我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在的問題及對策研究

［摘 要］健全的監(jiān)管體系可以確保醫(yī)療保障基金的安全和有效運用，避免資金流失、濫用等行為，提高基金使用效率。目前，我國醫(yī)療保障基金在實際的監(jiān)管過程中仍存在著一些問題。因此，我國需要建立以人民為中心的醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，切實保障廣大人民群眾的利益，深化醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制改革，加強醫(yī)療保障基金的審計及監(jiān)測，強化醫(yī)療保障基金的風(fēng)險防范措施，借鑒國外先進的做法與經(jīng)驗，推動我國醫(yī)療基金監(jiān)督機制發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保障基金；監(jiān)管機制；存在問題；應(yīng)對措施

［中圖分類號］F83 文獻標(biāo)志碼：A

醫(yī)療保障基金監(jiān)管是一個備受關(guān)注的話題。在我國的醫(yī)療保障體系中，監(jiān)管基金是確保醫(yī)療保障金融安全和公平分配的重要組成部分。然而，當(dāng)前的監(jiān)管機制存在一些問題，如資金管理不夠透明、監(jiān)管力度不夠、監(jiān)管機制缺乏靈活性等［1］。類似的問題會給我國醫(yī)療保障基金的管理帶來較大的危害，給我國醫(yī)療保障基金帶來較大的風(fēng)險。健全的監(jiān)管體系可以確保醫(yī)療保障基金的安全和有效運用，避免資金流失、濫用等行為，提高基金使用效率。強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管，也有助于穩(wěn)定醫(yī)療保險市場，防止不正當(dāng)競爭和價格扭曲，保障醫(yī)療服務(wù)的公平性。良好的監(jiān)管機制還有利于增進民眾對醫(yī)療保險體系的信任，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推動醫(yī)療行業(yè)的整體發(fā)展，形成更加完善的健康保障體系。因此，我國亟須加強基金使用情況的審計及監(jiān)督，強化監(jiān)管部門的執(zhí)法能力和監(jiān)督力度，進一步完善監(jiān)管機制，提高醫(yī)療保障基金監(jiān)管的靈活性和適應(yīng)性，確保醫(yī)療保障基金的安全性、公平性和可持續(xù)發(fā)展［2］。

1 目前我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在的主要問題

1.1 監(jiān)管機制不完善

醫(yī)療保障基金的監(jiān)管機制是確保基金安全和合理使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，當(dāng)前醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制仍存在一些問題，需要引起重視并加以解決。第一，我國現(xiàn)有的監(jiān)管機制主要通過規(guī)章制度和審計手段來監(jiān)控基金流轉(zhuǎn)和使用情況。這種靜態(tài)的監(jiān)管方式無法全面把握基金使用全過程，難以及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。第二，我國對醫(yī)療保障基金的監(jiān)管機制在違規(guī)行為的處罰力度上存在不足，主要依靠行政處罰手段，處罰力度相對較輕，對違規(guī)行為的威懾作用有限。第三，我國的醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制在風(fēng)險防范和控制方面存在風(fēng)險。當(dāng)前，我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制在風(fēng)險防范上較為被動，缺乏預(yù)警機制和應(yīng)對措施，對于潛在風(fēng)險的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對不及時，容易造成基金的損失和浪費。監(jiān)管機制缺乏對基金使用情況的公開和披露，造成信息不對稱的問題，影響了公眾對基金管理的信任度［3］。

1.2 醫(yī)療保障基金的監(jiān)管過程需要完善

第一，醫(yī)療保障基金使用過程缺乏足夠的透明度。目前，我國監(jiān)管機制缺乏對基金使用情況的明確要求和規(guī)范，導(dǎo)致基金使用過程缺乏監(jiān)督和公眾參與。對基金使用情況的公開和公示不及時，使得公眾難以了解基金使用的真實情況。第二，對于醫(yī)療保障基金使用中不規(guī)范行為的監(jiān)督力度不足。一些基金管理機構(gòu)存在著貪污、挪用資金、濫用職權(quán)等不規(guī)范行為，但是現(xiàn)有的監(jiān)管機制并沒有及時發(fā)現(xiàn)這些行為，損害了基金的安全性和穩(wěn)定性，也嚴重影響了基金的合理使用和公平分配。第三，我國醫(yī)療基金監(jiān)管缺乏專業(yè)性，效率不高。當(dāng)前，我國監(jiān)管部門對基金使用機構(gòu)的管理要求不夠明確，導(dǎo)致缺乏一支專業(yè)、高素質(zhì)的管理隊伍［4］。

