圍術期病人口渴管理研究進展

Research progress on thirst management in perioperative patients

XU Qianqian，GU Weijin，F(xiàn)AN Juan，ZHANG LiFudan University Shanghai Cancer Center，Shanghai 200032 ChinaCorresponding Author GU Weijin，E-mail：weijingu@126.com

Keywords thirst;perioperative period;nursing intervention;symptom management;review

摘要 綜述了圍術期病人口渴發(fā)病機制、相關危險因素、評估工具等內容及護理人員可以在圍術期為病人安全實施的管理策略以及干預措施，以期為臨床工作及進一步研究提供理論參考。

關鍵詞 口渴;圍術期;護理干預;癥狀管理;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.012

口渴是人體為了恢復體液平衡而渴望喝水的感覺、生理和主觀體驗，如無法及時緩解會產生強烈的不適感［1］，使病人處于強烈的應激狀態(tài)，耗氧量和代謝明顯增加，延緩甚至妨礙機體恢復［2］。手術病人極有可能出現(xiàn)滲透性或低容量性口渴。有證據(jù)表明，口渴是術后即刻第二大常見的不適癥狀［3］。成人病人發(fā)生率為75.0%～89.6%［4］，兒科病人發(fā)生率為88.5%［5］。口渴嚴重程度按照數(shù)字評分量表（NRS）評分為6.714～8.226分［6-7］。手術病人口渴體驗的質性研究中，有病人將其描述為強烈的痛苦，并提及絕望甚至死亡的想法［8］。大多數(shù)手術病人即使經歷口渴引起的痛苦時，可能也不會主動報告口渴癥狀［9］。Pierotti等［4］研究顯示，182例病人中只有22例（12%）病人會主動報告口渴。此外，對于護理和麻醉團隊來說，外科病人的口渴被認為是一個不太重要的癥狀，圍術期團隊成員可能不會常規(guī)地評估、識別、測量或治療這些癥狀。臨床實踐中，口渴仍然被低估、測量不足和治療不足［10］?，F(xiàn)對口渴的發(fā)生機制、相關危險因素、口渴評估方法以及干預癥狀管理等進行綜述，以期為下一步研究提供理論參考。

1 口渴發(fā)生機制

口渴受環(huán)境和個人因素的影響，包括個人健康狀況（如疾?。?、動機、認知、情感、社會、文化程度以及生活習慣等。圍術期病人體內電解質平衡發(fā)生變化，為了恢復電解質平衡，一些生理反應開始出現(xiàn)，口渴是相關反應之一［11］?？诳实母杏X是由血容量或滲透壓變化引起的。當個體經歷低血容量時，如手術中大量出血導致血容量、血漿容量減少，并伴有動脈血壓下降。血容量的減少可以通過腎臟的壓力感受器評估。腎素-血管緊張醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，腎血流量減少并刺激腎素分泌，腎素將血管緊張素原轉化為血管緊張素Ⅰ，然后通過酶催化轉化為血管緊張素Ⅱ。當尋水信號被傳遞到中樞神經系統(tǒng)的穹窿下器官（SFO）和下丘腦終板血管區(qū)（OVLT）時，就會感到口渴［11-12］。另一種生理反應是血管緊張素Ⅰ可以收縮血管，提高血壓，刺激腎上腺皮質釋放醛固酮，增強鈉離子的重吸收，增加血容量［10］。滲透性口渴是一種由細胞內水分不足引起的口渴。當血液變得高滲時，血清滲透壓增加1%～3%會刺激神經滲透受體并激活扣帶皮層的口渴感覺［10，13-14］?？诳释瑫r會伴隨周圍癥狀，如口干、嘴唇和喉嚨干燥，舌頭厚膩、唾液濃稠、口腔異味以及渴望飲水［8，15-16］。

2 口渴相關危險因素

2.1 手術相關危險因素

手術病人口渴的原因是多方面的，包括麻醉藥物的使用、圍術期禁食和手術出血［10，17］。麻醉誘導時使用阿片類藥物和格隆溴銨等藥物，這些藥物可以減少唾液和呼吸道分泌物，唾液分泌減少會讓病人增強口渴感［18］。此外，手術前禁食旨在防止吸入性肺炎的發(fā)生風險［19］，但圍術期長時間禁食會減少血容量和腎臟灌注，從而可能導致低血容量性口渴。由于術中出血，血管內容量可能下降，導致滲透性或低血容量性口渴［10］。

