基于伏邪理論探討陣發(fā)性心房顫動的病因病機及臨床防治

摘要" 陣發(fā)性心房顫動（PAF）作為心血管常見疾病，其與中醫(yī)伏邪致病具有相似之處。從中醫(yī)伏邪角度闡述了PAF的發(fā)病特點及發(fā)病機制，探討了伏邪-結(jié)-心房纖維化的相關(guān)性。PAF的發(fā)病以臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛為本，風(fēng)、郁、痰、瘀病理因素藏伏，漸聚積累，與心絡(luò)相互交結(jié)，損傷心絡(luò)，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。在防治上提出了“分期論治、扶正補虛、散結(jié)通絡(luò)”的策略，并討論了蟲類藥在治療PAF的應(yīng)用，以期為PAF的防治提供新思路新方法。

關(guān)鍵詞" 陣發(fā)性心房顫動；伏邪理論；病因病機

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.033

心房顫動（atrial fibrillation）作為臨床中常見的快速型心律失常，因其病程長，復(fù)發(fā)率高，不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)后又難以維持竇律，并可引起心力衰竭、心臟驟停、動脈栓塞、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而成為臨床上棘手的疾病［1-2］。根據(jù)目前共識，心房顫動可分為陣發(fā)性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）、持續(xù)性心房顫動、長程持續(xù)性心房顫動及永久性心房顫動［2］。PAF是指心房顫動的持續(xù)時間超過30 s，并在48 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律者（部分病人7 d內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)）。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究，我國心房顫動總體患病率在0.77%，PAF患病率為0.26%［3］，由于PAF隱匿性特點及篩查方式限制，PAF實際患病率可能更高［4］。PAF與持續(xù)性心房顫動同樣具有腦卒中風(fēng)險，并且若不加以控制可進(jìn)展為持續(xù)性心房顫動或永久性心房顫動［5］。因此，治療PAF對預(yù)防心腦血管事件、減緩心房顫動進(jìn)展有重要意義，然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前沒有有效手段來遏制 PAF 進(jìn)展。心房顫動屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇，中醫(yī)藥對其有著良好的療效。PAF突發(fā)突止，發(fā)作期癥狀明顯，緩解期無任何癥狀的

基金項目" 國家科技重大專項重大新藥創(chuàng)制項目（No.2018ZX09301-011-001）；國家自然科學(xué)基金項目（No.81904025）；優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)專項計劃項目（No.ZZ13-YQ-016）

作者單位" 1.雞西市中醫(yī)醫(yī)院（黑龍江雞西 158100）；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病研究中心（北京 100091）

通訊作者" 陳鵬飛，E-mail：815677131@qq.com

引用信息" 萬慧萍，郭明，馬夢茜，等.基于伏邪理論探討陣發(fā)性心房顫動的病因病機及臨床防治［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3624-3629.

發(fā)病特點與伏邪隱匿性、復(fù)發(fā)性、漸進(jìn)性等特點頗為相似，現(xiàn)從伏邪致病理論闡釋PAF的發(fā)病特點、發(fā)病機制及病因病機，進(jìn)行辨證論治，從而為臨床防治提供新思路、新方法。

1" 對伏邪理論的認(rèn)識

“伏”有潛伏、伏藏之意；“邪”是指致病傷人之物，伏邪主要是指緣由正氣不足，邪氣侵襲并潛伏留戀于人體內(nèi)，待機而發(fā)的病邪，伏邪理論屬于溫病學(xué)范疇，對認(rèn)識和治療疾病具有重要指導(dǎo)意義［6-7］。伏邪理論最早可以溯源到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“冬傷于寒，春必病溫”的論述?！胺鼩狻敝f首載于《傷寒雜病論》：“伏氣之病，以意候之”。明代《溫疫論》正式提出伏邪的概念“凡邪所客……有伏邪”，標(biāo)志伏邪學(xué)說的形成。經(jīng)過后世醫(yī)家的繼承發(fā)展，伏邪學(xué)說日趨成熟，清代《伏邪新書》提出：“感六淫而不即病過后發(fā)者，總謂之伏邪”，擴展了外感伏邪的范圍。清代《王氏醫(yī)存》中記載：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，進(jìn)一步豐富了伏邪學(xué)說的內(nèi)涵。

