嵌合抗原受體T細(xì)胞療法治療實(shí)體瘤的論述及其與中醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用的展望

[摘要]"嵌合抗原受體T（chimeric"antigen"receptor"T，CAR-T）細(xì)胞療法在血液腫瘤的治療中獲得了巨大成功。目前，CAR-T細(xì)胞缺乏特異性抗原、其運(yùn)輸和浸潤腫瘤組織困難、免疫抑制性腫瘤微環(huán)境耗竭CAR-T細(xì)胞、細(xì)胞因子釋放綜合征引發(fā)全身炎癥反應(yīng)等因素限制了該療法在實(shí)體瘤中的應(yīng)用。本文討論并總結(jié)在實(shí)體瘤治療中CAR-T細(xì)胞靶點(diǎn)的選擇及應(yīng)用的局限性，并從中醫(yī)藥改善腫瘤微環(huán)境的角度，提出CAR-T細(xì)胞療法聯(lián)合中醫(yī)藥治療實(shí)體瘤的新策略。

[關(guān)鍵詞]"嵌合抗原受體T細(xì)胞；實(shí)體瘤；局限性；中醫(yī)藥

[中圖分類號(hào)]"R273""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.23.032

嵌合抗原受體T（chimeric"antigen"receptor"T，CAR-T）細(xì)胞療法為靶向惡性腫瘤的免疫過繼療法帶來創(chuàng)新性變化。CAR-T細(xì)胞是將T細(xì)胞在體外進(jìn)行改造，使其可直接識(shí)別腫瘤細(xì)胞上的特定抗原，從而產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)[1]。靶向CD19的CAR-T細(xì)胞在血液腫瘤的治療中獲得了巨大成功，患者的完全緩解率高達(dá)90%[2]。但CAR-T細(xì)胞在實(shí)體瘤的治療中尚未獲得理想療效。CAR-T細(xì)胞輸注人體后，運(yùn)輸?shù)侥[瘤組織較為困難；即使被成功運(yùn)輸?shù)侥[瘤組織周圍，也會(huì)出現(xiàn)浸潤不足，且CAR-T細(xì)胞的持久力有限；少量進(jìn)入腫瘤組織的CAR-T細(xì)胞所面臨的免疫抑制性腫瘤微環(huán)境（tumor"microenvironment，TME）可導(dǎo)致CAR-T細(xì)胞耗竭，并產(chǎn)生促腫瘤效應(yīng)；CAR-T細(xì)胞被激活后會(huì)釋放大量細(xì)胞因子，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine"release"syndrome，CRS），上述因素均會(huì)阻礙CAR-T細(xì)胞在實(shí)體瘤中的應(yīng)用[3]。本文討論CAR-T細(xì)胞在實(shí)體瘤治療中靶點(diǎn)的選擇及臨床應(yīng)用的局限性，并依據(jù)中醫(yī)藥可重塑TME以輔助腫瘤治療的重大突破，提出中醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用CAR-T細(xì)胞療法治療實(shí)體瘤的展望。

1""靶點(diǎn)的選擇及應(yīng)用

2nbsp;"CAR-T細(xì)胞療法應(yīng)用于實(shí)體瘤治療所面臨的問題

2.1""抗原異質(zhì)性

特異性抗原在腫瘤細(xì)胞中高度表達(dá)，而在正常組織細(xì)胞中不表達(dá)或微量表達(dá)，是CAR-T細(xì)胞療法理想的作用靶點(diǎn)。然而大多數(shù)CAR-T細(xì)胞的靶點(diǎn)是相關(guān)性抗原，這些抗原在腫瘤細(xì)胞和正常組織細(xì)胞中均顯著表達(dá)。當(dāng)CAR-T細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞時(shí)，正常細(xì)胞也會(huì)受到損傷，造成“靶上/靶外腫瘤”毒性[12]。抗原具有異質(zhì)性，在治療中會(huì)丟失，如在應(yīng)用靶向表皮生長因子受體Ⅲ型突變體的CAR-T細(xì)胞療法治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的研究中出現(xiàn)的新的表皮生長因子受體Ⅲ型突變體腫瘤細(xì)胞[13]。

