基于中醫(yī)動(dòng)態(tài)思維探討濕熱在潰瘍性結(jié)腸炎中的中西醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

[摘要]"濕熱既是潰瘍性結(jié)腸炎的主要病理產(chǎn)物之一，也是該病活動(dòng)期的核心病機(jī)。本文通過深入闡釋濕熱病機(jī)在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生發(fā)展過程中的動(dòng)態(tài)演變特點(diǎn)，全面探討濕熱成痰、成瘀、釀毒、致虛的內(nèi)涵機(jī)制與西醫(yī)病理機(jī)制的互參互用，進(jìn)而優(yōu)化本病的中西醫(yī)結(jié)合防治策略，為提供更精準(zhǔn)和個(gè)體化的臨床診療提供思路。

[關(guān)鍵詞]"潰瘍性結(jié)腸炎；濕熱；病機(jī)轉(zhuǎn)化；中西醫(yī)結(jié)合

[中圖分類號(hào)]"R256.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.34.023

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative"colitis，UC）是一種遷延難愈的慢性結(jié)直腸黏膜炎性疾病，該病臨床癥狀復(fù)雜、多樣，易引起肝損害、關(guān)節(jié)炎、皮膚損害、心肌病等腸外病變。研究表明UC患者罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)較健康人群高1.7倍，中國的UC患者結(jié)直腸癌變率約為0.8%；預(yù)計(jì)到2025年，中國的UC患者將超過150萬例[1-2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療UC面臨療效波動(dòng)、停藥后易復(fù)發(fā)、長期使用易出現(xiàn)不良反應(yīng)及費(fèi)用高昂等問題。中西醫(yī)結(jié)合防治UC是目前中醫(yī)藥守正創(chuàng)新的重要方向之一，中醫(yī)藥憑借其獨(dú)特的辨證施治理念和整體調(diào)節(jié)方法，針對UC患者實(shí)施個(gè)體化治療方案，具有復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少及醫(yī)療花費(fèi)低等優(yōu)勢，對改善患者生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源具有深遠(yuǎn)意義。UC的核心病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血搏亂。濕熱多變，易生痰、瘀、虛、毒，且彼此之間可相互轉(zhuǎn)化。因此，治療須緊扣病機(jī)，針對各階段主要矛盾精準(zhǔn)施治。本文通過探討濕熱病機(jī)在UC發(fā)生發(fā)展過程中與痰、瘀、虛、毒等病理因素相互轉(zhuǎn)化的機(jī)制及其各階段對應(yīng)的西醫(yī)病理基礎(chǔ)，為中西醫(yī)結(jié)合防治UC及其并發(fā)癥提供新的治療思路。

1""中醫(yī)對UC的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并無“潰瘍性結(jié)腸炎”病名記載，據(jù)其腹痛、里急后重、下痢赤白膿血等癥狀特點(diǎn)，古代醫(yī)家將其歸于“痢疾”“泄瀉”“腸澼”等范疇。本病屬本虛標(biāo)實(shí)證，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜：病初多實(shí)證，外感邪氣或內(nèi)生濕熱，阻滯腸腑，熏灼腸道，癥見腹痛、下痢膿血、壯熱口渴等濕熱征象；日久病情遷延反復(fù)，易耗損陽氣，尤以脾胃之陽為重。脾胃失和，運(yùn)化無權(quán)，后天失養(yǎng)，久則累及腎陽，形成脾腎兩虛之候，表現(xiàn)為下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿不愈。

濕熱是UC的主要病理產(chǎn)物之一，也是本病活動(dòng)期的核心病機(jī)?！蹲C治匯補(bǔ)·下竅門》記載：“滯下者，謂氣食滯于下焦；腸癖者，謂濕熱積于腸中”。葉天士認(rèn)為濕邪“害人最廣”。王孟英認(rèn)為：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多”?？梢?，濕熱之邪變化多端，且常與痰、瘀、毒、虛交織轉(zhuǎn)化，致使UC病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。盡管歷代醫(yī)家對UC病機(jī)已有深入探索，但對其病機(jī)演變過程缺乏認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為，UC之病機(jī)演變可概括為“濕熱-痰-瘀-虛-毒”，即疾病伊始，濕邪內(nèi)侵，漸聚為痰，或濕熱蒸津?yàn)樘?，隨之氣血受阻，痰瘀互結(jié)。積滯日久，臟腑失養(yǎng)，正氣漸衰。終至正氣不足，邪毒內(nèi)伏，濕熱痰瘀等毒邪交織難解，形成錯(cuò)綜復(fù)雜之證。因此，從整體觀念出發(fā)，基于中醫(yī)動(dòng)態(tài)思維準(zhǔn)確辨識(shí)UC各階段之病機(jī)演變特點(diǎn)對精準(zhǔn)施治、提升療效至關(guān)重要。