伏邪有廣義和狹義之分，廣義伏邪包括六淫癘氣、情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)、痰濁、瘀血、諸郁、水飲、內(nèi)毒以及先天遺傳等一切藏匿于體內(nèi)不即發(fā)的邪氣；狹義伏邪特指溫?zé)岱埃?］。伏邪又有外感和內(nèi)傷之異，如伏風(fēng)、伏寒、伏溫等為外感伏邪，伏痰、伏瘀、情志伏邪等則為內(nèi)傷伏邪［9］。

張鑫等［10］將伏邪的特征總結(jié)為4個方面，包括“隱匿”“動態(tài)時空”“潛證導(dǎo)向”和“自我積聚”。楊霖等［11］認(rèn)為伏邪具有“虛處受邪”“易生痰瘀”“易于流散”等特征。謝陽等［12］總結(jié)伏邪發(fā)病有3個階段，即未病、欲病、已病。伏邪的特征與PAF的發(fā)病特點高度相似，從伏邪論述PAF具有異曲同工之妙。

2" 從伏邪探討PAF的發(fā)病特點

2.1" 隱匿伏藏，逾時而發(fā)

伏邪傷人致病具有隱匿性，潛伏的邪氣可逃避正氣抗擊，具體表現(xiàn)為“無正則邪不顯”，當(dāng)伏邪活躍時與正氣抗?fàn)幎l(fā)病，即所謂“正邪相爭則癥劇”。PAF在發(fā)作時最典型的癥狀是心悸、胸悶、氣短、乏力等，而早期PAF病人可無明顯癥狀或癥狀輕微，具有隱蔽性，容易被忽視，此時因伏邪潛藏于心絡(luò)，正氣尚能遏制伏邪，正邪交爭不劇烈，故未見典型臨床癥狀。對于癥狀不明顯的PAF，臨床稱無癥狀PAF，多在體檢時偶爾查出，有時在并發(fā)心力衰竭或腦卒中時才發(fā)現(xiàn)［13］。隱匿性特點增加了PAF的臨床危害，若未及時發(fā)現(xiàn)，多半會發(fā)展成有癥狀的PAF或持續(xù)性心房顫動，并且長時間的無癥狀發(fā)作會導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥和心房重構(gòu)，因此早期發(fā)現(xiàn)PAF具有重要的臨床意義。

2.2" 自我積聚，進(jìn)行加重

積聚加重過程是在伏邪“隱匿”基礎(chǔ)上動態(tài)發(fā)展的，伏邪隨著心房顫動進(jìn)展由弱到強，由輕到重，如“煙之漸熏，水之漸積”。當(dāng)伏于心絡(luò)的邪氣自我積聚，逐漸強大，而本來已虛的正氣無力祛邪外出時，便會造成正邪抗?fàn)?，加重正氣的耗損，導(dǎo)致病情漸進(jìn)加重，癥狀逐漸加劇。心房顫動作為一種進(jìn)展性疾病，長期及反復(fù)的PAF發(fā)作逐步加重心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，不利于竇律的轉(zhuǎn)復(fù)及維持，并最終進(jìn)展為持續(xù)性心房顫動或永久性心房顫動，臨床稱為“心房顫動促心房顫動”［14］。由此可知，“心房顫動促心房顫動”的變化過程，也是伏邪自我積聚，進(jìn)行加重的過程，因此，早期干預(yù)PAF亦具有重要的臨床意義。

2.3" 病情纏綿，反復(fù)發(fā)作

伏邪與一般病邪致病的不同在于其反復(fù)發(fā)作性，臨床上疾病反復(fù)發(fā)作，病期纏綿，多有伏邪作祟，正如前人所述“爐煙雖熄，灰中有火”。據(jù)報道，PAF病人的復(fù)發(fā)率超過30%，持續(xù)性心房顫動病人的復(fù)發(fā)率超過50%［15］。除伏邪傷正、體質(zhì)虛弱外，遺邪殘留亦是導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作的重要原因。PAF突發(fā)突止，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，發(fā)作期癥狀明顯，緩解期可無任何癥狀，有些PAF病人雖然通過抗心律失常藥病情得到控制，或是經(jīng)過射頻消融術(shù)達(dá)到臨床治愈，但未能除盡伏根，遺邪繼續(xù)留于心絡(luò)，若遇外感、煩勞、情志、飲食等因素誘發(fā)則會繼續(xù)反復(fù)發(fā)作。

