展， 2021， 21（19）： 3719-3722， 3732.

[13] TURTLE J D， HENWOOD M K， STRAIN M M， et al. Engaging pain fibers after a spinal cord injury fosters hemorrhage and expands the area of secondary injury[J]. Experimental Neurology， 2019， 311： 115-124.

[14] 黃" 慧， 李倫蘭， 王宗桂， 等. 脊髓損傷患者希望和抑郁在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與失能中的中介效應(yīng)[J]. 護士進修雜志， 2023， 38（14）： 1261-1266.

[15] 劉喜彬. 肌骨超聲引導(dǎo)下針刺MTrPs療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于運動性疼痛患者的療效[J]. 黑龍江醫(yī)藥， 2022， 35（6）： 1416-1418.

[16] 許開英， 盧" 巍. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效[J]. 醫(yī)療裝備， 2023， 36（15）： 43-46.

[17] 馮思寧， 王" 帥， 孫" 師， 等. 經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療對脊髓損傷大鼠功能恢復(fù)的作用機制[J]. 中國康復(fù)， 2022， 37（2）： 67-74.

[18] 蘇美意， 范德輝， 劉" 建， 等. 芒針深刺會陽穴、次髎穴結(jié)合電針治療腦卒中后排便困難療效觀察[J]. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2022， 41（2）： 35-38.

[19] 曾" 莉， 張建梅， 朱亮亮. 脊髓損傷患者情緒障礙和病恥感的相關(guān)性[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2021， 50（18）： 3186-3189.

[20] 侯靈仙， 李若和， 柳麗萍， 等. 脊髓損傷患者康復(fù)初期的焦慮抑郁和殘疾程度關(guān)系研究[J]. 護理管理雜志， 2021， 21（1）： 6-9， 14.