2""濕熱病機(jī)在UC發(fā)生發(fā)展過程中的動(dòng)態(tài)演變及中西醫(yī)機(jī)制互參

2.1""濕熱初蘊(yùn)

林佩琴在《類證治裁·痢癥》中明確指出，“痢疾”的核心在于“濕熱為本”，其發(fā)病機(jī)制為“胃腑濕蒸熱雍，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進(jìn)入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注”。而胃腸濕熱的產(chǎn)生與多種因素密切相關(guān)。首先，外邪侵襲，如濕邪、熱邪等可直接侵犯脾胃，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。其次，情志失調(diào)，如現(xiàn)代社會(huì)人們焦慮多思，易影響肝之疏泄，脾胃納運(yùn)失司，水飲運(yùn)化失調(diào)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，致濕熱蘊(yùn)結(jié)。此外，飲食不節(jié)，如偏嗜膏粱厚味也易內(nèi)生濕熱。正如《素問·奇病論》言：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！薄栋Y因脈治·內(nèi)傷泄瀉》：“膏粱濃味，酒濕辛辣香燥之物，時(shí)積于中，積濕成熱，熱蒸于胃?！边^食膏粱厚味，易致脾胃運(yùn)化失和，體內(nèi)陽氣郁結(jié)不舒，郁久生熱，中焦受阻，濕熱漸蘊(yùn)，壅塞腸道，致氣血濕熱搏結(jié)，腸絡(luò)受損。濕熱證也是UC患者的主要證候[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂飲食是UC的主要致病因素之一。Rashvand等[4]研究證實(shí)攝入高脂飲食者罹患UC的概率明顯高于健康飲食者。高脂飲食可致UC病情加重并增加其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。高脂飲食相關(guān)性高脂血癥是濕熱證潛在的生物學(xué)基礎(chǔ)。與普通UC大鼠相比，高脂飲食喂養(yǎng)的濕熱型UC大鼠的血清三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白水平顯著升高，而高密度脂蛋白水平顯著降低[6]?，F(xiàn)有研究證實(shí)高脂飲食損傷腸黏膜屏障，結(jié)腸炎癥與促進(jìn)炎癥因子釋放、觸發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、誘導(dǎo)鐵死亡、引發(fā)腸道菌群紊亂和介導(dǎo)外泌體分泌等機(jī)制有關(guān)[7-12]。

2.2""漸化為痰

戴思恭曰：“或?yàn)a或不瀉，或多或少者，痰也。”濕停中焦，彌漫周身，阻滯氣機(jī)，氣化不利，三焦水道不通，聚而成痰。熱蘊(yùn)臟腑，蒸騰津液，擾亂氣血，流通受阻，百脈營衛(wèi)不暢，熬而成痰?！盁o形之痰”乃UC腸外表現(xiàn)之主因?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》記載“其為物則流動(dòng)不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。在UC病情發(fā)展過程中，“無形之痰”變化莫測，廣泛流竄于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，擾亂氣血平衡，耗損臟腑滋養(yǎng)，引發(fā)諸般癥狀。

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》言：“痰飲源水氣作，水氣上逆，得陽煎熬則稠而成痰，得陰凝聚則稀而成飲。痰飲易擾心神或蒙蔽清竅?！币环矫妫抵疄椴?，其性黏滯，易困脾土，土壅木郁，疏泄失常；或痰之為患，易蒙清竅，郁滯難解，或痰熱壅盛，擾亂心神，煩熱失眠。故UC患者易并發(fā)緊張、焦慮、抑郁、失眠等情志問題，影響疾病預(yù)后和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確UC為身心共患疾病。一項(xiàng)納入30"118例炎癥性腸病患者的Meta分析表明，UC患者中抑郁和焦慮的患病率分別為23.0%和32.6%，而在活動(dòng)性UC患者中，這一比例升高至41.3%和70.8%[13]。現(xiàn)有研究證實(shí)UC患者的不良心理狀態(tài)與腸黏膜慢性炎癥間存在雙向交互關(guān)系[14-16]。另一方面，痰行周身，易痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，在UC中常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，即腸病性關(guān)節(jié)炎（enteropathic"arthritis，ESPA）。古籍記載“患痢后腳痛瘓弱，不能行履，名曰痢風(fēng)”。根據(jù)疾病特點(diǎn)，中醫(yī)將ESPA歸于“痢風(fēng)”范疇[17]。《格致余論》言：“因患血痢，用澀藥取效，后患痛風(fēng)，叫號(hào)撼鄰……此惡血入經(jīng)絡(luò)證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛。”本病病機(jī)為濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，煉液成痰，停滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻礙氣血，不通則痛。ESPA是UC主要腸外表現(xiàn)之一，包括周圍性關(guān)節(jié)病和中軸性關(guān)節(jié)病[18]。目前ESPA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，考慮可能與自身免疫系統(tǒng)異常激活、遺傳因素、環(huán)境因素、腸道菌群失調(diào)有關(guān)[19]。