3" 從伏邪探討PAF的發(fā)病機制

3.1" 伏邪與“結(jié)”的病機

《說文解字》對“結(jié)”解釋為“結(jié)，締也”，“締，結(jié)而不解也”，“結(jié)”指的用長條物綰成的疙瘩或扣?！敖Y(jié)”的病機同此相類，中醫(yī)認(rèn)為“結(jié)”發(fā)生的關(guān)鍵在于“伏邪”與“臟腑組織”相互交織結(jié)聚，進(jìn)展成有一定發(fā)病規(guī)律且復(fù)雜的多環(huán)節(jié)發(fā)病機制［16］?！敖Y(jié)”的病機是伏邪與人體臟腑經(jīng)絡(luò)組織等交結(jié)為一、膠著難解，是伏邪難以袪除、疾病纏綿難愈的關(guān)鍵［17］。《瘟疫論》中記載：“正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也”，指出正氣不足以祛邪外出，邪留血脈是伏邪成結(jié)的重要病機?！鹅`樞》記載： “虛邪之人于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所結(jié)”。闡述了虛人中邪容易伏留，并且說明了“結(jié)”是邪氣伏留所致。在伏邪成“結(jié)”的病機演變過程中，“結(jié)”對氣、血、水的代謝有著重要影響。伏邪成“結(jié)”則氣脈閉塞、血瘀不通、津液不行。胡霖霖等［17］認(rèn)為伏邪成“結(jié)”主要具有以下病變特征：一是結(jié)多化熱。此為氣脈閉塞不通，陽氣郁積，氣郁太過而化熱所致，日久可產(chǎn)生其他化氣形式，即化風(fēng)、化燥、化毒。二是結(jié)多有瘀。此瘀是因“結(jié)”導(dǎo)致的局部氣不行血、血停瘀滯，也可因熱耗津血、血液黏稠不暢所致。三是結(jié)多有水。氣血運行不暢則津液不行，“水”包括津液代謝運化失常所致的痰（濁）、濕、飲、水等病理產(chǎn)物。

3.2" 心房纖維化與“結(jié)”的關(guān)系

心房纖維化被認(rèn)為是心房顫動結(jié)構(gòu)重構(gòu)的標(biāo)志性病理改變，也是PAF發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)［18］。目前認(rèn)為心房纖維化與PAF互為因果。一方面，多種因素引起的心房纖維化是PAF發(fā)生和維持的基礎(chǔ)；另一方面，長期PAF造成的心房組織炎癥、缺氧、機械刺激等可進(jìn)一步導(dǎo)致心房產(chǎn)生電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，進(jìn)而加重心房纖維化［19］。心房纖維化是以心房細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的過度沉積及成纖維細(xì)胞的異常增生為特征［20］。ECM蛋白是目前組織學(xué)觀察纖維化的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)［21］，主要由多種膠原蛋白構(gòu)成，這些纖維組分在正常心房肌細(xì)胞之間形成屏障，導(dǎo)致局部電傳導(dǎo)阻滯或折返環(huán)的發(fā)生，造成細(xì)胞間連接蛋白的分布改變，影響心房正常收縮功能，促進(jìn)PAF的觸發(fā)和維持［22］。

心房纖維化進(jìn)展的關(guān)鍵在于ECM在心房組織間隙的沉積，與中醫(yī)“痰結(jié)”“癥結(jié)”“瘀結(jié)”等密切相關(guān)。筆者認(rèn)為心房纖維化相當(dāng)于中醫(yī)的“結(jié)”概念，心房纖維化之ECM的沉積與“結(jié)”之氣血水停滯形成的積聚病理基礎(chǔ)一致。當(dāng)機體正氣虧虛，邪正交爭，邪氣內(nèi)伏，久病入絡(luò)，伏邪蘊結(jié)于心絡(luò)與心絡(luò)相互交織結(jié)聚，致氣、血、津液運行不暢，使“結(jié)”形成?！敖Y(jié)”則氣脈閉塞、津血不通，陽氣蓄積郁滯而化熱，伏邪與心絡(luò)相結(jié)難以袪除，后每逢誘因引動伏邪，引發(fā)“脈結(jié)代、心動悸”。正虛邪伏-心絡(luò)“結(jié)”成-氣血津液運行不暢-誘發(fā)心悸與損傷因子-心房纖維化-微血管網(wǎng)損傷、變形-誘發(fā)心房顫動存在高度相關(guān)性和一致性。

