慢性病病人日間過度嗜睡影響因素的Meta分析

Influencing factors of excessive daytime sleepiness in patients with chronic diseases： a Meta-analysis

FAN Yinyin，XU XiuqunNantong University，Jiangsu 226001 China

Corresponding Author XU Xiuqun，E-mail：tyxiuqun@126.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the influencing factors of excessive daytime sleepiness in patients with chronic diseases.Methods：The case-control studies on influencing factors of excessive daytime sleepiness in patients with chronic diseases were retrieved from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，VIP，WanFang，and CBM.The search time limit was from database establishment to December 1，2023.Two researchers independently performed literature screening，data extraction，and literature quality evaluation.The RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 15 articles were included in this study，involving 2 453 patients.Meta-analysis results showed that the influencing factors of excessive daytime sleepiness in patients with chronic diseases included higher body mass index（BMI）（OR=1.19，95%CI 1.03-1.38，P=0.02），apnea-hypopnea index（AHI）（OR=1.90，95%CI 1.06-3.41，P=0.03），male（OR=3.92，95%CI 2.03-7.56，Plt;0.000 1），Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）（OR=1.09，95%CI 1.04-1.15，P=0.000 3），Hamilton Depression Scale（HAMD）（OR=1.14，95%CI 1.06-1.23，P=0.000 4），percentage of oxygen saturation below 90%（CT90%）（OR=2.67，95%CI 1.58-4.53，P=0.000 3），and Hoehn-Yahr staging score（H-Y staging）（OR=2.08，95%CI 1.26-3.44，P=0.000 4）.Conclusions：Existing evidence show， that BMI，AHI，male，PSQI，HAMD，CT90%，and H-Y staging influence excessive daytime sleepiness in patients with chronic diseases.

Keywords chronic disease;excessive daytime sleepiness;influencing factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評價慢性病病人日間過度嗜睡的影響因素。方法：計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中關于慢性病病人日間過度嗜睡影響因素的病例對照研究，檢索時限為建庫至2023年12月1日。由2名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取、文獻質量評價，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：最終納入15篇文獻，涉及2 453例病人，Meta分析結果顯示，慢性病病人日間過度嗜睡的影響因素包括體質指數(shù)（BMI）［OR=1.19，95%CI（1.03，1.38），P=0.02］、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）［OR=1.90，95%CI（1.06，3.41），P=0.03］、男性［OR=3.92，95%CI（2.03，7.56），Plt;0.000 1］、匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）［OR=1.09，95%CI（1.04，1.15），P=0.000 3］、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［OR=1.14，95%CI（1.06，1.23），P=0.000 4］、氧飽和度低于90%的百分比（CT90%）［OR=2.67，95%CI（1.58，4.53），P=0.000 3］和Hoehn-Yahr分期評分（H-Y分期）［OR=2.08，95%CI（1.26，3.44），P=0.004］。結論：當前證據(jù)顯示，BMI、AHI、男性、PSQI、HAMD、CT90%、H-Y分期是慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響因素。