1.3 醫(yī)療保障基金的風(fēng)險管控力度不足

目前，我國醫(yī)療保障基金在風(fēng)險管控方面存在如下一些問題。第一，監(jiān)管機制在風(fēng)險防范方面存在不足。醫(yī)療保障基金管理涉及資金的流轉(zhuǎn)和投資運營等風(fēng)險，需要有效的風(fēng)險防控機制。目前，我國的醫(yī)療監(jiān)管機制在風(fēng)險防范方面相對被動，缺乏及時發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對潛在風(fēng)險的能力。相關(guān)醫(yī)療監(jiān)管部門對基金管理機構(gòu)的風(fēng)險管理指導(dǎo)不夠充分，基金管理機構(gòu)也缺乏對風(fēng)險的全面認識和有效管控措施，使基金存在安全隱患。第二，醫(yī)療監(jiān)管機制在基金風(fēng)險應(yīng)對方面存在不足。當(dāng)醫(yī)療基金風(fēng)險發(fā)生時，監(jiān)管機構(gòu)需要及時、有效地應(yīng)對，以保護基金的安全和穩(wěn)定。目前，我國的醫(yī)療基金監(jiān)管機制在風(fēng)險應(yīng)對方面缺乏靈活性和及時性。監(jiān)管部門對風(fēng)險的應(yīng)對機制和應(yīng)急預(yù)案沒有規(guī)范和明確的要求，極可能延誤對風(fēng)險的應(yīng)對和控制。第三，我國醫(yī)療基金的監(jiān)管機制在風(fēng)險評估方面存在不足。風(fēng)險評估是風(fēng)險管控的基礎(chǔ)，通過對潛在風(fēng)險的評估，可以制定相應(yīng)的風(fēng)險防范和控制措施。目前，我國的醫(yī)療基金監(jiān)管機制對風(fēng)險評估的要求和標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，缺乏統(tǒng)一的風(fēng)險評估工具和方法［5］。醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門對基金管理機構(gòu)的風(fēng)險評估指導(dǎo)和評估結(jié)果的監(jiān)督力度不夠，可能導(dǎo)致評估結(jié)果的失真和對風(fēng)險的低估。第四，我國醫(yī)療基金監(jiān)管機制中缺乏有效的風(fēng)險信息共享機制和平臺，導(dǎo)致基金管理機構(gòu)之間無法及時共享風(fēng)險信息，難以形成有效的風(fēng)險監(jiān)測和預(yù)警機制。

2 我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管對策

2.1 積極推進監(jiān)管體制改革

醫(yī)療保障基金是保障公眾健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其合理、高效的管理對于基金的穩(wěn)定運行和醫(yī)療資源優(yōu)化配置具有重要意義［6］。第一，不斷健全監(jiān)管機制。要加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)管的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工和監(jiān)管權(quán)限，加強協(xié)同合作，形成多部門聯(lián)動的監(jiān)管體系。加強監(jiān)管的信息公開和提高透明度，建立監(jiān)管數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)信息互通，提高監(jiān)管效能。第二，加強財務(wù)管理。在資金使用上，要建立起科學(xué)的預(yù)算管理、資金分配和績效評價機制，避免資金浪費和濫用。同時，對醫(yī)療保障基金的投資要進行規(guī)范化管理，確保資金安全和穩(wěn)定增值。第三，不斷完善對醫(yī)療保障基金的風(fēng)險防控機制。加強對風(fēng)險的識別、評估和應(yīng)對，針對可能導(dǎo)致基金風(fēng)險的因素，制定相應(yīng)的風(fēng)險管理措施，并對監(jiān)管機構(gòu)進行風(fēng)險管理培訓(xùn)，提高監(jiān)管效果。此外，不斷推進醫(yī)療保障基金信息化建設(shè)。借助現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金的電子化管理，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)度和時效性，減少人為操作的錯誤和遺漏，為監(jiān)管工作提供強有力的支撐。第四，加強對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)測和評估。通過建立醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)測指標(biāo)體系和評估方法，及時掌握基金的使用情況和效果，發(fā)現(xiàn)問題并及時進行調(diào)整和改進，確保醫(yī)療保障基金的合理使用。

