磁共振成像引導(dǎo)下rTMS對青少年抑郁癥的療效研究

[摘要]"目的"探討磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）引導(dǎo)下個體化精準(zhǔn)定位重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）治療青少年抑郁癥患者抑郁和焦慮癥狀的有效性、可接受性和安全性。方法"選取2023年2—12月于杭州市第七人民醫(yī)院就診的80例抑郁癥患者作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為精準(zhǔn)定位組和常規(guī)組。精準(zhǔn)定位組基于MRI精準(zhǔn)定位左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（dorsolateral"prefrontal"cortex，DLPFC）作為刺激靶點，常規(guī)組使用傳統(tǒng)“5cm”定位左側(cè)DLPFC。所有患者均每周5次，連續(xù)2周，共治療10次（靜息運動閾值90%的刺激強度，刺激頻率為10Hz，每次40個脈沖，串間隔10s，60串/d，共2400個脈沖）。評估漢密爾頓抑郁評定量表17（Hamilton"depression"rating"scale"17，HAMD-17）、漢密爾頓焦慮評定量表（Hamilton"anxiety"rating"scale，HAMA）的變化，以HAMD-17、HAMA減分率≥50%為治療有效。在每日訪談中收集并記錄患者的不良反應(yīng)。結(jié)果"精準(zhǔn)定位組和常規(guī)組在基線時HAMD-17、HAMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療2周后HAMD-17評分、HAMA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.940，P=0.027；Z=–2.060，P=0.039）。精準(zhǔn)定位組抑郁、焦慮癥狀的有效率分別為81.48%、51.85%，常規(guī)組分別為43.33%、23.33%，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.730，P=0.003；χ2=4.970，P=0.026）。兩組均無嚴重不良事件發(fā)生。結(jié)論"對于青少年抑郁癥患者，MRI引導(dǎo)下個體化精準(zhǔn)定位的rTMS是一種有效、安全的治療選擇，可快速減輕患者的抑郁、焦慮癥狀。

[關(guān)鍵詞]"磁共振成像；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；抑郁癥；青少年

[中圖分類號]"R749.4""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.004

Efficacy"study"of"magnetic"resonance"imaging-guided"personalized"rTMS"for"adolescents"with"depression

ZHONG"Yi1，"LIU"Hanying2，"XIN"Zhongwei2，"LIU"Xiaoyan1

1.Affiliated"Mental"Health"Center，"Zhejiang"University"School"of"Medicine，"Department"of"Psychiatry，"Hangzhou"Seventh"People’s"Hospital，"Hangzhou"310013，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Psychiatry，"Quzhou"Third"Hospital，"Quzhou"324000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"safety，"tolerability"and"clinical"effects"of"magnetic"resonance"imaging"（MRI）-guided"personalized"repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"（rTMS）"in"adolescents"with"depression."Methods"Select"80"patients"with"depression"who"visited"Hangzhou"Seventh"People’s"Hospital"from"February"to"December"2023"as"the"research"subjects."According"to"the"random"number"table"method，"it"is"divided"into"precision"localization"group"and"routine"group."The"precision"localization"group"targeted"the"left"dorsolateral"prefrontal"cortex"（DLPFC）"as"the"stimulus"target"based"on"MRI，"while"the"conventional"group"used"the"traditional"“5cm”"to"locate"the"left"DLPFC."Treatment"of"all"particioants"was"administered"five"times，"continues"two"weeks，"per"week"for"a"total"of"10"sessions"（resting"motor"threshold"with"90%，"stimulation"frequency"with"10Hz，"40"pulses"per"session，"inter-train"interval"10"seconds，"60"trains"per"day，"totaling"2400"pulses）."Changes"of"Hamilton"depression"rating"scale"17"（HAMD-17）"and"Hamilton"anxiety"rating"scale"（HAMA）"were"evaluated，"with"treatment"response"defined"as"≥50%"reduction"in"HAMD-17"or"HAMA"scores."Adverse"events"were"collected"and"recorded"during"daily"interviews."Results"There"were"no"significant"differences"in"baseline"HAMD-17"and"HAMA"scores"between"precision"localization"group"and"routine"group"（Pgt;0.05）."However，"after"2"weeks"of"treatment，"there"were"significant"differences"in"HAMD-17"and"HAMA"scores"（t=3.940，"P=0.027;"Z=–2.060，"P=0.039）."The"effective"rates"for"depression"and"anxiety"symptoms"in"precision"localization"group"was"81.48%"and"51.85%"respectively，"and"43.33%"and"23.33%"respectively"in"routine"group，"with"statistically"significant"differences"between"two"groups"（χ2=8.730，"P=0.003;"χ2=4.970，"P=0.026）."No"serious"adverse"events"occurred"in"two"groups."Conclusion"For"adolescents"with"depression，"rTMS"guided"by"MRI"for"individualized"precise"localization"is"an"effective"and"safe"treatment"option，"rapidly"alleviats"depressive"and"anxiety"symptoms.

