嗅覺檢測(cè)對(duì)帕金森病和原發(fā)性震顫的診斷價(jià)值

[摘要]"目的"比較帕金森?。≒arkinson's"disease，PD）和原發(fā)性震顫（essential"tremor，ET）患者的嗅覺功能，擬探究嗅覺檢測(cè)對(duì)兩種疾病診斷和鑒別診斷的臨床價(jià)值。方法"選取2022年3月至2022年12月于江蘇省江原醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的PD患者92例、ET患者73例、健康對(duì)照48例作為研究對(duì)象。利用嗅覺障礙診斷輔助卡分別對(duì)其進(jìn)行嗅覺檢測(cè)，分析嗅覺檢測(cè)對(duì)PD和ET鑒別診斷的敏感度和特異性。結(jié)果"三組受試者嗅覺評(píng)分及嗅覺障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=74.064，Plt;0.001）；進(jìn)一步行事后分析，ET組嗅覺障礙發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.283，Pgt;0.05），PD組嗅覺障礙發(fā)生率高于ET組和對(duì)照組（Plt;0.001）。嗅覺檢測(cè)鑒別PD和ET的敏感度為89.1%，特異性為79.5%。""""""結(jié)論"PD患者存在明顯的嗅覺障礙，嗅覺檢測(cè)有望成為PD和ET鑒別診斷的有效指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]"帕金森?。辉l(fā)性震顫；嗅覺障礙；嗅覺檢測(cè)

[中圖分類號(hào)]"R447""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.23.009

Diagnostic"value"of"olfactory"detection"in"Parkinson’s"disease"and"essential"tremor

MENG"Meng1，"LIU"Lu1，"ZHOU"Yan2，"LI"Jian1

1.Department"of"Neurology，"Jiangyuan"Hospital"Affiliated"to"Jiangsu"Institute"of"Nuclear"Medicine，"Wuxi"214063，"Jiangsu，"China;"2.Department"of"Biotechnology，"Jiangsu"Institute"of"Nuclear"Medicine，"Wuxi"214063，"Jiangsu，"China

[Abstract]"Objective"To"compare"the"olfactory"function"of"patients"with"Parkinson’s"disease"（PD）"and"essential"tremor"（ET），"and"to"explore"the"clinical"value"of"olfactory"detection"in"the"diagnosis"and"differential"diagnosis"of"the"two"diseases."Methods""Totally"92"patients"with"PD，"73"patients"with"ET"and"48"normal"controls"were"selectednbsp;as"the"research"objects."The"olfactory"function"of"the"three"groups"was"compared"by"using"the"olfactory"dysfunction"diagnosis"auxiliary"card，"and"the"sensitivity"and"specificity"of"olfactory"detection"for"the"differential"diagnosis"of"PD"and"ET"were"analyzed."Results"There"were"significant"differences"in"the"olfactory"score"and"the"incidence"of"olfactory"disorder"among"the"three"groups"（F=74.064，"χ2=102.988，"Plt;0.001）."After"further"analysis，there"was"no"significant"difference"in"the"incidence"of"olfactory"disorder"between"ET"group"and"control"group"（χ2=0.283，Pgt;0.05），"while"the"incidence"of"olfactory"disorder"in"PD"group"was"significantly"higher"than"that"of"ET"group"and"control"group"（χ21=79.021，χ22=72.142，Plt;0.001）."The"sensitivity"and"specificity"of"olfactory"detection"in"differentiating"PD"from"ET"were"89.1%"and"79.5%."Conclusion"PD"patients"have"obvious"olfactory"dysfunction，"and"olfactory"detection"is"expected"to"be"an"effective"biomarker"for"differential"diagnosis"of"PD"and"ET.

[Key"words]"Parkinson’s"disease;"Essential"tremor;"Olfactory"dysfunction;"Olfactory"detection

帕金森病（Parkinson’s"disease，PD）是常見的神經(jīng)退行性疾病，臨床診斷PD主要依據(jù)中老年偏側(cè)起病、慢性進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)遲緩，并至少伴有肌強(qiáng)直、靜止性震顫或步態(tài)異常中的一項(xiàng)，且對(duì)左旋多巴治療敏感[1]。然而實(shí)際上，PD的評(píng)估是不完善的，有相當(dāng)一部分PD患者由于漏診或被誤診而未獲得及時(shí)有效的治療。原發(fā)性震顫（essential"tremor，ET）早期被認(rèn)為是以震顫為唯一表現(xiàn)的良性疾病，而根據(jù)現(xiàn)在的觀點(diǎn)，ET被定義為一種綜合征，除了動(dòng)作性震顫，還包括一系列其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征[2]。正因?yàn)槎呔哂幸谆煜膬A向，使得臨床上具有一定的誤診率[3]。

