慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療的對(duì)策分析

黃元和

[摘要] 慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心病）是內(nèi)科常見病，病情復(fù)雜，變化多端，遷延難愈，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。近幾年中醫(yī)有關(guān)肺心病病因、病機(jī)和治療的報(bào)道頗多，筆者參閱相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)多年臨床實(shí)踐，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，從探析肺心病的病因、病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)入手，根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則總結(jié)肺心病的中醫(yī)治療方案。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)“肺心病”的治療有獨(dú)特的作用，必須全面理解和掌握，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)治療肺心病的現(xiàn)代臨床價(jià)值，有效提高患者的生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肺心??；病因病機(jī)；發(fā)病特點(diǎn)；臨床證治；中醫(yī)療法；對(duì)策分析

[中圖分類號(hào)] R256.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（a）-0128-03

[Abstract] Chronic pulmonary heart disease （referred to as pulmonary heart disease） is a common disease of department of internal medicine，the state of an illness is complex，it is the most changeful and refractory to severely threatens human life and health.In recent years，there have been many reports on the etiology，pathogenesis and treatment of pulmonary heart disease in traditional Chinese medicine （TCM）.Relevant literature was consulted by the author and according to clinical practice of many years，combining with clinical manifestation of patients，TCM treatment plan is summarized beginning with etiology and pathogenesis and pathogenetic characteristics of pulmonary heart disease and according to the principle of TCM syndrome differentiation.Traditional medicine has unique effect on the treatment of "pulmonary heart disease"，it should be understood and mastered comprehensively in order to take advantage of the modern clinical value of TCM treating pulmonary heart disease and effectively improve the quality of life of patients.

[Key words] Pulmonary heart disease；Etiology and pathogenesis；Pathogenetic characteristics；Clinical syndrome and treatment； TCM therapy；Countermeasure

慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┦怯芍夤?肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的疾病[1]，其臨床以咳嗽氣喘、呼吸困難、心悸、發(fā)紺、水腫、肝大等為特征，最終多因呼吸道感染導(dǎo)致肺功能衰竭和心力衰竭，病死率較高。中醫(yī)學(xué)無“肺心病”病名，根據(jù)本病的特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“痰飲”“水腫”等范疇。近幾年有關(guān)肺心病中醫(yī)病因病機(jī)和治療的報(bào)道頗多，筆者參閱相關(guān)資料、結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，現(xiàn)將肺心病的中醫(yī)病因病機(jī)和臨床證治作一淺顯探析，以供臨床參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)同道批評(píng)指正。

1 肺心病的病因病機(jī)

1.1 病因

本病多因咳嗽、哮喘、痰飲諸癥，久治不愈，損及內(nèi)臟，內(nèi)臟虛損、痰濁阻滯，氣機(jī)不暢，肺氣脹滿，失其肅降，進(jìn)而累及心、腎諸臟，氣道滯窒，心肺瘀阻，故出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難，甚則面晦發(fā)紺、全身腫，神昏譫語等癥。外感之淫、飲食勞倦、情志失調(diào)、房事不節(jié)常是本病誘發(fā)和加重的因素。

1.2 病機(jī)

1.2.1 病位 本病其本在脾腎，其標(biāo)在肺。與心、肝、膀胱、三焦密切相關(guān)。

1.2.2 病性 本病緩解期為肺腎氣虛，本虛標(biāo)微；急性發(fā)作期為本虛標(biāo)實(shí)，以肺脾腎虛為本，外感之淫、痰濁、血瘀為標(biāo)。氣虛血瘀可貫穿本病始終。

1.2.3 病勢(shì) 本病整個(gè)病程發(fā)展較緩慢。初因外感內(nèi)傷，損及肺脾，致肺失宣降，痰濁內(nèi)阻，久治不愈，腎陽受損，肝血瘀滯，水液代謝失調(diào)，心脈不利，肺心成疾，而以痰濁、水腫、血瘀為主要表現(xiàn)形式。楊光輝等[2]認(rèn)為，肺腎兩虛為肺心病的發(fā)病基礎(chǔ)，痰飲為基本病因，瘀血是病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，肺氣壅滯為肺心病的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2.4 發(fā)病 本病多因咳喘、肺脹諸疾久治不愈，復(fù)因外感之淫，飲食不節(jié)，勞倦過度而誘發(fā)，發(fā)病緩慢，病程較長，病情復(fù)雜，變化多端。