2.3""滯血成瘀

《溫?zé)岱暝础费裕骸捌綍r(shí)有瘀血在絡(luò)，或因病而有蓄血，溫?zé)嶂芭c之糾結(jié)，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固?！币环矫妫嬍巢还?jié)（潔），或內(nèi)傷情志等，致脾失健運(yùn)，水濕停聚，阻滯氣機(jī)。血為氣之母，氣為血之帥，阻滯氣機(jī)日久必致血絡(luò)瘀阻。另一方面，濕熱纏綿，日久內(nèi)陷營血成瘀，或濕熱壅盛，傷絡(luò)迫血，離經(jīng)之血阻滯脈絡(luò)，久則瘀郁生熱，血瘀更甚。濕熱痰瘀膠結(jié)難解，痹阻腸絡(luò)。UC后期，濕熱積聚體內(nèi)，傷及脾胃，氣虛津傷、血脈不利。氣虛則推動(dòng)無力，津虧則無以充養(yǎng)，血脈不利則瘀熱內(nèi)生。瘀阻愈甚，氣血愈虛，腸道愈失濡養(yǎng)，使病情遷延難愈?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)。”且“凡氣既久阻，血亦應(yīng)病”?；诖?，劉完素提出治痢法則：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，旨在祛瘀生新，使氣血暢通，毒邪無盤踞之所，并創(chuàng)名方“芍藥湯”以清熱燥濕，調(diào)氣和血，多為后世醫(yī)家所用。凝血功能異常是瘀血阻絡(luò)的具象化臨床特征。濕熱型UC患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血相關(guān)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)通常呈現(xiàn)較高水平[20-21]。UC反復(fù)發(fā)作，炎癥持續(xù)可致血管內(nèi)皮破壞、血管損傷、血小板活化等，進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血障礙[22]。

2.4""臟腑虛損

UC初期多因濕熱之邪作祟，濕為陰邪，重濁黏膩，纏綿日久，遏阻氣機(jī)，易損陽；熱為陽邪，蒸騰開泄，羈留日久，傷津灼液，易傷陰。久之，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物隨之而生，且日益加劇，盤踞腸道，阻塞經(jīng)絡(luò)，使氣血化生乏源，五臟六腑失養(yǎng)；痰、瘀日久，郁而生熱，亦耗損陰津，終致氣血陰陽皆受損，形體日漸羸弱，臟腑功能日漸衰退，表現(xiàn)為形瘦神疲、納差乏力、低熱纏綿、口瘡頻發(fā)等氣血不足、陰陽虧虛之候。“因邪致虛、因虛生邪”，循環(huán)往復(fù)，脾虛不磨，水精不散，水反為濕，谷反為滯，致各種病理產(chǎn)物壅滯胃腸，形成黏膜局部異常微環(huán)境。楊春波認(rèn)為脾虛是胃腸濕熱產(chǎn)生的內(nèi)在病因，臨證中隨著濕熱漸清，本虛漸顯，疾病中、后期治當(dāng)以扶正健脾為要[23]。謝晶日認(rèn)為痢疾初因飲食情志濕熱內(nèi)傷，久則脾腎陽氣漸衰，“兩分辨證法”強(qiáng)調(diào)因證施治，勿令誤也[24]。葉柏認(rèn)為濕困日久，脾胃受損，升降失司，津液不布，停聚為濁，郁積化熱，終成陰火之證[25]。

中醫(yī)各類虛證對應(yīng)的現(xiàn)代病理機(jī)制主要是機(jī)體免疫系統(tǒng)異常[26]。如氣虛證者多表現(xiàn)為免疫細(xì)胞的增殖和分化受阻、免疫球蛋白合成減少、機(jī)體免疫力降低[27]；血虛證則多與貧血、血液循環(huán)障礙等有直接關(guān)聯(lián)，而后者會(huì)影響免疫細(xì)胞的運(yùn)輸和分布；陰虛證和陽虛證則與代謝紊亂、氧化應(yīng)激、能量代謝障礙及體溫調(diào)節(jié)失常相關(guān)，這些異常亦影響免疫細(xì)胞的活性和功能[28-30]。