嗅覺障礙是PD常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，可能在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前就已存在[4]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究開始關(guān)注ET中的嗅覺功能變化，并報(bào)道了一些相互矛盾的結(jié)果[5]。本研究對(duì)PD和ET的嗅覺功能進(jìn)行比較，以探索嗅覺功能在PD和ET患者中的差異及將其作為二者診斷和鑒別診斷指標(biāo)的臨床價(jià)值。

1""對(duì)象與方法

1.1""研究對(duì)象

回顧性選取2022年3月至2022年12月江蘇省江原醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的PD患者92例作為PD組、ET患者73例作為ET組，同時(shí)選取48名健康人作為對(duì)照組。PD組男43例，女49例，年齡47～79歲，平均（64.88±6.98）歲，受教育年限6～15年，平均（9.30±2.66）年。ET組：男24例，女49例，年齡45～78歲，平均（65.25±7.44）歲，受教育年限6～15年，平均（9.36±2.60）年。對(duì)照組男23名，女25名，年齡51～74歲，平均（65.65±5.28）歲，受教育年限6～15年，平均（9.50±2.50）年。三組受試者性別、年齡、受教育年限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PD的診斷依據(jù)中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2016版[6]；②ET的診斷依據(jù)中國(guó)原發(fā)性震顫的診斷和治療指南2020版[7]；③ET患者在診斷ET時(shí)不具有PD的任何癥狀、體征；④PD患者Hoehn-Yahr分級(jí)均為1～3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻部手術(shù)史或患有鼻息肉、鼻竇炎等可能影響嗅覺的鼻部疾病，或2周內(nèi)有上呼吸道感染；②患有影響嗅覺功能或嗅覺檢測(cè)的其他神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾??；"""③服用可能影響嗅覺的藥物。所有受試者進(jìn)行簡(jiǎn)易認(rèn)知狀態(tài)量表（mini-mental"state"examination，MMSE）評(píng)定，評(píng)分由2名具有資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)師完成?？紤]到認(rèn)知障礙對(duì)嗅覺功能評(píng)估的影響，本研究最終納入的受試者M(jìn)MSE評(píng)分均為23分以上。本研究獲得江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YLK202304），本研究患者及家屬均知情同意。

1.2""嗅覺功能檢測(cè)

利用嗅覺障礙診斷輔助卡對(duì)所有受試者進(jìn)行嗅覺檢測(cè)，測(cè)試項(xiàng)包括大蒜、花香、薄荷、香蕉4種氣味，每種氣味設(shè)置了3種濃度；另有2張無(wú)味道的測(cè)試卡，共14張，分別對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值，滿分為110分。受試者得分低于70分時(shí)，認(rèn)為存在嗅覺功能減退。測(cè)試在通風(fēng)、安靜、無(wú)異味的環(huán)境中開展。受試者如實(shí)填寫信息卡后，從1號(hào)卡片開始，依次取出獨(dú)立包裝袋，沿包裝袋上虛線將測(cè)試卡彎折3次后，拆開包裝取出測(cè)試卡，將彎折處置于鼻孔下2～3cm處嗅聞，然后填寫答案卡，10s后進(jìn)行下一個(gè)測(cè)試。測(cè)試時(shí)若能聞出味道，則進(jìn)一步對(duì)味道進(jìn)行選擇，若聞不出則直接開始下一張卡片測(cè)試。完成所有測(cè)試卡后計(jì)算總分。比較各組受試者嗅覺障礙發(fā)生率、嗅覺診斷敏感度和特異性。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。繪制受試者操作特征（receiver"operating"characteristic，ROC）曲線計(jì)算敏感度、特異性和約登指數(shù)進(jìn)行診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""認(rèn)知功能比較

三組受試者M(jìn)MSE評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.530；Plt;0.001）；進(jìn)一步比較，ET組和對(duì)照組MMSE評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），PD組MMSE評(píng)分低于ET組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。見表1。

2.2""嗅覺檢測(cè)結(jié)果比較

PD組嗅覺評(píng)分低于ET組和對(duì)照組，嗅覺障礙發(fā)生率高于ET組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）；ET組嗅覺評(píng)分和嗅覺障礙發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3""嗅覺檢測(cè)對(duì)PD和ET的診斷和鑒別診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)

相對(duì)于對(duì)照組，根據(jù)嗅覺障礙診斷PD時(shí)，敏感度為89.1%，特異性為83.3%，約登指數(shù)為72.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.1%，陰性預(yù)測(cè)值為80%；相對(duì)于ET組，根據(jù)嗅覺障礙診斷PD時(shí)，敏感度為89.1%，特異性為79.5%，約登指數(shù)為68.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.5%，陰性預(yù)測(cè)值為85.3%。