2 肺心病的臨床證治

本病臨床證治當(dāng)分緩解期與急性發(fā)作期。緩解期以扶正固本為主，急性發(fā)作期，急則治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，活血化瘀法，兩期均可適當(dāng)運(yùn)用。

2.1 緩解期

2.1.1 肺脾氣虛證 臨床特點(diǎn)：咳嗽氣短，活動(dòng)加重，痰稀色白量少，倦怠乏力，畏寒肢冷，少食懶言，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)無力。治法：補(bǔ)肺益腎，止咳化痰。代表方劑為補(bǔ)肺湯加減：黨參15 g、黃芪30 g、熟地15 g、五味子12 g、紫菀12 g、桑白皮12 g、炒杏仁12 g、補(bǔ)骨脂12 g、丹參30 g、炙甘草6 g。臨證加減：本證系肺病久治不愈，累及脾腎。腎為水臟，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，三臟氣虛，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)受阻。其本在腎，其標(biāo)在肺。若脾腎陽虛、形塞肢冷，加附子（先煎）10～12 g以溫陽化痰；若痰多喘急加川貝10 g、炙麻黃6 g。楊娜[3]用補(bǔ)肺湯加減治療慢性阻塞性肺疾病80 例的效果明顯，歐陽琴等[4]采用補(bǔ)肺湯加減治療肺心病20 例，取得很好效果。

2.1.2 肺脾陰虛證 臨床特點(diǎn)：咳嗽痰少，氣短乏力，活動(dòng)加重，口干唇燥，五心煩熱，心煩不眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肺腎，養(yǎng)陰清熱。代表方劑為麥味地黃湯加減：生地15 g、山藥12 g、茯苓10 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、萸肉12 g、五味子12 g、麥冬12 g、杏仁10 g、丹參20 g，水煎服，日服1劑。臨證加減：本證病機(jī)關(guān)鍵是肺病久治不愈，耗氣傷陰，累及脾腎，治療重在滋腎陰，益肺氣。若陰虛火旺，心煩不眠者加棗仁30 g、遠(yuǎn)志12 g、梔子10 g；潮熱盜汗者加地骨皮12 g；胸悶不適者加瓜蔞30 g、蘇梗12 g；倦怠乏力者加黨參12 g、黃芪30 g。

2.1.3 氣陰兩虛證 臨床特點(diǎn)：心悸氣短，活動(dòng)后加重，頭暈乏力，心煩失眠，咳嗽少痰，舌質(zhì)淡嫩，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣斂陰，養(yǎng)心通脈。代表方劑為生脈散加味：西洋參20 g、麥冬15 g、五味子12 g、生地12 g、杏仁10 g、阿膠（烊化）15 g、丹參30 g、遠(yuǎn)志12 g，水煎服，日服1劑。臨證加減：本證以肺功能不全為主，影響心臟，致肺腎陰虛，心肺氣虛，治療重點(diǎn)在于益氣滋陰，養(yǎng)心通脈。若心動(dòng)悸，脈結(jié)代者，加桂枝10 g以溫通血脈，宣痹通陽；若兼咳嗽，痰多色黃者加桑白皮15 g、川貝10 g、茯苓15 g，以清肺化痰；若畏寒肢冷者加制附子（先煎）10 g、白芍15 g以補(bǔ)陽斂陰；若下肢水腫者加澤瀉15 g、車前子（包煎）15 g。