2.2 加強對醫(yī)療保障基金的審計及監(jiān)測

第一，加大對醫(yī)療保障基金審計的力度。審計是全面深入的監(jiān)測手段［7］，需要委托專業(yè)的審計機構(gòu)，提高審計監(jiān)測的質(zhì)量和效果。應(yīng)注重對基金流入和流出的全過程審計，一旦發(fā)現(xiàn)資金使用的問題，立即加強風(fēng)險控制和治理。第二，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)測指標(biāo)體系。醫(yī)療保障基金監(jiān)測指標(biāo)的設(shè)定非常重要，可以準(zhǔn)確評估基金的使用情況。相關(guān)部門應(yīng)采用科學(xué)合理的指標(biāo)，包括資金收入、支出、結(jié)余、報銷比例、服務(wù)質(zhì)量等方面，以便對醫(yī)療保障基金的運行狀態(tài)進行全面監(jiān)測和評估。第三，建立信息監(jiān)測共享機制。醫(yī)療保障基金監(jiān)管涉及多個部門和機構(gòu)，要加強信息共享與協(xié)同工作。建立信息監(jiān)測共享平臺，各相關(guān)部門和機構(gòu)共享基金使用情況、違規(guī)行為等信息，形成合力，提高監(jiān)管效能。第四，加強醫(yī)療保障基金使用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。注重對醫(yī)療保障基金使用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，通過對不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)等數(shù)據(jù)的分析，可以更準(zhǔn)確地了解醫(yī)療資源的配置情況，制定相應(yīng)的政策和措施，優(yōu)化醫(yī)療保障基金的使用效果。第五，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管的績效評估體系。需要明確的績效評估指標(biāo)和方法，對監(jiān)管工作的效果進行評價。通過定期對監(jiān)管工作進行績效評估，可以及時發(fā)現(xiàn)不足之處并加以改進，確保監(jiān)管工作的科學(xué)性和有效性。通過加強醫(yī)療保障基金審計與監(jiān)測，能夠提高監(jiān)管工作的有效性和透明度，確?；鸬暮侠硎褂煤凸椒峙洌苿俞t(yī)療保障系統(tǒng)的健康發(fā)展。

2.3 強化醫(yī)療保障基金的風(fēng)險防范

從風(fēng)險防范的角度來看，醫(yī)療保障基金監(jiān)管需要采取一系列措施，以確?；鸬陌踩浴⒎€(wěn)定性和可持續(xù)性。第一，加強風(fēng)險識別和評估。通過建立風(fēng)險管理框架和制定相應(yīng)的風(fēng)險識別指標(biāo)，監(jiān)管機構(gòu)可以及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，并進行有針對性的評估。風(fēng)險識別和評估的結(jié)果可為監(jiān)管決策和風(fēng)險防范提供科學(xué)依據(jù)。第二，強化風(fēng)險防范。應(yīng)采取完善的風(fēng)險防范措施，包括制定風(fēng)險防范政策、建立風(fēng)險防范機制、加強內(nèi)部控制和外部監(jiān)督等。此外，要加強對醫(yī)療機構(gòu)和供應(yīng)商的風(fēng)險管控，確保基金使用的合規(guī)性。第三，加強信息安全管理。醫(yī)療保障基金監(jiān)管需要對大量的敏感信息進行處理和保存，要加強對信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的安全管理。不僅要建立安全的信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，加強數(shù)據(jù)加密和訪問控制，還要定期進行信息安全評估和漏洞修復(fù)，防止信息泄露和濫用。第四，增強風(fēng)險應(yīng)對和危機管理能力。在面臨風(fēng)險事件和危機時，監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)具備應(yīng)對能力和制定相應(yīng)的預(yù)案。應(yīng)建立起快速響應(yīng)機制，進行有效的事后處置和風(fēng)險應(yīng)對工作，降低風(fēng)險事件對基金及其管理造成的不良影響。第五，加強內(nèi)部控制和外部監(jiān)督。醫(yī)療保障基金監(jiān)管需要內(nèi)部控制機制和外部監(jiān)督機制的參與。在內(nèi)部控制方面，要加強機構(gòu)內(nèi)部的風(fēng)險管理、審計和監(jiān)測工作，建立科學(xué)合理的利益關(guān)聯(lián)方約束機制。在外部監(jiān)督方面，要建立相應(yīng)的監(jiān)管機構(gòu)，對醫(yī)療保障基金的監(jiān)管工作進行事中和事后監(jiān)督，確保監(jiān)管的公正性和透明度。