2.2 病人自身相關危險因素

不同年齡、性別以及心理狀態(tài)會導致口渴感的差異。老年人與口渴相關的生理控制機制因自身受體敏感性降低而改變，再加上老年人可能存在腦皮質功能障礙和抗利尿激素（ADH）釋放的改變，當其暴露于高滲和/或低血容量刺激時，老年人的血漿滲透壓、鈉濃度和ADH水平會大幅增加，尿滲透壓降低［20］，但相較于成年人，老年人更少主動報告口渴感，而且他們日常主動喝水量少，這可能與擔心尿失禁，上廁所不便和行動不便有關［2］。兒童對口渴機制的控制也與成人有所差異，他們經常在輕微的身體變化后出現(xiàn)脫水，而兒童的補水通常不足，口渴可以持續(xù)很長一段時間［10］。由于生理和滲透調節(jié)方面的差異，尚缺乏解決口渴與兒童之間相關性的科學證據(jù)。在性別方面，研究表明，女性比男性更愿意主動補水，而在24 h禁水并處于相同的脫水狀態(tài)下，女性與男性相比，她們的語言反應時間減少［21］。目前，還沒有研究評估性別對引發(fā)口渴的影響。在心理因素方面，一些與圍術期相關的感覺是恐懼、不安全感、壓力和焦慮，而手術壓力、惡心和低血糖會刺激ADH的分泌，因此也會引發(fā)口渴感［22］。

3 口渴評估工具

3.1 NRS

NRS是單維度評估量表，臨床工作中常用于疼痛、呼吸困難、口渴等主觀癥狀的評估，方法簡便，容易被病人理解。NRS由0～10共11個點組成，代表不同的口渴程度，0分表示“不渴”，10分表示“口渴難忍”，病人根據(jù)自己的口渴程度進行評分。NRS的重測信度為0.67～0.85［23］。

3.2 視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）

VAS與NRS類似，應用較為普遍，VAS通常用于評估自我感覺和主觀癥狀，也常用于評估口渴癥狀，該量表為一條長100 mm的直線，最左端0表示“無口渴”，最右端100表示“極度口渴”。 病人將口渴感受在直線上畫垂線標記，以此量化其口渴程度。目前，已經發(fā)展出很多改良版本。如在量尺上增加可以自由滑動的游標和將量尺設置成豎直形式以便于臥床病人應用，但在實際評估中，VAS較 NRS復雜且錯誤率高，不適用于老年人和認知功能障礙的病人［23］。

3.3 圍術期口渴不適量表（Perioperative Thirst Discomfort Scale，PTDS）

PTDS是2017年由巴西學者Martins等［8］編制而成，由7個條目組成，每個條目采用0、1、2分的標準評分，總分為0～14分，得分越高表示口渴痛苦越嚴重。該量表用于評估圍術期病人口渴不適癥狀，內容效度指數(shù)為0.98，Cronbach′s α系數(shù)為0.91，具有良好的信效度。中文版PTDS由中國學者張瑞華等［24］于2022年漢化，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.844，折半信度為0.810，內容效度指數(shù)（CVI）為0.970，具有良好的信效度，以NRS作為效標工具，效標關聯(lián)效度為0.827（Plt;0.001），PTDS適合對圍術期病人進行口渴評估。

3.4 靜息唾液流率

靜息唾液流率是檢測唾液腺功能的一種方式，而口渴最重要、最直接的原因就是唾液分泌速度下降，當唾液分泌速度下降到正常水平的1/2時，人體就會感覺到明顯的口渴［25］。靜息唾液流率的測定最早始于19世紀末，相對于復雜的實驗室檢驗和有創(chuàng)的檢查，靜息唾液流率的測定作為一種簡便、安全、無創(chuàng)的方法對涎腺疾病的診斷及治療效果的評估具有重要的臨床意義。靜息唾液流率測定可以通過吐取法、吸取法、吸引法或棉墊法將病人靜息狀態(tài)下5 min內的唾液總量收集于容器內，通過測量收集前后容器差值計算病人每分鐘的唾液流量［26］，吐取法和吸取法操作相對簡單，在臨床工作中較為常用，而吸引法和棉墊法會對病人產生一定刺激，且棉墊法在操作前需評估病人意識狀態(tài)，以防病人誤吸［27］。目前尚無口渴評估的金標準，為了較為準確地評估病人口渴情況，護理人員可以根據(jù)臨床實際情況，將主觀與客觀評估方法結合使用。