[Key"words]"Magnetic"resonance"imaging;"Repetitive"transcranial"magnetic"stimulation;"Depression;"Adolescents

抑郁癥在青少年中的發(fā)病率逐年升高[1]。抑郁癥可選擇的治療方式有限，有研究表明30%～50%的青少年和年輕人對治療有抵抗力[2]。大腦在青春期正處于發(fā)育的關(guān)鍵階段，結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生重大變化，使青少年抑郁癥的發(fā)病機制、癥狀表現(xiàn)與成年人不同[3]?；加幸钟舭Y的青少年更容易出現(xiàn)藥物濫用、成年期社會心理問題和自殺企圖，在治療上頗具挑戰(zhàn)性。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）已被推薦作為抑郁癥急性期的一種物理治療方式以緩解抑郁癥狀[4-5]。大量研究證實rTMS通過對背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（dorsolateral"prefrontal"cortex，DLPFC）施加高頻（10Hz）刺激治療重度抑郁癥的有效性[6]；然而，rTMS的療效相對溫和，異質(zhì)性較大（反應(yīng)率為29%～46%）[7]；較低的反應(yīng)率可能與定位DLPFC刺激位點的方式有關(guān)。基于磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）的神經(jīng)定位技術(shù)具有精確、個性化的特點，與傳統(tǒng)的“5cm”定位相比，其可利用結(jié)構(gòu)磁共振數(shù)據(jù)重建頭部模型（包括頭部形狀、大小和解剖結(jié)構(gòu)，從而與真實頭部形狀更好地匹配），減少由解剖結(jié)構(gòu)差異引起的異質(zhì)性，提高定位的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，可能對增強rTMS的療效有益[8]；但其對抑郁癥青少年的效用仍有待進一步驗證。因此，本研究旨在探討MRI引導(dǎo)下個體化精準(zhǔn)定位的rTMS對青少年抑郁癥患者短期療效及安全性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2023年2—12月于杭州市第七人民醫(yī)院就診的80例抑郁癥患者作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為精準(zhǔn)定位組和常規(guī)組，每組40例。其中8例患者不同意參加本研究，3例患者在治療過程中有嚴重自殺想法，3例患者存在腦部結(jié)構(gòu)異常的MRI證據(jù)被剔除。最后66例患者納入本研究（女性57例，男性9例），由于男女比例嚴重失調(diào)，故本研究最終只納入女性患者。其中精準(zhǔn)定位組27例，常規(guī)組30例。兩組患者的年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經(jīng)杭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2022年）倫審第（078）號]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《ICD精神與行為障礙分類》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡13～17歲；③為首次發(fā)病，或在治療開始前1個月內(nèi)未使用抗抑郁藥物、情緒穩(wěn)定劑和抗精神病藥物；④患者及監(jiān)護人對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他精神疾?。ㄈ缇窕钚晕镔|(zhì)和非依賴性物質(zhì)）引起的抑郁癥患者；②有嚴重軀體疾病或可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。ㄈ缒[瘤和梅毒）病史的患者；③有癲癇發(fā)作的風(fēng)險或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。韧X電圖異常、腦部結(jié)構(gòu)異常的MRI證據(jù)、腦部疾病或癲癇家族史等）患者；④MRI掃描或經(jīng)顱磁刺激治療有禁忌證，如佩戴金屬或電子器械（顱內(nèi)金屬異物、人工耳蝸、心臟起搏器、支架等金屬異物）的患者；⑤處于妊娠期、哺乳期或計劃懷孕的患者；⑥其他經(jīng)研究者判斷不適合納入本研究的患者。若發(fā)生以下情況，則患者終止參與本研究：①不希望繼續(xù)接受治療的患者；②要求更換為其他治療；③無法忍受不良反應(yīng)；④治療過程中有嚴重自殺意念或行為；⑤入組后被診斷出患有其他精神疾病。