2.5""毒邪交織

濕熱毒聚，熱久成瘤。濕熱膠著，困阻中焦脾胃，升降傳導(dǎo)失司，腑氣壅滯，積蘊(yùn)成毒，日久郁阻更甚，水液不通，氣血不行，濕熱痰瘀等毒邪與氣血搏結(jié)，則血敗肉腐，化為膿血；再者，久病正虛，臟腑失健，伏毒隱匿，虛火灼絡(luò)，濕熱痰瘀生成更甚，則下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，經(jīng)久不愈，癰瘍內(nèi)生，即潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)性結(jié)直腸癌（ulcerative"colitis"associated"colorectal"cancer，UCAC）。

UCAC屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”“久毒痢”等范疇。濕熱痰瘀虛蘊(yùn)結(jié)成毒是UCAC的主要中醫(yī)病機(jī)[31]。濕熱痰凝久居腸腑，滯氣郁血，邪漸盛，正漸虛，漸成有形之積?，F(xiàn)代醫(yī)家李佃貴認(rèn)為，正氣虛損為本病之源，濁、毒、瘀互結(jié)乃本病之標(biāo)，并首創(chuàng)“濁毒理論”，主張施治須兼顧整體與局部，以人為本[32]。國醫(yī)大師周仲瑛將本病病機(jī)歸為“正氣虧虛，濕濁瘀毒互結(jié)”，并提出治療以抗癌解毒為核心，化濕泄?jié)釣殛P(guān)鍵，祛瘀通腑為要點(diǎn)，扶正培本為根本[33]。

中醫(yī)學(xué)濕熱、痰、瘀、虛病理因素的中醫(yī)內(nèi)涵可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤微環(huán)境中的炎性微環(huán)境、酸性微環(huán)境、缺氧、免疫微環(huán)境等相對應(yīng)[34]。UC的“炎-癌”轉(zhuǎn)變遵循“炎癥-不典型增生-癌”序列，結(jié)腸黏膜的慢性炎癥伴隨著炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等的過量產(chǎn)生，可損傷細(xì)胞DNA、干擾上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、導(dǎo)致不典型增生的上皮細(xì)胞數(shù)量增加，推動(dòng)UCAC形成進(jìn)程[35]。UC病程中持續(xù)的免疫炎癥反應(yīng)通過誘導(dǎo)結(jié)腸黏膜分泌大量乳酸和其他酸性物質(zhì)，營造出一種酸性微環(huán)境，后者通過影響腫瘤細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、削弱機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)等方式，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的存活、生長和侵襲[36]。缺氧微環(huán)境也在腫瘤細(xì)胞增殖、遷移、侵襲及血管生成過程中發(fā)揮不可或缺的作用。另外，結(jié)腸黏膜因持續(xù)炎癥、低pH環(huán)境、缺氧等多種因素侵襲導(dǎo)致免疫失衡，使免疫細(xì)胞過度聚集并釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，形成免疫微環(huán)境，后者可通過抑制T細(xì)胞活化、調(diào)節(jié)抗原呈遞細(xì)胞、促進(jìn)免疫抑制細(xì)胞、影響細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等機(jī)制實(shí)現(xiàn)腫瘤免疫逃逸[37]。

3""小結(jié)

“欲療病，先察其源，先候病機(jī)”，探明疾病各階段主要病機(jī)是中醫(yī)藥精準(zhǔn)辨治的關(guān)鍵。UC的整體病機(jī)雖為濕熱，然在其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的各個(gè)階段，病機(jī)非一成不變，而是不斷變化的。濕熱既是UC的致病因素，也是其發(fā)病基礎(chǔ)，治療當(dāng)緊扣清熱利濕之大法。然濕熱之邪，其性纏綿，變幻多端，易產(chǎn)生痰、瘀、毒、虛等病理產(chǎn)物，相互之間亦可轉(zhuǎn)化，此乃UC病機(jī)復(fù)雜之處。遂在臨床診治時(shí)，不能僅以清熱利濕單一治法，而應(yīng)根據(jù)各階段不同病機(jī)特點(diǎn)，兼顧祛痰、化瘀、解毒、扶正，方能針對病機(jī)實(shí)質(zhì)?！拔床∠确馈?，避免UC合并癥的出現(xiàn)，“既病防變”，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體療效。同樣，在中西醫(yī)互參互用方面，可積極借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段，關(guān)注UC患者脂質(zhì)代謝標(biāo)記物、凝血指標(biāo)等的變化，早期識(shí)別UC腸外表現(xiàn)并加以干預(yù)；對負(fù)向心理狀態(tài)的UC患者，應(yīng)注重心理疏導(dǎo)，調(diào)和情志?；赨C濕熱病機(jī)演變而擬定的多維度綜合診療方案，也可為各類慢性疾病的診治提供中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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