瑞馬唑侖對胸腔鏡肺葉切除術(shù)老年病人血流動力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

摘要" 目的：探究瑞馬唑侖用于老年病人胸腔鏡肺葉切除術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)維持時對血流動力學(xué)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選取擇期全身麻醉下接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)老年病人70例，分為瑞馬唑侖組和丙泊酚組，各35例。麻醉誘導(dǎo)：瑞馬唑侖組病人靜脈注射瑞馬唑侖0.2～0.3 mg/kg，丙泊酚組病人靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，其余用藥相同。麻醉維持：瑞馬唑侖組靜脈泵注瑞馬唑侖0.4～1.2 mg/（kg·h），丙泊酚組靜脈泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h），均輔以瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）。測定兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、單肺通氣前（T2）、切皮時（T3）、單肺通氣后60 min（T4）和拔管即刻（T5）病人平均動脈壓（MAP）、心率、血氧飽和度（SpO2），于T0、術(shù)畢即刻（T6）、術(shù)后24 h（T7）采集外周靜脈血檢測血清中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。記錄術(shù)后睜眼時間、拔管時間。于T7行視覺模擬評分法（VAS）評分。于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，利用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估病人認(rèn)知功能，統(tǒng)計兩組POCD發(fā)生情況。結(jié)果：T1～T4時瑞馬唑侖組MAP高于丙泊酚組（P＜0.05）。T2、T3時刻瑞馬唑侖組心率高于丙泊酚組（P＜0.05）。兩組病人睜眼時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組術(shù)后3 d時MoCA評分升高（P＜0.05），與術(shù)前1 d相比，丙泊酚組術(shù)后3 d時MoCA評分下降（P＜0.05）。瑞馬唑侖組術(shù)后3 d時POCD發(fā)生率明顯低于丙泊酚組（P＜0.05）。兩組病人T6、T7時S100β蛋白和IL-6水平均高于T0時（P＜0.05），T6、T7時丙泊酚組S100β蛋白和IL-6水平明顯高于瑞馬唑侖組（P＜0.05）。 結(jié)論：瑞馬唑侖用于老年病人胸腔鏡肺葉切除手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)維持，可減少血流動力學(xué)波動，降低胸腔鏡手術(shù)病人全身炎癥反應(yīng)，改善老年病人術(shù)后認(rèn)知功能。

關(guān)鍵詞"" 肺葉切除術(shù)；胸腔鏡；瑞馬唑侖；老年人；血流動力學(xué)；認(rèn)知功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.032

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術(shù)麻醉后老年人常出現(xiàn)的認(rèn)知缺陷，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉誘導(dǎo)的神經(jīng)炎癥是POCD發(fā)展的主要因素［1］。POCD的發(fā)生使老年病人住院時間延長、術(shù)后并發(fā)癥增加和短期生活質(zhì)量惡化［2］。因此，應(yīng)采取更為嚴(yán)格的麻醉方法和用藥來降低POCD的發(fā)生率［3］。瑞馬唑侖作為一種起效快、代謝快的短效γ-氨基丁酸（GABA）-A受體激動劑，其代謝產(chǎn)物幾乎不具備藥理活性，藥物蓄積的風(fēng)險降低，同時具有明顯的血流動力學(xué)和呼吸穩(wěn)定性。本研究旨在觀察瑞馬唑侖全身麻醉誘導(dǎo)維持對老年病人胸腔鏡肺葉切除術(shù)血流動力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取擬于全身麻醉下接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨

基金項目" 山西省醫(yī)師協(xié)會醫(yī)師臨床科研-圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜項目（No.YSXH-RF2022MZ005）

作者單位" 1.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院（太原 030001）；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（太原 030001）

通訊作者" 呂潔萍，E-mail：691597018@qq.com

引用信息" 賀小玲，劉蘇漫，姚文壯，等.瑞馬唑侖對胸腔鏡肺葉切除術(shù)老年病人血流動力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3619-3623.

床病例資料完整的老年病人70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥65歲；2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ級或Ⅲ級；3）手術(shù)預(yù)計時長≤4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)： 1）對麻醉藥物過敏病人；2）合并腦出血、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤等腦部疾??；3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；4）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病者；5）近半年服用過抗膽堿藥、抗驚厥藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等；6）溝通障礙，無法配合完成測試的病人。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理編號：KYLL-2023-002），病人簽署知情同意書。

1.2" 麻醉方法

病人術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，進(jìn)入手術(shù)間后建立靜脈通路，監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），予以面罩吸氧。將70例手術(shù)病人分為瑞馬唑侖組與丙泊酚組，每組35例。