關鍵詞 慢性病；日間過度嗜睡；影響因素；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.006

日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）是指在白天的主要清醒階段無法維持覺醒或警覺，在不應該入睡的時間段或無意間出現(xiàn)入睡傾向［1］。隨著全球人口老齡化和人們生活方式的改變，慢性病已成為全球公共衛(wèi)生領域的重要問題［2］。國家衛(wèi)生健康委2021年公布的《2020年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》指出，2020年65歲及以上老齡化率已經(jīng)增長到13.52%［3］。伴隨而來的是老年疾病病人數(shù)的與日俱增，給我國公共衛(wèi)生體系造成嚴重影響［4］。慢性病病人由于長期患病，常出現(xiàn)睡眠障礙，包括日間過度嗜睡、失眠、晝夜節(jié)律紊亂、快速眼動睡眠期行為障礙（rapid eye movement behaviour disorder，RBD）等［5］。其中日間過度嗜睡是慢性病病人常見的癥狀之一［6］。日間過度嗜睡不僅影響病人的生活質量，還可能導致認知功能下降、抑郁、焦慮等心理問題，甚至增加意外事故的風險［7］，但在臨床護理工作中易被忽視［8］。因此，探討慢性病病人日間過度嗜睡的影響因素，對于制定有效的干預措施具有重要意義。既往研究表明，病人體質指數(shù)（body mass index，BMI）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）、男性等可能是慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響因素，但尚存在爭議。本研究通過Meta分析，探討慢性病病人日間過度嗜睡的影響因素，為預防和治療慢性病病人日間過度嗜睡提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：1）公開發(fā)表的關于慢性病病人日間過度嗜睡影響因素的調查研究；2）研究類型為病例對照研究或可分為病例組和對照組的現(xiàn)況研究；3）文獻研究結果中均提供比值比（adds ratio，OR）值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）或可換算成OR值及95%CI的基礎數(shù)據(jù)；4）各項研究對影響因素的定義和量化方式基本一致；5）有≥2篇文獻提到此影響因素。排除標準：1）文獻綜述；2）只有摘要，無全文；3）數(shù)據(jù)不完整或無法進行數(shù)據(jù)提取；4）重復報道、樣本量小、可靠性低、質量差的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索時限為建庫至2023年12月1日，并追查納入研究的參考文獻作為補充。采用MeSH主題詞與自由詞相結合的方式確定檢索詞，中文檢索詞包括：“日間過度嗜睡/日間嗜睡/晝間嗜睡/白天過度嗜睡”“影響因素/危險因素/因素/影響”“慢性病/慢性疾病”。英文檢索詞包括：“disorders of excessive somnolence/excessive somnolence disorder/excessive daytime sleepiness/daytime somnolence”“influencing factor/risk factor”“chronic disease/chronic illness”。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名經(jīng)過循證培訓的護理研究生按照納入、排除標準對文獻進行獨立篩選，采用NoteExpress去除重復文獻，閱讀文獻題目和摘要初步篩選文獻，閱讀全文復篩文獻。若篩選過程中意見不一致，則通過討論或邀請第3名研究者協(xié)商解決。剔除不符合標準的文獻，最終確定納入文獻。整理文獻信息并進行雙人核對，包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、研究對象、研究類型、影響因素等。

1.4 文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［9］對納入文獻進行質量評價，包括3個模塊，共8個條目，滿分為9分，≤4分為低質量，5～6分為中等質量，≥7分為高質量。由2名研究人員獨立對文獻質量進行評價，得分越高說明文獻質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，選取OR值作為衡量影響因素的指標。采用I2值和Q檢驗評估納入研究間的異質性；若I2lt;50%且Q檢驗的Pgt;0.05則說明研究間不存在明顯異質性，采用固定效應模型；反之，則采用隨機效應模型［10］。通過固定效應模型和隨機效應模型結果進行敏感性分析。納入文獻數(shù)gt;10篇時采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻4 689篇，剔除重復文獻后獲得2 945篇，閱讀題目和摘要后，剔除不符合要求的2 879篇，獲得文獻66篇，閱讀全文復篩后最終納入15篇文獻進行Meta分析。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

15篇文獻［11-25］涉及2 453例病人，其中英文文獻1篇［25］，中文文獻14篇［11-24］。納入文獻NOS評分均≥6分，提示文獻質量相對較高。納入文獻的一般特征見表1。

2.3 Meta分析結果（見表2）

2.3.1 BMI

5項研究［11-13，20，25］報道了BMI對慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性較大（I2=80%，P=0.000 5），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：BMI≥24 kg/m2為慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素［OR=1.19，95%CI（1.03，1.38），P=0.02］。

2.3.2 AHI

4項研究［13-14，17，20］報道了AHI對慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性較大（I2=86%，Plt;0.000 1），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：AHI較高（每小時≥30次）為慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素［OR=1.90，95%CI（1.06，3.41），P=0.03］。

2.3.3 男性

3項研究［14，19，22］報道了男性對慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（I2=28%，P=0.25），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：男性為慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素［OR=3.92，95%CI（2.03，7.56），Plt;0.000 1］。

2.3.4 PSQI評分

3項研究［16，21，24］報道了PSQI評分對慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（I2=31%，P=0.24），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：PSQI評分（≥7分）為慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素［OR=1.09，95%CI（1.04，1.15），P=0.000 3］。

2.3.5 HAMD評分

2項研究［18，23］報道了HAMD評分對慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（I2=0%，P=0.48），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：HAMD評分（gt;17分）為慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素［OR=1.14，95%CI（1.06，1.23），P=0.000 4］。