2.2 急性發(fā)作期

2.2.1 風(fēng)寒束肺證 臨床特點(diǎn)：咳嗽氣喘，胸悶氣短，不能平臥，咳吐白痰，惡寒無汗，全身不適，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方劑為小青龍湯加減：炙麻黃10 g、桂枝12 g、白芍12 g、半夏12 g、五味子10 g、干姜10 g、細(xì)辛3～6 g、杏仁12 g、川貝10 g、炙甘草6 g，水煎服，日服1劑。臨證加減：本證可見肺功能不全合并早期呼吸道感染，其本在于肺脾腎虛，其標(biāo)在于風(fēng)寒束表，痰飲內(nèi)阻，治療本著急則治其標(biāo)的原則，以散寒宣肺，溫化痰飲為主。其中麻黃有強(qiáng)心作用，應(yīng)用時(shí)要慎重，一般炙麻黃用量宜小。若必須用生麻黃時(shí)，可與石膏配伍，能降低其對(duì)心臟的毒性。細(xì)辛用量不可過錢，成為醫(yī)家之戒律[5]，但有報(bào)道細(xì)辛80～160 g配伍復(fù)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，未見不良反應(yīng)[5]，焦樹德[6]用細(xì)辛喜用9 g，未見不良反應(yīng)，筆者曾用細(xì)辛12 g未見不良反應(yīng)。若胸悶憋氣者加瓜蔞30 g、蘇梗12 g；咳吐黃痰者加石膏30 g、黃芩10 g；下肢水腫者加澤瀉15 g、車前子（包煎）15 g；發(fā)熱加黃芩10 g、銀花20 g、石膏30 g。黃開珍等[7]用加味小青龍湯治療肺心病急性發(fā)作期 80 例的總有效率為92.5%；任廣毅等[8]用大劑量小青龍湯治療肺心病103例取得明顯效果；張海泉[9]用加味小青龍湯治療慢性肺心病急性發(fā)作期100例取得滿意效果；葛素娟[10]用小青龍湯治療慢性心力衰竭30例的效果明顯。

2.2.2 痰熱壅肺證 臨床特點(diǎn)：咳嗽喘滿，喉中痰鳴，不能平臥，痰黃或痰白黏稠不易咳出，或發(fā)熱口渴，大便干燥，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，佐以平喘。代表方劑：麻杏石甘湯加味。麻黃10 g、石膏30 g、杏仁12 g、黃芩10 g、桑白皮15 g、瓜蔞30 g、川貝10 g、蘇子12 g、萊菔子15 g、甘草10 g，水煎服，日服1劑。臨證加減：本證系肺功能不全合并上呼吸道感染或支氣管感染。病機(jī)關(guān)鍵在于痰熱壅盛，肺失宣降。治療重點(diǎn)為清熱化痰。若發(fā)熱不退，加銀花30 g、連翹15 g；大便干燥加瓜蔞仁30 g，酒大黃10 g；痰阻胸悶者加瓜蔞皮20 g、蘇梗12 g。謝衛(wèi)紅[11]用麻杏石甘湯加味治療慢性阻塞性肺病急性加重期82例取得了良好的治療作用，孫雪松等[12]用麻杏石甘湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作212例有顯著效果。

2.2.3 陽虛水泛證 臨床特點(diǎn)：水腫，以下肢為甚，心悸，氣短，不能平臥，尿少，口唇發(fā)紺，面色灰暗，或形寒肢冷，甚則胸水、腹水，舌質(zhì)暗淡而腫，苔滑膩，脈細(xì)或結(jié)代。治法：溫陽化水。代表方劑：真武湯合五苓散加減。附子10 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、白芍12 g、澤瀉12 g、豬苓12 g、丹參30 g、澤蘭12 g、生姜10 g、陳皮10 g、桂枝10 g，水煎服，日服1劑。臨證加減：本證系心功能不全為主，脾腎陽虛，水濕內(nèi)盛，泛濫肌膚而成水腫，內(nèi)滯則心脈瘀阻，治療關(guān)鍵是溫陽化水，故以附子溫陽為主，用量因人而異，從小劑量每劑10 g開始，根據(jù)病情逐漸增加，最大用量每劑30 g，必須用制附子，超過15 g必須先煎，同時(shí)要適當(dāng)配伍白芍。附子既能溫陽化水，又能強(qiáng)心通脈，但其火熱性烈，久用或量大有傷陰之弊，若配白芍，既能溫陽利水，又免于傷陰。若惡心嘔吐，酌減附子用量，加半夏12 g；若大便干結(jié)，可用大黃10 g、枳殼10 g、澤蘭30 g，濃煎300 ml，保留灌腸。本證保持大便通暢非常重要，因肺與大腸相表里，腸腑不通，則肺氣不降而喘急難平。葉寒露等[13]用真武湯合五苓散治療陽虛水泛型肺心病30例取得良好效果；何欣等[14]用真武湯加減治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期陽虛水泛證60例，發(fā)現(xiàn)其能更好地改善患者的臨床癥狀和肺功能。