ROC曲線分析顯示，嗅覺評(píng)分68分作為區(qū)分"PD"組和ET組的界限值時(shí)，約登指數(shù)最大為0.69，曲線下最大面積為0.878（Plt;0.001），其敏感度為89.1%，特異性為79.5%。嗅覺評(píng)分76分作為區(qū)分"PD"組和對(duì)照組的界限值時(shí)，約登指數(shù)最大為0.70，曲線下最大面積為0.937（Plt;0.001），其敏感度為94.6%，特異性為75%，見圖1。

3""討論

PD和ET是兩種比較常見的運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)病形式，盡早、準(zhǔn)確地做出診斷對(duì)疾病治療及改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。然而，在某些情況下，通過(guò)臨床表現(xiàn)區(qū)分兩種疾病并不容易。文獻(xiàn)報(bào)道，部分ET患者可能在一定程度上出現(xiàn)僵硬、靜止性震顫等類PD表現(xiàn)，而PD患者也可能表現(xiàn)為靜止和動(dòng)作混合性震顫[8]。

PD患者早期可能出現(xiàn)嗅覺障礙。一方面，PD的病理性α-突觸核蛋白在嗅球等嗅覺相關(guān)腦區(qū)的異常聚集構(gòu)成了PD嗅覺障礙的病理基礎(chǔ)。另一方面，PD的嗅覺障礙與嗅覺傳導(dǎo)通路的結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)。對(duì)PD患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)磁共振和功能磁共振研究表明，和健康對(duì)照組比較，PD患者腦內(nèi)嗅球體積減少，嗅覺皮質(zhì)的功能連接性降低[9-10]。本研究中，與正常人群比較，PD患者嗅覺評(píng)分顯著降低。根據(jù)嗅覺障礙診斷PD，其敏感度和特異性分別為89.1%和83.3%，因此，行嗅覺檢測(cè)來(lái)輔助診斷PD是有價(jià)值的。而在ET患者中，雖然也有一定比例的患者可能合并嗅覺減退，但其發(fā)生率與正常組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究對(duì)36例ET患者、22例PD者及24名健康對(duì)照者進(jìn)行了Sniffin"sticks"嗅覺測(cè)試，結(jié)果顯示三組受試者嗅覺評(píng)分分別為（29.50±3.11）分、（15.91±4.94）分、（33.50±3.58）分，與ET組和對(duì)照組比較，PD患者在嗅覺閾值試驗(yàn)、識(shí)別試驗(yàn)、鑒別試驗(yàn)3項(xiàng)中的表現(xiàn)均明顯落后，該研究還發(fā)現(xiàn)將Sniffin"sticks"嗅覺測(cè)試評(píng)分25分作為區(qū)分PD和ET患者的界限時(shí)，其敏感度和特異性均可達(dá)到90%以上[11]。在本研究中，當(dāng)以68分作為PD和ET鑒別診斷的界限值時(shí)，其敏感度和特異性也可達(dá)到89.1%和79.5%?？紤]到嗅覺檢測(cè)操作簡(jiǎn)單易行，價(jià)格相對(duì)低廉，易于推廣和被接受，將嗅覺檢測(cè)作為輔助鑒別PD和ET的方法具有一定的臨床前景。

本研究中，與對(duì)照組比較，ET組患者的MMSE評(píng)分即認(rèn)知功能下降。認(rèn)知功能減退在PD中并不少見，尤其在疾病后期。PD相關(guān)的認(rèn)知功能減退通常表現(xiàn)在言語(yǔ)記憶、情景言語(yǔ)學(xué)習(xí)和注意力等方面[12-13]。研究表明，視空間執(zhí)行能力、信息匹配、延遲記憶等功能與氣味識(shí)別能力呈正向相關(guān)[14]。這也可以用PD的嗅覺相關(guān)結(jié)構(gòu)改變來(lái)解釋。嗅覺皮質(zhì)包括溝回、內(nèi)嗅區(qū)、部分杏仁核、眶額葉皮質(zhì)等結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)階段的研究認(rèn)為，海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)的體積與記憶任務(wù)，額葉與執(zhí)行功能具有相關(guān)性[12，"15]。

本研究PD患者表現(xiàn)出明顯的嗅覺障礙，且多數(shù)在疾病早期就可出現(xiàn)，因此，嗅覺功能檢測(cè)有望成為二者臨床鑒別診斷的一個(gè)有效的輔助手段。本研究的不足之處在于采用的嗅覺功能評(píng)估方式較為主觀，可能使得結(jié)果具有一定程度的偏差，今后將結(jié)合電生理、功能磁共振等客觀方法對(duì)嗅覺功能進(jìn)行更真實(shí)、準(zhǔn)確的檢測(cè)，并且進(jìn)一步細(xì)化探究嗅覺與PD疾病嚴(yán)重程度及其他非運(yùn)動(dòng)癥狀等相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–24）

（修回日期：2024–05–31）