2.2""CAR-T細(xì)胞運(yùn)輸?shù)綄?shí)體瘤組織中的效率較低

CAR-T細(xì)胞能否精準(zhǔn)運(yùn)輸?shù)侥[瘤組織中取決于細(xì)胞表面的趨化因子受體和趨化因子配體，如T細(xì)胞上的趨化因子受體3及腫瘤細(xì)胞上的趨化因子配體9和趨化因子配體10。當(dāng)受體和配體結(jié)合后，CAR-T細(xì)胞可被準(zhǔn)確運(yùn)輸?shù)侥[瘤組織部位，但這種理想狀況下受體和配體的結(jié)合在臨床上很少發(fā)生，導(dǎo)致CAR-T細(xì)胞不能準(zhǔn)確運(yùn)輸?shù)侥[瘤組織部位發(fā)揮作用。此外，腫瘤內(nèi)彎曲的、分支不規(guī)則的、通透性異常的、血流整體不規(guī)律的血管也會(huì)影響CAR-T細(xì)胞的運(yùn)輸[14]。

2.3""免疫抑制性TME

CAR-T細(xì)胞被運(yùn)輸?shù)侥[瘤組織處所面臨的免疫抑制性TME會(huì)影響其療效。TME是一個(gè)高度復(fù)雜的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，由腫瘤細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞（包括血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等）、免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子等組成，這些細(xì)胞和因子在腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移和耐藥等過程中發(fā)揮重要作用。如血管內(nèi)皮細(xì)胞形成的畸形血管不僅會(huì)影響CAR-T細(xì)胞浸潤到腫瘤組織中心，還會(huì)阻礙營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸；成纖維細(xì)胞等構(gòu)成的物理屏障可阻礙CAR-T進(jìn)入腫瘤組織。TME中存在各種免疫抑制細(xì)胞，如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory"T"cell，Treg）、髓系抑制性細(xì)胞（myeloid-derived"suppressor"cell，MDSC）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated"macrophage，TAM）和腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancer-associated"fibroblast，CAF）等[15]。Treg可表達(dá)高親和力的白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2受體，IL-2受體與IL-2結(jié)合，使其無法應(yīng)答T細(xì)胞；Treg還可表達(dá)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic"T"lymphocyte-associated"antigen-4，CTLA-4），抑制抗原呈遞細(xì)胞表面CD80/CD86的表達(dá)，從而剝奪效應(yīng)T細(xì)胞的共刺激信號(hào)，抑制T細(xì)胞活化[16]。M2型TAM水平與CAR-T細(xì)胞療法的療效呈負(fù)相關(guān)，其可顯著抑制CD4+、CD8+T細(xì)胞的增殖[17]。消耗MDSC可增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞療法的療效，其主要通過抑制程序性死亡受體1（programmed"death-1，PD-1）與程序性死亡受體配體1（programmed"death-ligand"1，PD-L1）的結(jié)合及釋放CD47、IL-17等抑制性因子發(fā)揮作用[18]。此外，腫瘤細(xì)胞惡性增殖會(huì)消耗葡萄糖和必需氨基酸等TME中的營養(yǎng)物質(zhì)，異常代謝釋放大量乳酸，形成營養(yǎng)耗損、酸性pH值和缺氧的TME，進(jìn)一步使CAR-T細(xì)胞的增殖受損[15]。

2.4""CAR-T細(xì)胞療法相關(guān)毒性

CRS是CAR-T細(xì)胞輸注體內(nèi)后，由快速激活并釋放出的大量細(xì)胞因子，如γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、IL-2、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α（tumor"necrosis"factor-α，TNF-α）和粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子等引起。CRS可引起全身炎癥反應(yīng)，如發(fā)熱、低血壓、毛細(xì)血管滲漏和終末器官功能障礙等。當(dāng)細(xì)胞因子隨血液流入中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞活化，血-腦脊液屏障的滲透性增加，進(jìn)而產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征[12，19]。此外，CAR-T細(xì)胞輸注相關(guān)感染、腫瘤溶解綜合征、凝血障礙和噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥等都會(huì)阻礙CAR-T細(xì)胞療法在實(shí)體瘤中的應(yīng)用[20]。

3""應(yīng)對(duì)CAR-T細(xì)胞療法治療實(shí)體瘤局限性的策略

3.1""改造CAR-T細(xì)胞結(jié)構(gòu)