1.2""研究方法

兩組患者均采用單一的5-羥色胺再攝取抑制劑（selective"serotonin"reuptake"inhibitor，SSRI）抗抑郁藥治療，允許使用苯二氮類或非苯二氮類等治療失眠的藥物[10]。本研究采用君健萬峰經(jīng)顱磁刺激儀（型號：CB085A），線圈為“8”字線圈（85mm），刺激部位選擇左側(cè)背外側(cè)前額葉。其中精準(zhǔn)定位組首先進行MRI掃描，利用結(jié)構(gòu)MRI定位于蒙特利爾神經(jīng)研究所（Montreal"Neurological"Institute，MNI）坐標(biāo)系中的（–26；44；49）坐標(biāo)位置作為刺激位點；常規(guī)組選擇運動皮質(zhì)M1區(qū)前5cm處作為刺激位點。兩組患者均接受90%靜息運動閾值的刺激強度，刺激頻率為10Hz，每次40個脈沖，串間隔10s，60串/d，共2400個脈沖。治療頻率為每周5次，連續(xù)2周，共治療10次。

1.3""效果評估

研究者在基線和2周治療結(jié)束時通過臨床量表評估抑郁、焦慮癥狀及臨床療效。使用漢密爾頓抑郁評定量表17（Hamilton"depression"rating"scale"17，HAMD-17）評估患者的抑郁癥狀，分為焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認知障礙、阻滯、睡眠障礙，得分越高表示癥狀越嚴重[11]。漢密爾頓焦慮評定量表（Hamilton"anxiety"rating"scale，HAMA）評估患者的焦慮癥狀，總分越高表明焦慮癥狀越重。以HAMD-17、HAMA減分率評定患者的臨床療效，減分率≥75%為治愈，50%～74%為顯效，25%～49%為進步，lt;25%為無效；減分率≥50%為臨床有效。

根據(jù)以往報道，rTMS常見的不良反應(yīng)有疲勞、頭暈、頭痛、頭皮刺痛和惡心，主要潛在不良反應(yīng)有癲癇發(fā)作[5]。不良反應(yīng)在每日與患者的訪談中收集并記錄。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用獨立樣本t檢驗和非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的臨床療效比較

兩組患者基線時的HAMD-17評分、HAMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療2周后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），且兩組患者治療2周后的認知障礙、阻滯、睡眠障礙差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

精準(zhǔn)定位組患者的HAMD-17減分率有效率為81.48%，常規(guī)組減分率有效率為43.33%；精準(zhǔn)定位組患者的HAMA減分率有效率為51.85%，常規(guī)組減分率有效率為23.33%；兩組患者的抑郁、焦慮癥狀的有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.2""兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

精準(zhǔn)定位組中6例患者出現(xiàn)頭暈，3例患者出現(xiàn)頭痛，1例患者出現(xiàn)惡心不適感；常規(guī)組中5例患者出現(xiàn)頭暈，3例患者出現(xiàn)頭痛，2例患者出現(xiàn)頭皮刺痛感。以上不良反應(yīng)均為輕度，未經(jīng)藥物干預(yù)后改善。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.09，P=0.770）。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