3 借鑒國外相關(guān)做法與經(jīng)驗，推動醫(yī)療基金監(jiān)督機制發(fā)展

3.1 學(xué)習(xí)國外的醫(yī)療保障基金管理機制

隨著全球醫(yī)療保障制度的不斷發(fā)展和完善，各國都在持續(xù)探索新的監(jiān)管方式和政策措施［8］。我國應(yīng)時刻關(guān)注國際醫(yī)療保障發(fā)展的動態(tài)，及時調(diào)整和優(yōu)化我國的監(jiān)管策略和政策，使之與國際接軌，保持良性的發(fā)展。例如，德國建立了完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系和監(jiān)管機構(gòu)，并注重風(fēng)險評估和風(fēng)險防范。我國可以借鑒發(fā)達國家的監(jiān)管模式及管理經(jīng)驗，通過設(shè)立專門的監(jiān)管機構(gòu)，實施有效的監(jiān)督和管理，提高監(jiān)管的專業(yè)性和效果。

3.2 創(chuàng)建我國特色的醫(yī)療保障基金監(jiān)管指標(biāo)體系

一些國際組織和發(fā)達國家已經(jīng)建立了一套完整的醫(yī)療保障基金監(jiān)管指標(biāo)體系，如醫(yī)療保障基金的可持續(xù)性指標(biāo)、財務(wù)狀況指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)等。我國可以借鑒這些指標(biāo)體系，建立適合我國國情的醫(yī)療保障基金監(jiān)管指標(biāo)體系，全面科學(xué)地評估和監(jiān)控基金的使用情況。

3.3 加強國際合作和交流

醫(yī)療保障基金監(jiān)管是一個全球性的問題，各國在監(jiān)管方面有著豐富的經(jīng)驗和做法。我國可以通過加強與國際機構(gòu)、學(xué)術(shù)界的合作與交流，了解其他國家的監(jiān)管經(jīng)驗、政策和制度，通過對比和借鑒，為我國的醫(yī)療保障基金監(jiān)管提供更多的參考和啟示。不同國家在醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面都有自己的法規(guī)和規(guī)章制度，如美國的醫(yī)保法、加拿大的醫(yī)療保險體系等。我國可以學(xué)習(xí)其制度建設(shè)和監(jiān)管規(guī)定，相應(yīng)地制定和完善我國的醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，提高監(jiān)管的針對性和有效性。

4 結(jié)語

當(dāng)前，我國的醫(yī)療保障基金在實際的監(jiān)管過程中仍存在著監(jiān)管機制不完善、監(jiān)督過程不全面、審計監(jiān)督缺乏專業(yè)性、風(fēng)險防范手段不足等問題。健全的監(jiān)管體系可以確保我國醫(yī)療保障基金的資金安全和有效運用，避免資金流失、濫用等行為，提高基金使用效率，保障醫(yī)療服務(wù)的公平性和有效性。新時期，我國需要建立以人民為中心的醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，切實保障廣大人民群眾利益，深化醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制改革，加強醫(yī)療保障基金的審計及監(jiān)測，強化醫(yī)療保障基金的風(fēng)險防范，借鑒國外先進的做法與經(jīng)驗，推動我國醫(yī)療基金監(jiān)督機制的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

［1］賴莎，王冬，馮俊妃. 我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策現(xiàn)狀及效能提升策略研究［J］. 中國醫(yī)院，2023，27（12）：33-35.

［2］孫秀艷. 織密織緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管防控網(wǎng)［N］. 人民日報，2023-11-16（002）.

［3］余楚婧. 我國醫(yī)?；痱_保風(fēng)險的監(jiān)管探討［J］. 財政監(jiān)督，2023（20）：75-80.

［4］徐國富. 淮安市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管存在的問題與對策研究［D］. 大連：遼寧師范大學(xué)，2023.

［5］沐鐵城，彭韻佳. 國家醫(yī)保局：絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”［N］. 新華每日電訊，2023-06-11（02）.

［6］李宣璋. 優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式 守好群眾“看病錢”“救命錢”［N］. 每日經(jīng)濟新聞，2023-05-22（02）.

［7］審計署昆明特派辦理論研究會課題組，周應(yīng)良，陳波，等. 新時代大數(shù)據(jù)審計實踐研究——以醫(yī)療保障基金審計為例［J］. 審計研究，2020（2）：7-13.

［8］郭敏，趙欽風(fēng)，焦晨，等. 國內(nèi)外醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)綜述［J］. 中國醫(yī)療保險，2020（11）：25-29.