2.2.4 痰蒙清竅證 臨床特點(diǎn)：意識(shí)蒙眬，神昏譫語，甚至昏迷，或痰鳴鼻鼾，呼吸急促，甚則躁動(dòng)不安，抽搐，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)數(shù)。治法：清熱豁痰，開竅醒神。代表方劑：菖蒲郁金湯加減：半夏10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、膽南星10 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、梔子10 g、連翹12 g、竹茹10 g、甘草6 g，水煎2次，混合，分兩次口服或鼻飼，日1劑。重癥可日服2劑。至寶丹，每日1丸，分兩次用涼開水化服，高熱者用安宮牛黃丸，每日1丸，每日2～3次。臨證加減：本證系本病肺性腦病型，主要是痰濁壅盛，蒙蔽清竅所致，病情危重，治療比較困難，往往并發(fā)呼吸道感染，因此中西醫(yī)結(jié)合救治為宜。若躁動(dòng)不安、抽搐者，加羚羊角粉（沖服）2 g、鮮生地30 g、鉤藤20 g，以平肝熄風(fēng)；若大便干燥，加生大黃（后下）10 g，或用生大黃15 g、郁金15 g、枳實(shí)12 g、附子10 g，煎湯保留灌腸，日1次。

2.2.5 元陽欲脫證 臨床特點(diǎn)：面色灰暗，口唇發(fā)紺，汗出肢冷，呼吸急促表淺，舌質(zhì)淡，脈細(xì)而數(shù)或脈微欲絕。治法：回陽救逆，益氣復(fù)脈。代表方劑為參附湯加味：人參（另燉，取汁）20～30 g、制附子（先煎）20～30 g、肉桂10 g、蛤蚧粉（沖服）3～6 g，濃煎取汁200 ml，分兩次鼻飼。臨證加減：本證系肺心病發(fā)展到了嚴(yán)重階段，血壓下降、四肢厥冷、呈休克狀態(tài)，屬中醫(yī)“厥脫”范疇，病情不穩(wěn)定，發(fā)展迅速，必須中西結(jié)合積極搶救。若唇面指端發(fā)紺，加丹參30 g、赤芍15 g、川芎10 g，以活血通絡(luò)，并可配合針灸療法。

總之，本病多由久病咳喘痰飲諸癥引起，多呈進(jìn)行性加重，發(fā)展緩慢，病程較長，若能及時(shí)正確診治，堅(jiān)持服藥，則病勢(shì)逐漸減輕，但多易復(fù)發(fā)，根治比較困難，如發(fā)展到肺性腦病，痰蒙清竅，或休克狀態(tài)，陽氣外脫之候，屬危重急癥，若及時(shí)救治，可轉(zhuǎn)危為安，病情緩解。本病要未病先防，如避風(fēng)寒、慎起居、戒煙酒、節(jié)房事、適勞逸，積極治療原發(fā)病，是預(yù)防本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。已病防變，積極治療，堅(jiān)持服藥，要衣食有節(jié)，勞逸有度，適度鍛煉，以提高抗病能力。

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（收稿日期：2015-04-14 本文編輯：許俊琴）