4 口渴管理策略

4.1 6W2H口渴管理策略的應用及效果

“6W2H”是一種標準化決策模型，在護理領域應用時，其含義為干預目的（Why）、干預實施者（Who）、干預對象（Whom）、干預時間（When）、地點（Where）、具體干預措施（What）、如何干預（How）、干預頻次（How much）。涂文怡等［28］將6W2H理念用于急性主動脈夾層術后病人口渴管理方案的制定，該研究將101例研究對象隨機分為兩組，觀察組采取6W2H口渴管理策略，對照組實施常規(guī)護理，結果顯示，觀察組VAS、非計劃拔管的發(fā)生率和口渴護理時間均低于對照組，口腔舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），有效緩解口渴程度，提高口腔舒適度，降低病人因口渴引起的非計劃拔管率和口渴護理時間成本。唐雯楨等［29］將6W2H口渴管理策略應用于100例肝癌切除術后病人，結果顯示，觀察組口渴評分低于對照組（Plt;0.05），唾液流率、口唇黏膜滋潤程度評分、口腔舒適度評分高于對照組（Plt;0.05）。

4.2 口渴標準化管理策略

巴西隆德里納州立大學的口渴研究小組研究并開發(fā)了用于圍術期的口渴管理模型（Thirst Management Model，TMM）。該模型通過口渴的識別、口渴的測量、口渴管理的安全性評估和口渴緩解策略的應用4個維度提供標準化、有效和結構化的科學證據(jù)［30］。標準化流程也被用于口渴管理。孫淑鳳等［30］采用行動研究法通過觀察、反思、計劃、行動2個循環(huán)過程，不斷修正、完善口渴護理干預策略，并形成圍術期口渴癥狀管理流程并應用于281例胃腸腫瘤術后病人，結果顯示，術后6 h觀察組病人口渴程度與口腔舒適度均有所改善（Plt;0.05）。

4.3 口渴安全管理規(guī)程

盡管術后病人口渴的普遍性和嚴重程度已經為人所知，但由于麻醉蘇醒期病人意識水平降低、神經肌肉阻滯劑殘留作用和體溫過低等因素［31］，醫(yī)生及護士常擔心早期攝入液體會導致呼吸不良事件的發(fā)生，因此可能不會采取有效的解渴方法。口渴安全管理規(guī)程（SPTM）是由巴西隆德里納州立大學制定［9］，是TMM的第3項內容，重點是防止誤吸、低氧血癥和氣道阻塞。研究人員開發(fā)并驗證了SPTM作為麻醉復蘇室應用的工具，CVI=1，說明內容相關性好，重測信度用Kappa系數(shù)表示，其中護士為0.968，護理技師為0.867，說明SPTM有良好的信效度。SPTM包括3個評估標準：意識水平、氣道保護和有無惡心和嘔吐，針對3～12歲的兒童，研究人員制定了兒童口渴管理安全方案，該方案包括與SPTM相同的標準，并對有意肢體運動和呼吸模式進行額外評估，該方案的CVI為0.94，Kappa系數(shù)為0.98。