3""討論

研究顯示全球高達34%的青少年有發(fā)生抑郁的風(fēng)險，其中來自中東、非洲和亞洲的青少年女性患抑郁癥的風(fēng)險最高[1]。在抑郁癥的患病率和臨床癥狀方面，兩性之間存在明顯差異。這差異出現(xiàn)在青春期早期，并在15～18歲擴大，青春期女性的抑郁癥患病率大約是青春期男性的2倍，且表現(xiàn)出更嚴重的抑郁癥狀[12]。因此，針對不同性別的青少年提供不同的支持和治療方法非常重要，本研究重點探索青少年女性抑郁癥患者的情況。

目前青少年中度至重度抑郁癥的初期管理包括心理治療和SSRI類藥物治療，然而其治療結(jié)果并不令人滿意[13]。rTMS可用于對傳統(tǒng)的心理治療和藥物治療無效的抑郁癥青少年的治療，該方法使用強大、短暫及集中的磁脈沖誘導(dǎo)調(diào)節(jié)思想和情緒的皮質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)元去極化。然而rTMS的療效受到多方面因素影響，有綜述表示年齡較小及使用神經(jīng)導(dǎo)航提供的精準(zhǔn)定位與較好的治療效果相關(guān)[14]。既往一項為期1周的雙盲、隨機、假對照試驗納入42例13～45歲伴有自殺意念的抑郁癥患者，其中21例患者接受神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)的大劑量rTMS，結(jié)果表明該治療方式可快速降低自殺意念和緩解抑郁癥狀[15]。同樣，在中國一項小樣本量的開放標(biāo)簽研究中，使用個體化靶向機器人技術(shù)輔助斯坦福加速智能神經(jīng)調(diào)節(jié)療法對15例伴自殺觀念的成人抑郁癥患者進行治療，發(fā)現(xiàn)治療5d內(nèi)可有效降低自殺觀念，對抑郁癥狀的有效率達93.33%，臨床緩解率達60.00%，且治療前后膝下前扣帶回與前額葉、顳葉及頂葉腦網(wǎng)絡(luò)功能連接增強[16]。然而，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)的rTMS治療青少年抑郁癥的證據(jù)十分有限。Macmaster等[17]在32例13～21歲的中重度難治性抑郁癥患者中進行為期3周的開放標(biāo)簽rTMS試驗，采用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將rTMS應(yīng)用于左DLPFC，結(jié)果顯示rTMS可有效減輕抑郁癥狀，對56%的患者有效，這與本研究結(jié)果相似。然而，該研究沒有設(shè)立對照組，無法確定癥狀的改善是否僅由rTMS引起。此外，本研究發(fā)現(xiàn)MRI引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位rTMS在減輕患者的抑郁癥狀、焦慮癥狀方面的作用較常規(guī)rTMS更有優(yōu)勢。

在安全性方面，本研究患者僅出現(xiàn)常見的輕微頭暈、頭痛，且均自行緩解，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作等不良事件。已有研究發(fā)現(xiàn)在rTMS治療中患者出現(xiàn)輕躁狂癥狀[18]。輕躁狂發(fā)作并不能排除rTMS或抗抑郁藥的作用，但需要注意的是大多數(shù)青少年雙相情感障礙患者最初的情緒表現(xiàn)是抑郁發(fā)作，需與抑郁癥進一步鑒別。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅納入女性青少年，結(jié)果不能代表男性群體；其次，本研究治療時間短，對患者的長期療效不明確。未來有必要擴大樣本量，開展縱向研究，并結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)以進一步為基于腦影像的青少年抑郁癥個體化精準(zhǔn)干預(yù)策略提供新的證據(jù)和方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–23）

（修回日期：2024–08–02）