2.3.6 CT90%

2項研究［13，17］報道了CT90%對慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（I2=37%，P=0.21），采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示：CT90%（gt;25%）為慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素［OR=2.67，95%CI（1.58，4.53），P=0.000 3］。

2.3.7 H-Y分期

2項研究［15，21］報道了H-Y分期對慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的影響，各研究間統(tǒng)計學異質性可以接受（I2=0%，P=1.00），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：H-Y分期（4期）為慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素［OR=2.08，95%CI（1.26，3.44），P=0.004］。

2.4 發(fā)表偏倚

本研究單個影響因素納入文獻均不足10篇，故未進行漏斗圖分析。

2.5 敏感性分析

通過比較固定效應模型和隨機效應模型結果進行敏感性分析，結果見表3。兩種模型結果基本一致，說明研究結果基本可靠。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價

本研究納入的15篇文獻發(fā)表于2005—2023年，均為病例對照研究，涉及2 453例慢性病病人。15篇文獻方法學質量評價得分≥6分，納入文獻明確規(guī)定了研究對象的納入與排除標準，統(tǒng)計分析正確，研究結果較為可靠。本研究全面收集了國內(nèi)外相關文獻，對相關危險因素進行綜合分析，結果表明：BMI、AHI、男性、PSQI評分、HAMD評分、CT90%、H-Y分期是慢性病病人日間過度嗜睡發(fā)生的影響因素。

3.2 影響因素分析

3.2.1 BMI

Meta分析結果顯示，BMI是慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡的主要危險因素。BMI≥24 kg/m2的慢性病病人出現(xiàn)日間過度嗜睡風險為正常BMI慢性病病人的1.19倍，與時玉東等［11-12］研究結果一致，這可能與BMI較高的病人更易出現(xiàn)由肥胖而引起的呼吸暫停、胰島素抵抗、血脂異常等有關。因此，BMI是慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡確定且能改變的危險因素。對于慢性病病人來說，BMI是防范日間過度嗜睡發(fā)生的重要措施。

3.2.2 男性

已有研究指出，男性是慢性病人群發(fā)生日間過度嗜睡重要的獨立預測因素之一［26］。本次Meta結果顯示，男性與日間過度嗜睡發(fā)病率密切相關。男性慢性病病人日間過度嗜睡風險為女性慢性病病人的3.92倍，與Maggi等［26］研究結果一致，這可能與多種因素相關，包括生理、心理和社會因素。男性通常在家庭和工作中責任較重，面臨更大的壓力和疲勞感，導致病人更易感到疲勞和嗜睡，且疲勞與背側紋狀體灰質體積減小有關，紋狀體則參與多巴胺信息的傳遞，多巴胺在睡眠-覺醒中又發(fā)揮重要作用［27］。因此，男性慢性病病人日間過度嗜睡的可能性相應增加。

3.2.3 PSQI評分

Meta分析結果顯示，PSQI評分較高是慢性病人群發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素。PSQI評分較高的慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡風險為PSQI正常的慢性病病人的1.09倍，與婁凡等［16，21］研究結果一致，但與唐文靜等［15］研究結果相反，這可能是由樣本偏差所導致的。PSQI評分較高的慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡風險較PSQI正常慢性病病人高可能與PSQI評分較高病人往往存在睡眠障礙，如失眠、睡眠呼吸暫停等有關。這些睡眠障礙的癥狀會導致病人白天疲勞、嗜睡等癥狀，且嗜睡程度與疾病嚴重程度相關［28］。此外，PSQI評分反映的是病人的睡眠質量，而睡眠質量對于人體的生理功能和心理狀態(tài)具有重要的影響，睡眠質量差可能導致人體內(nèi)分泌和代謝紊亂，從而影響病人的精神狀態(tài)和日間活動能力，睡眠質量差還可能導致夜間缺氧、二氧化碳潴留等情況的發(fā)生，導致夜間睡眠質量差而白天出現(xiàn)嗜睡代償［29］。因此，對于慢性病病人來說，提高睡眠質量可能是預防和治療日間過度嗜睡的有效方法之一。