4" 從伏邪理論探討PAF病因病機

4.1" 伏邪因虛而生，并藏于心絡(luò)

正氣在疾病過程中起著重要的作用，人體正氣強弱是疾病發(fā)生發(fā)展的主導(dǎo)因素。伏邪作為一種致病因素，其侵犯人體是以人體正氣虛損為前提，邪氣侵犯人體，必是侵襲人體虛處，正氣愈虛則伏邪病機愈深重，如吳又可言：“正氣愈損，邪氣愈伏也”［23］。中醫(yī)認(rèn)為“心悸”病機為“本虛標(biāo)實”，本虛責(zé)之氣血陰陽諸不足，臟腑功能失調(diào)，正氣不足，致心失所養(yǎng)。氣虛、陽虛則氣血津液輸布無力，陰虛、血虛則邪風(fēng)內(nèi)生，從而產(chǎn)生瘀血、痰濁、邪風(fēng)等，病邪最初形成可伏于心絡(luò)而不引起發(fā)病，伏邪日久無以宣化，積聚加重進(jìn)而損傷心絡(luò)。

4.2" 伏風(fēng)

古今醫(yī)家認(rèn)為“心悸”與風(fēng)邪有著密切的聯(lián)系，且心房顫動的發(fā)病多以“風(fēng)邪”形式發(fā)作，《諸病源候論》有言：“風(fēng)邪驚悸者……致風(fēng)邪乘虛干之，故驚而悸動不定也”；《證治準(zhǔn)繩-雜病》論顫振時曰：“顫，搖也……風(fēng)之象也”。張蒙等［24］認(rèn)為心房顫動病人心律絕對不齊，心肌不自主顫動，異位起搏點不固定等特點符合風(fēng)邪主動、善行數(shù)變的致病特點；胡喬斌等［25］認(rèn)為絡(luò)脈生風(fēng)動風(fēng)是誘發(fā) PAF 的核心病機；徐浩教授認(rèn)為心房顫動須從風(fēng)論治，息風(fēng)安神以定悸［26］。風(fēng)邪是PAF發(fā)病的重要原因，且PAF發(fā)病形式與風(fēng)邪相似。肝為將軍之官，屬木主升，易肝氣上逆、肝陽上亢。肝體陰而用陽，病則肝陰易虧，易化火生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，而厥陰心包稟心火之余氣，手足同厥陰經(jīng)，風(fēng)上擾心包，風(fēng)火相煽。心房顫動病人多氣陰兩虛，陰虛陽亢而生風(fēng)，或心絡(luò)痰瘀互阻、陽郁化熱而生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)難以祛除，日久則無以宣化，伏于心絡(luò)。伏風(fēng)潛藏，一旦外感或其他因素引發(fā)則表現(xiàn)出以“風(fēng)邪”形式而發(fā)病。

4.3" 情志伏邪

心為神明之府，主管人體思維活動與精神意識。焦慮、抑郁等不良情緒會影響心神通明，臨床上所見PAF病人大多處于焦慮抑郁的狀態(tài)，不良情志會增加PAF的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率［27］。內(nèi)傷七情，不立即發(fā)病，形成諸郁日久藏伏于體內(nèi)，維持足夠長時間，隨著程度逐漸加重，超過機體耐受程度，遇誘發(fā)因素而誘發(fā)PAF。此外，長時間情志不暢導(dǎo)致氣郁，影響心氣正常運行，導(dǎo)致心失所養(yǎng)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，PAF發(fā)作與異位興奮灶、異常細(xì)胞自律性的狀態(tài)有關(guān)。若處于“高敏感”狀態(tài)，肺靜脈興奮灶可自發(fā)產(chǎn)生異常電活動導(dǎo)致PAF的發(fā)生。而情志不暢使人體處于一種“高敏感”狀態(tài)，異位興奮灶、異常自律性細(xì)胞也處于易激動的狀態(tài)［28］。不良情緒可使自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)功能亢奮，副交感神經(jīng)功能減退，從而誘使兒茶酚胺釋放增加導(dǎo)致PAF的發(fā)生［29］；不良情緒也可使血管緊張素Ⅱ水平上升，促進(jìn)心房纖維化［30］；情志不暢病人炎癥因子高表達(dá)，亦可能與PAF發(fā)生機制相關(guān)［31］。