麻醉誘導(dǎo)：瑞馬唑侖組病人靜脈注射舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和瑞馬唑侖0.2～0.3 mg/kg。丙泊酚組病人靜脈注射舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg。給氧去氮3～5 min（氧流量6 L/min），待病人意識喪失、肌肉松弛后行雙腔支氣管插管，使用纖維支氣管鏡定位位置正確后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。設(shè)置雙肺通氣參數(shù)：潮氣量（VT）6～8 mL/kg，通氣頻率（RR）12～16次/min，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度為100%。待病人側(cè)臥位后行單肺通氣，并再次使用纖維支氣管鏡定位準(zhǔn)確。設(shè)置單肺通氣參數(shù)：潮氣量4～6 mL/kg，通氣頻率14～16次/min，適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP）3～5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），其余參數(shù)同雙肺通氣?？刂坪魵饽┒趸挤謮海≒ETCO2）維持在35～45 mmHg，氣道峰壓＜35 mmHg，平臺壓＜25 mmHg。

麻醉維持：瑞馬唑侖組靜脈泵注0.4～1.2 mg/（kg·h）苯磺酸瑞馬唑侖及0.2～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉；丙泊酚組靜脈泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉。術(shù)中通過調(diào)節(jié)藥物泵注速度維持BIS值40～60?；謴?fù)雙肺通氣后均進(jìn)行肺復(fù)張30 s。

手術(shù)結(jié)束前10 min停用麻醉藥物，待病人呼之能應(yīng)，潮氣量、吞咽反射恢復(fù)后拔除雙腔氣管導(dǎo)管。兩組病人均于切口部位皮下注射10 mL的0.5%羅哌卡因行局部浸潤麻醉。術(shù)后采用相同靜脈自控鎮(zhèn)痛方案：舒芬太尼100 μg＋氟比洛芬酯200 mg＋昂丹司瓊12 mg。

1.3" 觀察指標(biāo)

1）血流動力學(xué)指標(biāo)：于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、單肺通氣前（T2）、切皮時（T3）、單肺通氣后60 min（T4）和拔管即刻（T5）監(jiān)測病人平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2。2）血清學(xué)指標(biāo)：于T0、術(shù)畢即刻（T6）、術(shù)后24 h（T7）采集病人外周靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。3）認(rèn)知功能：于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評估病人認(rèn)知功能，并統(tǒng)計術(shù)后不同時點POCD發(fā)生情況。4）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄睜眼時間（麻醉藥物停輸?shù)奖犙鄣臅r間）、拔管時間（麻醉藥物停輸?shù)綒夤馨喂荛_始的時間）。采用視覺模擬評分法（VAS）評價T7時病人疼痛程度。5）其他指標(biāo)：記錄單肺通氣時間、手術(shù)時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、ASA分級、受教育時間、肺葉切除（左/右肺）、并存疾?。ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病、COPD）。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)處理

通過PASS15.0在α＝0.05，1－β＝0.9時，得出每組需要病人28例，考慮可能有20%的脫漏率，故每組35例，共招募70例病人。采用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組臨床資料比較

兩組病人單肺通氣時間、手術(shù)時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、年齡、性別、BMI、ASA分級、受教育時間、左/右肺例數(shù)、并存疾病等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組不同時間點MAP比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組不同時間點MAP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：T0、T5時兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），瑞馬唑侖組病人T1～T4時MAP均高于丙泊酚組（P＜0.05）。組內(nèi)比較：與T0、T5相比，兩組病人T1～T4時MAP水平均降低（P＜0.05）。與T1、T2、T3相比，丙泊酚組病人T4時刻MAP明顯升高（P＜0.05）；T1、T2、T3之間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。瑞馬唑侖組病人T1～T4時MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3" 兩組不同時間點心率比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組不同時間點心率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：瑞馬唑侖組T2、T3時心率高于丙泊酚組（P＜0.05）。組內(nèi)比較：與T0、T5相比，丙泊酚組病人T1、T2、T3心率明顯下降（P＜0.05）。與T1、T2、T3相比，丙泊酚組病人T4時心率升高（P＜0.05）。瑞馬唑侖組T1時心率較T0時明顯降低（P＜0.05）。詳見表3。

2.4" 兩組不同時間點SpO2比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組各時間點SpO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各時間點SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T4時刻SpO2較T0、T1、T2、T3明顯降低（P＜0.05）。詳見表4。

2.5" 兩組血清S100β蛋白和IL-6水平比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組不同時間S100β蛋白、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：兩組T0時血清S100β蛋白和IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T6、T7時丙泊酚組血清S100β蛋白和IL-6水平明顯高于瑞馬唑侖組（P＜0.05）。組內(nèi)比較：與T0時相比，兩組T6、T7時S100β蛋白和IL-6水平均升高（P＜0.05），與T7相比，T6時S100β蛋白和IL-6水平升高（P＜0.05）。詳見表5。

2.6" 兩組不同時間點MoCA評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組不同時間點MoCA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P＜0.05）。組間比較：兩組病人術(shù)前1 d、術(shù)后5 d時MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組術(shù)后3 d時MoCA評分升高（P＜0.05）。組內(nèi)比較：與術(shù)前1 d相比，丙泊酚組術(shù)后3 d MoCA評分下降（P＜0.05）；瑞馬唑侖組各時時間點MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表6。