3.2.4 AHI

AHI與日間過度嗜睡發(fā)生密切相關，AHI較高（每小時≥30次）的慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡風險是AHI正常者的1.90倍，這與柯鏗堅等［20］研究結

果一致，這可能與AHI較高者常在夜間發(fā)生呼吸紊亂導致頻繁微覺醒有關。此外，AHI較高引起的病理、生理變化會干擾正常的睡眠，導致病人白天出現(xiàn)嗜睡、疲勞、注意力不集中等癥狀［30］。因此，AHI可能間接增加日間過度嗜睡患病風險。

3.2.5 HAMD評分

本研究發(fā)現(xiàn)，HAMD評分較高（gt;17分）是慢性病人群發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素之一。HAMD評分較高的慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡為HAMD評分正常的慢性病病人的1.14倍，這可能與HAMD評分較高的慢性病病人更容易發(fā)生睡眠質量不佳、情緒問題有關。此外，抑郁和睡眠有共同的神經(jīng)遞質介導，如5-羥色胺、去甲腎上腺素等，炎癥反應在抑郁和睡眠障礙之間起重要作用。既往研究結果顯示，HAMD評分較高的慢性病病人可能存在嚴重的抑郁情緒，需要應用各種藥物治療，抑郁情緒可能引發(fā)疲勞、乏力和嗜睡等癥狀，某些藥物也可能導致嗜睡、疲勞等副作用，尤其是鎮(zhèn)靜劑、抗組胺劑等藥物，與日間過度嗜睡的發(fā)生關系緊密［30］。因此，對于HAMD評分較高的慢性病人群，建議保持良好情緒，遵醫(yī)囑正確用藥，以降低日間過度嗜睡發(fā)生風險。

3.2.6 CT90%

Meta分析結果顯示，CT90%較高（gt;25%）是慢性病人群發(fā)生日間過度嗜睡的危險因素。CT90%較高的慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡風險為CT90%正常的慢性病病人的2.67倍。CT90%值越大，說明病人夜間缺氧時間長，缺氧程度嚴重，對腦組織和神經(jīng)細胞損傷越嚴重。因此，可通過給予氧療提高病人的氧飽和度，減少日間過度嗜睡發(fā)生風險。

3.2.7 H-Y分期

Meta分析結果顯示，H-Y分期較高（4期）也是造成慢性病人群發(fā)生日間過度嗜睡的主要原因之一。有研究表明，焦慮、抑郁會增加心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、癌癥和骨關節(jié)疾病等慢性病病人出現(xiàn)日間過度嗜睡的患病風險［31］，與本研究中H-Y分期較高（4期）的慢性病病人發(fā)生日間過度嗜睡風險為正常H-Y分期者的2.08倍的結論一致，這可能與H-Y分期較高（4期）的慢性病病人神經(jīng)系統(tǒng)受損，神經(jīng)遞質失衡、炎癥反應、氧化應激等因素有關，且多巴胺的濃度和受體的靈敏度在睡眠-覺醒中發(fā)揮重要作用［32］。此外，H-Y分期（4期）較高的慢性病病人還可能存在抑郁、焦慮等心理問題，加重日間過度嗜睡的癥狀［33］，提示對于此類病人，應該采取相應的治療措施，如藥物治療、心理治療等，以提高病人的睡眠質量和生活質量。

3.3 局限性

1）本研究僅對符合納入標準、關注較高的因素進行合并，未對研究較少的因素，如高血壓、吸煙史等進行分析；2）本研究只收集了公開發(fā)表的文獻，且只檢索了中文和英文文獻，可能影響本研究的結論；3）部分因素納入文獻較少且異質性較高，可能對最終結果造成影響，建議以后開展更多大樣本、多中心的前瞻性研究進一步驗證結果。

4 小結

本研究結果顯示，BMI（≥24 kg/m2）、AHI（每小時≥30次）、男性、PSQI評分（≥7分）、HAMD評分（gt;17分）、CT90%（gt;25%）、H-Y分期（4期）是慢性病病人日間過度嗜睡發(fā)生的因素。臨床醫(yī)護人員應加強高危因素管理，識別可控制的危險因素并進行早期評估，從而盡早給予干預，降低慢性病病人日間過度嗜睡發(fā)生率。

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（收稿日期：2024-03-02；修回日期：2024-08-08）

（本文編輯張建華）