4.4 "伏痰、伏瘀

痰、瘀既是PAF的病理因素，又是其病理產(chǎn)物，一經(jīng)形成，伏于心絡(luò)，相互交結(jié)，纏綿難消。痰由津停所化，瘀由血滯而生，若機體氣血津液不通，則痰瘀互結(jié)于心絡(luò)，痰瘀伏積日久可化熱生毒，腐傷心絡(luò)?！堆C論·瘀血》言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕”。朱丹溪在《丹溪心法》指出：“在驚為痰，在悸為飲”，提出痰飲致悸說；清代王清任提出瘀血致悸說。馮曉敬認(rèn)為痰瘀互結(jié)是心房顫動常見的證型［32］；周立華認(rèn)為痰、瘀、熱、毒膠著伏滯，加重絡(luò)脈滯塞是心房顫動的重要病機［28］。有關(guān)“痰瘀”致悸的現(xiàn)代研究，認(rèn)為“痰瘀”可升高人體血液黏稠度，破壞心房微循環(huán)，從而使心房肌細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂，進(jìn)而影響電信號的傳導(dǎo)以及細(xì)胞應(yīng)激性的增高［32］。在心房纖維化病理過程中，ECM的沉積就是病理產(chǎn)物痰濁瘀血在體內(nèi)的變化過程［33］，嚴(yán)重破壞了正常心房組織的結(jié)構(gòu)和功能。

5" 以伏邪學(xué)說指導(dǎo)PAF的防治

5.1" 分期論治

PAF在未病、欲病、已病3個時期呈現(xiàn)了不同的邪正關(guān)系，因此需要在未病時進(jìn)行早期預(yù)防，在欲病時及時發(fā)現(xiàn)，在已病時及時治療，在瘥后時防其復(fù)發(fā)，以達(dá)到減少PAF發(fā)病率，延緩病程進(jìn)展，提高治療有效率，降低復(fù)發(fā)率目的。首先，未病先防，對于伏邪的防治，在未病階段進(jìn)行有效預(yù)防至關(guān)重要，這也契合中醫(yī)學(xué)“治未病”思想。對PAF的未病先防應(yīng)當(dāng)主要放在顧護(hù)正氣，防止伏邪的產(chǎn)生和深入。其次，欲病救萌，“欲病”在這里指的是體內(nèi)已有邪氣藏伏而未發(fā)病，如果在此時及時發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)，早期祛除伏邪，則能夠延緩或阻斷PAF的發(fā)病。再次，既病防變，當(dāng)邪氣藏匿心絡(luò)，自我積聚，正邪交爭劇烈時，臨床可見心悸、眩暈、胸悶氣短、乏力等主癥，屬顯癥階段，此時所伏之邪顯現(xiàn)，是祛除邪氣的最佳時機。因此，根據(jù)病人的具體癥狀進(jìn)行辨證論治，須辨別虛實與標(biāo)本，分清主次與兼夾，發(fā)作期以標(biāo)實為主，總的治則當(dāng)以祛邪為要，扶正為次。最后瘥后防復(fù)，一方面應(yīng)當(dāng)在臨床癥狀明顯減輕時繼續(xù)扶正祛邪，盡量將此次疾病的病理因素完全消除，免留后患；另一方面考慮緩解期以正虛為主，應(yīng)當(dāng)積極的扶正固本，調(diào)理臟腑應(yīng)以運脾疏肝補腎為主，使氣血和調(diào)，氣機通暢，血運正常，伏邪無化生之源。