2.7" 兩組術(shù)后不同時間點POCD情況比較

瑞馬唑侖組術(shù)后3 d POCD發(fā)生率明顯低于丙泊酚組（P＜0.05），瑞馬唑侖組術(shù)后3 d POCD發(fā)生率高于術(shù)后5 d（P＜0.05）。詳見表7。

2.8" 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組睜眼時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。瑞馬唑侖組VAS評分低于丙泊酚組（P＜0.05）。詳見表8。

3" 討" 論

胸腔鏡手術(shù)操作和單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）引起的血流動力學(xué)波動及產(chǎn)生的一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)［4］，均可增加老年病人 POCD 的發(fā)生風(fēng)險［5-8］。研究表明，瑞馬唑侖具有誘導(dǎo)快、恢復(fù)快、血流動力學(xué)穩(wěn)定、心肺抑制輕等優(yōu)點，可通過抑制炎性因子的表達(dá)和釋放來抑制細(xì)胞焦亡，對腦缺血再灌注損傷起到保護(hù)作用［9-10］。但很少有其用于肺葉切除術(shù)老年病人認(rèn)知功能的研究。

劇烈的血流動力學(xué)波動可促進(jìn)促炎因子和活性氧（ROS）的產(chǎn)生，導(dǎo)致腦膠質(zhì)細(xì)胞增生。氧化應(yīng)激和炎癥損傷的增加會破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致血腦屏障（BBB）通透性增加、神經(jīng)血管解偶聯(lián)和腦血流量減少，營養(yǎng)物質(zhì)的輸送和有毒產(chǎn)物的清除被破壞，最終導(dǎo)致白質(zhì)受損、神經(jīng)退行性變和認(rèn)知障礙［11］。有研究顯示，與丙泊酚組相比，瑞馬唑侖組收縮壓和舒張壓值更高，低血壓事件發(fā)生率較低［12］。本研究結(jié)果顯示，瑞馬唑侖組病人T1～T4時MAP高于丙泊酚組， T2、T3時心率高于丙泊酚組。表明與丙泊酚相比，瑞馬唑侖全身麻醉誘導(dǎo)維持血流動力學(xué)更穩(wěn)定，對心血管抑制作用較丙泊酚小［13］，可產(chǎn)生一定腦保護(hù)作用［14］。這可能與瑞馬唑侖不影響器官的平均灌注壓或心排血量，對腦血流和交感神經(jīng)張力的影響不明顯有關(guān)［15］。

手術(shù)創(chuàng)傷可以誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子的釋放，外周炎性因子可能直接或間接引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，誘發(fā)神經(jīng)元毒性和神經(jīng)元變性，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能受損［16］。IL-6水平與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是手術(shù)損傷相關(guān)的炎癥生物標(biāo)志物［17］。S-100β蛋白是一種可促進(jìn)神經(jīng)生長的鈣結(jié)合蛋白，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，血液和腦脊液中的S100β通常升高，被認(rèn)為是腦損傷的特異性標(biāo)志物［18］。因此，IL-6、S-100β蛋白是本研究中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)損傷的重要參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，瑞馬唑侖組T6、T7時血漿S100β、IL-6水平均低于丙泊酚組，提示與丙泊酚相比，瑞馬唑侖可以減輕創(chuàng)傷刺激誘導(dǎo)的應(yīng)激炎癥反應(yīng)，削弱神經(jīng)毒性癥狀，有利于病人圍術(shù)期神經(jīng)和機(jī)體功能恢復(fù)。

Ciesielska等［19］的研究表明，MoCA量表檢出術(shù)后認(rèn)知功能障礙的敏感性和特異性均優(yōu)于簡易精神狀態(tài)量表（MMSE），且耗時短。故本研究選擇MoCA量表評估術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前1 d相比，丙泊酚組術(shù)后3 d時MoCA評分下降，而瑞馬唑侖組無明顯變化，且瑞馬唑侖組術(shù)后3 d時MoCA評分高于丙泊酚組，POCD發(fā)生率明顯低于丙泊酚組，證明瑞馬唑侖可降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，可保護(hù)病人腦功能。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后睜眼時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與先前研究結(jié)果［20］一致。也有研究表明，與丙泊酚組相比，瑞馬唑侖組恢復(fù)和拔管時間明顯縮短［21］，這可能與本研究未使用氟馬西尼拮抗有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，瑞馬唑侖組術(shù)后VAS評分低于丙泊酚組，說明瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

本研究不足之處：1）研究樣本量小，需要進(jìn)一步行多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗證； 2）本研究僅評估術(shù)后5 d內(nèi)的認(rèn)知功能，對于術(shù)后長期認(rèn)知功能的評估仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，瑞馬唑侖用于老年病人胸腔鏡肺葉切除手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)維持，可減少血流動力學(xué)波動，降低胸腔鏡手術(shù)病人全身炎癥反應(yīng)，對減輕老年病人腦損傷繼而降低POCD發(fā)生率有重要意義。

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（收稿日期：2024-05-10）

（本文編輯郭懷?。?/p>