CAR由4部分組成：?jiǎn)捂溈勺兤危╯ingle-"chain"variable"fragment，scFv）組成細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域，用于識(shí)別腫瘤抗原；位于scFv與跨膜區(qū)域之間的是鉸鏈區(qū)，這是抗原結(jié)構(gòu)域進(jìn)入目標(biāo)表位所必須的，不同長度的鉸鏈區(qū)可影響CAR的表達(dá)和信號(hào)傳導(dǎo)等；跨膜區(qū)域與鉸鏈區(qū)共同將CAR錨定在細(xì)胞膜上，以影響T細(xì)胞下游信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)；CD3ζ鏈與某些共刺激分子組成胞內(nèi)信號(hào)結(jié)構(gòu)域，用于信號(hào)傳遞[21]。設(shè)計(jì)改造CAR的相應(yīng)區(qū)域可提高療效。修飾scFv以調(diào)節(jié)親和力，使其對(duì)低抗原表達(dá)的腫瘤細(xì)胞有更好的反應(yīng)性，且不攻擊正常細(xì)胞；修飾鉸鏈區(qū)和跨膜結(jié)構(gòu)域，調(diào)控基于酪氨酸免疫受體激活基因的數(shù)量，改變CAR-T的抗原密度閾值；利用布爾邏輯門設(shè)計(jì)雙靶向抗原的CAR-T細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞只有同時(shí)表達(dá)兩種抗原才能激活T細(xì)胞，而正常組織細(xì)胞只表達(dá)一種抗原或表達(dá)低量抗原均不能激活T細(xì)胞，限制“靶外”毒性；將基于半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-9誘導(dǎo)的自殺構(gòu)建物導(dǎo)入CAR-T細(xì)胞，選擇性消耗CAR-T細(xì)胞，可降低因CAR-T細(xì)胞過度激活所致CRS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；注射疫苗（CAR配體）到達(dá)引流淋巴結(jié)以修飾巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的表面，CAR-T細(xì)胞遇到配體修飾后的巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞能觸發(fā)內(nèi)源性免疫系統(tǒng)的參與，以應(yīng)對(duì)抗原陰性表達(dá)的腫瘤逃逸和抗原丟失等[22-25]。

3.2""中醫(yī)藥聯(lián)合CAR-T細(xì)胞療法提高療效

中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，陰陽失衡、正虛邪盛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的病機(jī)。正虛陰陽失調(diào)，津液代謝異常，痰濕內(nèi)結(jié)，氣血瘀滯，痰瘀交阻，乃成“癌毒”?！鞍┒尽苯蛔梵w內(nèi)，會(huì)進(jìn)一步耗傷正氣，以此反復(fù)，構(gòu)成適合“癌毒”生存的環(huán)境，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生機(jī)制是基因發(fā)生突變的細(xì)胞與微環(huán)境相互作用的結(jié)果，這與中醫(yī)整體觀念不謀而合。中醫(yī)論治腫瘤不僅基于“正虛”內(nèi)涵以扶正，也要針對(duì)TME的標(biāo)實(shí)特征，重塑TME以達(dá)到陰平陽秘的穩(wěn)態(tài)，從而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展[26]。表2列舉部分中藥單體及復(fù)方對(duì)TME的調(diào)節(jié)機(jī)制。通過“扶正”增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞（natural"killer"cell，NK細(xì)胞）在腫瘤組織中的浸潤、抑制MDSC向M2型轉(zhuǎn)化、促進(jìn)正向細(xì)胞因子的表達(dá)等；通過“祛邪”抑制負(fù)向免疫細(xì)胞的極化、抑制負(fù)向細(xì)胞因子的表達(dá)等，以改善免疫抑制性TME及T細(xì)胞耗竭狀態(tài)。研究表明，當(dāng)CAR-T細(xì)胞浸潤至TME中，其活性會(huì)受到抑制。聯(lián)合中醫(yī)藥治療可重塑微環(huán)境，改善T細(xì)胞耗竭狀態(tài)，有助于CAR-T細(xì)胞作用的發(fā)揮。中醫(yī)藥在重塑TME的同時(shí)，可抑制細(xì)胞因子的生成，降低CRS的發(fā)生。

4""小結(jié)

與放化療相比，CAR-T細(xì)胞療法針對(duì)特定靶點(diǎn)發(fā)揮作用，其不良反應(yīng)小，是目前腫瘤免疫治療的熱點(diǎn)。CAR-T細(xì)胞療法在實(shí)體瘤治療中仍有許多工作要做，如尋求理想靶點(diǎn)以最大限度減少“脫靶”效應(yīng)；改善CAR-T細(xì)胞結(jié)構(gòu)增強(qiáng)對(duì)抗原的識(shí)別能力和親和力；改善免疫抑制性TME，促進(jìn)CAR-T細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用并改善T細(xì)胞耗竭狀態(tài)。中醫(yī)藥多途徑、多靶點(diǎn)的特性使其在腫瘤治療中受到重視和認(rèn)可。中醫(yī)藥在增強(qiáng)人體免疫功能、重塑腫瘤微環(huán)境、改善T細(xì)胞耗竭狀態(tài)等方面取得顯著成效。期望在CAR-T細(xì)胞治療過程中及早聯(lián)合中醫(yī)藥治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤治療中的“增效減毒”作用，提高患者生存期和生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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