5.2" 扶正補虛

心房顫動的主要病機為本虛標(biāo)實，本虛貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終，因此在治療上應(yīng)強調(diào)標(biāo)本兼顧，扶正補虛祛邪。一方面，心房顫動分為未病、欲病、已病3個時期，應(yīng)根據(jù)病期不同辨證看待扶正的目的。未病階段強調(diào)補虛以防邪；欲病階段強調(diào)扶正以祛邪；已病階段強調(diào)扶正以抗邪；恢復(fù)階段強調(diào)扶正以防復(fù)。另一方面，心房顫動病人多以氣血陰陽虧虛為基本，而每人各有所虛之不同，應(yīng)根據(jù)辨證不同側(cè)重使用補益藥物。臨床上常選用炙甘草湯治療，炙甘草湯長于補益復(fù)脈，可用于治療氣血陰陽俱虛的新舊心房顫動。方中氣血陰陽各有相應(yīng)藥物，炙甘草、桂枝、生姜辛甘化陽；炙甘草、人參、大棗補心氣；生地、麥冬滋心陰；麻仁、阿膠、大棗養(yǎng)心血。針對每位病人虛之不同，側(cè)重使用相應(yīng)的補益藥物，能取得較好的臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可以抑制心房肌細(xì)胞L型鈣通道（ICa-L）、鈉通道（INa）的電流，延長失活后恢復(fù)時間，使動作電位時程延長，最終達(dá)到減慢心率和治療心房顫動的作用［34］。炙甘草作為本方的君藥，其主要成分為甘草次酸，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)甘草次酸可減少心肌細(xì)胞除極時Na＋內(nèi)流，抑制心肌細(xì)胞INa，從而降低心肌細(xì)胞內(nèi)Na＋濃度，并且可減少異位起搏細(xì)胞動作電位4位相Na＋內(nèi)流，從而起到抗心律失常作用［35］。

5.3" 散結(jié)通絡(luò)

伏邪遷延不愈，與心絡(luò)交互為一，膠著難解，日久形成“結(jié)”的病理狀態(tài)，伏邪成“結(jié)”則氣脈閉塞、血瘀不通、津液不行。心絡(luò)是氣血津液運行的通道，其通暢無滯是維系心臟正常生理功能的基礎(chǔ)，心絡(luò)成“結(jié)”的病機實質(zhì)在于“不通”，治療總以“散結(jié)通絡(luò)，以通為用”。治療上針對不同的伏邪，采取相應(yīng)的治法。伏風(fēng)則以息風(fēng)散結(jié)通絡(luò)為主，肝火化風(fēng)者配伍鉤藤、珍珠母、羚羊角等清熱息風(fēng)。鉤藤具有止驚安悸功效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)鉤藤的主要成分鉤藤堿可以抑制外向K＋和延遲整流K＋，調(diào)控鉀通道（IK），同時還可阻滯ICa通道，從而起到抑制心房顫動的效果［36］。肝陽化風(fēng)者配伍龍骨、牡蠣等平肝息風(fēng)；陰虛風(fēng)動者配伍白芍、鱉甲、龜板等潛陽息風(fēng)。對于病程較久及遷延難愈者，往往伏風(fēng)日久，與心絡(luò)交結(jié)過深，常佐以搜絡(luò)祛風(fēng)之品，如地龍、全蝎、蜈蚣等。情志伏邪則以行氣散結(jié)通絡(luò)為主，平素抑郁者可配伍甘松、川芎、香附等辛溫行氣通郁。甘松甘而不滯，溫而不熱，其氣芳香，能解脾郁，定驚悸安神；其性溫通，能行氣止痛?！堕_寶方》中記載：“甘松主心腹卒痛，散滿下氣，皆取溫香行散之意。其氣芳香……大有扶脾順氣、開胃消食之功”。錢薇［37］通過動物研究發(fā)現(xiàn)，甘松抗心律失常的機制之一是甘松新酮對心室肌細(xì)胞上主要的離子通道（INa、IT0、ICa-L）電流及其動力學(xué)特征的作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，甘松揮發(fā)油可抑制正常IK，右移IK激活曲線，左移失活曲線，延長動作電位的2、3相復(fù)極時間，進(jìn)而延長有效不應(yīng)期及動作電位時程［38］。川芎具有行氣開郁、活血止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，川芎主要成分阿魏酸、川芎嗪具有抗心律失常的作用。阿魏酸通過阻滯多種IK通道，延長有效不應(yīng)期從而抗心律失常［39］；川芎嗪主要通過抑制INa通道電流起到抗心律失常［40］。平素焦慮者可配伍柴胡、梔子、丹皮等清熱行氣。對于情志伏邪病程較久及遷延難愈者，常佐以破氣之品，如枳實、青皮、姜黃等。伏瘀則以活血散結(jié)通絡(luò)為主，對于瘀血阻絡(luò)者可配伍延胡素、丹參、當(dāng)歸等以活血化瘀散結(jié)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹參主要活性成分丹參酮ⅡA可以抑制缺氧心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度的增高，從而抑制Ca2＋的內(nèi)流，并且可以阻滯K＋大量外流和Na＋的過多內(nèi)流，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)外Na＋、K＋的濃度，從未起到穩(wěn)定心律的作用［41］。延胡索具有活血、行氣、止痛等功效，《本草綱目》記載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。延胡索主要化合物為延胡索生物堿類，其中延胡索乙素通過抑制ICa通道，阻滯K＋外流方面降低心房顫動的發(fā)?。?2］。若伏瘀病程較久及遷延難愈者，適當(dāng)佐以破血之品，如三棱、莪術(shù)、乳香等。此外，還可以選用蟲類藥活血通絡(luò)，如水蛭、全蝎、地龍等，尤以水蛭為佳。伏痰則以化痰散結(jié)通絡(luò)為主，常配伍半夏、薤白、瓜蔞等化痰散結(jié)之品。其次，脾為生痰之源，要注意運脾化濕，可采用陳皮、茯苓、白術(shù)等健脾化濕的藥物。再者，伏痰為陰邪，可配伍溫通藥物，如桂枝、干姜等溫通助陽，宣化痰濁。同時也應(yīng)注意行氣化痰，可以采用枳殼、蘇梗、桔梗等。