5 口渴干預措施

5.1 刺激口咽部感受器緩解口渴

國外研究指出，有兩種控制口渴滿足感的機制［32］，一種是“后吸收滿足”機制，激活較慢，攝入的水分吸收后才能達到水、電解質平衡，減輕口渴感；另一種是“預吸收滿足”機制，水分吸收前，通過刺激溫度感受器、口咽和胃內的滲透壓感受器，向大腦發(fā)出信號，從而中斷ADH釋放，產生“涼爽”的愉悅感，降低口渴感［15］。 有研究證明，這種“涼爽”的感覺由瞬時受體電位通道（TRP）家族的M8感受器（TRPM8）所介導，而低溫冷刺激（lt;25～28 ℃）和薄荷醇均可以激活TRPM8，產生“涼爽”的感覺，從而降低了口渴感［33-34］。因此，基于“冷刺激緩解口渴”這一理論制定的口渴干預措施均取得了較好的效果。Tsai等［35］進行的一項系統(tǒng)評價納入1 504例術后病人，驗證口腔冷刺激對術后病人口渴的干預效果。Meta分析結果顯示，口腔使用冷刺激較對照組口渴強度下降了1.42分，說明口腔冷刺激可以降低術后病人口渴感。Conchon等［6］進行的一項隨機對照試驗比較了冰棒和常溫水對208例術后麻醉復蘇期病人口渴強度變化的干預結果顯示，兩組病人口渴強度均降低，冰棒組較常溫水組有效率高37.8%。我國居民的飲食習慣偏好溫熱，口含冰塊的方式可能并不適用于我國人群，且口含冰塊僅適用于術后意識清醒、保護性反射恢復的病人［36］。薄荷醇又名薄荷腦，是一種存在于薄荷及其提取物薄荷油中的飽和環(huán)萜醇。實驗證明，薄荷醇是一種比低溫更有效的冷覺感受器激動劑［34，37］，可以激活口咽部TRPM8感受器，產生解渴作用，而且薄荷醇對于口腔的刺激作用持久，不會隨著呼吸與外界空氣作用而削弱效果，也不受口腔溫度和pH值的影響［34］。因為唾液極其重要，使用唾液興奮劑和唾液替代品可以減輕口干癥狀。口香糖是常用的唾液興奮劑之一，一項系統(tǒng)評價結果顯示，臨床使用口香糖并不會增加胃容量和胃酸。通過味覺和咀嚼運動對唾液腺的刺激，口香糖起到了增加唾液腺pH值和唾液流量的作用，減少了口腔干燥癥狀帶來的不良影響［38］。Garcia等［39］針對102例術前病人的一項隨機對照試驗驗證了咀嚼10 min薄荷醇口香糖可以降低術前病人的口渴強度和口渴不適癥狀（Plt;0.001）。國內學者葉景云等［40］認為酸味藥與甘味藥配伍能夠生津補液，“酸甘化陰”，通過使用烏梅噴霧劑，能夠降低血液透析病人的口渴程度，提高唾液流率。王曉倩等［41］對消化道腫瘤術后病人使用自制檸檬水噴霧噴灑口腔，結果顯示，與常規(guī)使用溫毛巾或黃瓜片外敷口唇相比，使用檸檬水噴灑口腔能有效降低病人的口渴程度，提高病人的舒適度。國外研究指出，使用酸性溶液會使牙釉質侵蝕和軟化，隨著時間的延長，還會導致口干和口渴［42］。

5.2 濕潤口腔

臨床護理人員常規(guī)采用棉簽蘸溫開水涂病人的口唇及舌的方法護理，以減輕病人口唇干燥引起的不適與痛苦。但是濕棉簽擦拭法操作煩冗，需要專人在床旁頻繁護理，使護理工作量增加，而且只能暫時濕潤口腔黏膜，不能激活唾液腺的分泌［43］。

5.3 穴位按壓

水泉穴位于雙足內踝高點與跟腱后緣連線中點凹陷處直下3 cm，跟骨結節(jié)內側上緣。李雪靜等［44］對44例全身麻醉術后病人進行水泉穴按壓，力度由輕到重，以病人感到局部或下肢有酸、麻、脹、熱、微痛等反應為度，每小時按壓1次，每次5 min，可有效減輕病人口渴癥狀。雖然穴位按壓對緩解口渴有一定的作用，但實際操作中耗時較長、顯效較慢，并且需要對護士進行專業(yè)培訓，使其掌握正確的按壓部位、方法及時間。故臨床科室應結合自身情況，合理選擇開展。

6 小結

圍術期病人口渴發(fā)生率高，引起病人不適，且會阻礙病人恢復。因此，有必要采取有效的措施。單一的止渴方法存在一定局限性，病人需要一套標準化、規(guī)范化的口渴管理策略?？诳使芾聿呗云鹪从趪馇冶粡V泛應用，應用效果已得到驗證，而我國口渴管理多依據(jù)臨床經驗，缺少循證依據(jù)和系統(tǒng)思維，由于手術病人應當禁飲食等觀念的影響，口渴病人的主動報告率很低，且衛(wèi)生保健人員可能不會常規(guī)地評估、識別、測量或治療口渴癥狀，故應加強培訓，提高醫(yī)護人員對口渴的認識，讓需求護理前移，同時加強對病人的宣教，鼓勵病人主動報告口渴不適癥狀。在口渴管理方面，建議臨床管理者及研究者制定適合我國圍術期病人的口渴管理策略，形成相關護理標準及流程，為圍術期口渴管理實施提供科學依據(jù)。

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（收稿日期：2024-03-14；修回日期：2024-06-16）

（本文編輯張建華）