5.4" 蟲類藥在治療PAF中的應(yīng)用

蟲類藥廣泛應(yīng)用于風(fēng)邪、痰瘀、癥結(jié)等頑疴痼疾的治療，中醫(yī)認(rèn)為蟲類藥性味多辛咸，辛可入絡(luò)，活血祛風(fēng)，咸可軟堅散結(jié)，因此蟲類藥大多具有搜風(fēng)祛邪、透達(dá)散結(jié)、逐瘀通絡(luò)、破積化痰等功效。蟲類藥化瘀散結(jié)之力較植物草本更強，可深入心絡(luò)，剔邪外出，可剔除久病難愈之伏邪。心房顫動發(fā)展到心房纖維化階段時，已邪入血絡(luò)，與心絡(luò)交織形成“結(jié)”，已非植物草木所能治也，須以蟲藥動躍攻沖之力，體陰用陽之性，搜剔心絡(luò)伏邪以松透病根，攻逐積結(jié)［43］。除此之外，蟲類藥也具有一定補益功效。因此，蟲類藥性味功效頗能切合心房纖維化過程中伏風(fēng)、伏痰、伏瘀等病因及“本虛標(biāo)實”“久病入絡(luò)”“久病成結(jié)”“膠著難愈”等病機?，F(xiàn)代研究顯示水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣、蟄蟲等蟲藥及其有效提取物具有抗凝、抗血栓、抗炎等作用，能改善血液高凝狀態(tài)和心肌微循環(huán)，并具有抗纖維化作用。其中水蛭的主要成分水蛭素是目前發(fā)現(xiàn)的最安全有效的凝血酶抑制劑，臨床研究發(fā)現(xiàn)，水蛭制劑治療心房顫動具有顯著效果，可縮短心房顫動的持續(xù)時間，調(diào)節(jié)凝血酶原時間，改善心房顫動病人血液高凝狀態(tài)，降低血栓及出血事件等不良事件發(fā)生率［44］。同時大量的動物研究及臨床試驗表明水蛭及其活性成分在抗心肌纖維化效果明確［45-47］。

6" 小" 結(jié)

伏邪致病與PAF病變特點基本是吻合的。臟腑功能失調(diào)、正氣不足是本病發(fā)病之本，是導(dǎo)致伏邪藏匿的前提和基礎(chǔ)，風(fēng)、郁、痰、瘀等邪氣內(nèi)伏，積累漸聚，與心絡(luò)相互交結(jié)，難以祛除，損傷心絡(luò)，致病情反復(fù)發(fā)作。對于PAF的治療策略，應(yīng)把握伏邪致病的特點及發(fā)展和傳變規(guī)律，針對不同時期施以未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)治療原則。同時，治療過程應(yīng)貫穿扶正祛邪、散結(jié)通絡(luò)，并且強調(diào)了蟲類藥在治療PAF的重要性和應(yīng)用前景。綜上所述，從伏邪理論認(rèn)識PAF和指導(dǎo)本病治療臨床意義重大，亦或?qū)⒊蔀镻AF今后臨床、實驗研究熱點之一。

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（收稿日期：2024-04-06）

（本文編輯郭懷?。?/p>