特發(fā)性腹膜后纖維化2例診治經(jīng)驗探討

[摘要]"特發(fā)性腹膜后纖維化是一種罕見自身免疫病，發(fā)病率較低。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前主要依賴影像學及組織學檢查確診，且缺乏標準統(tǒng)一的治療手段。本文報道2例特發(fā)性腹膜后纖維化患者，分別采用激素及輸尿管支架置入術治療，癥狀和影像學表現(xiàn)均得到改善，短期效果良好，同時結合文獻復習該病的發(fā)病機制、診斷和治療方法，旨在提高臨床對該病的早期診斷率及治療效果。

[關鍵詞]"特發(fā)性腹膜后纖維化；自身免疫??；輸尿管支架置入術

[中圖分類號]"R572.2""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.34.032

腹膜后纖維化（retroperitoneal"fibrosis，RPF）是一種罕見的自身免疫病，根據(jù)成因不同可分為特發(fā)性腹膜后纖維化（idiopathic"retroperitoneal"fibrosis，iRPF）與繼發(fā)性腹膜后纖維化（secondary"retroperitoneal"fibrosis，sRPF）兩類。其中iRPF病例約占2/3[1]。iRPF表現(xiàn)為腹膜后纖維組織的慢性非特異性增生及炎癥，且主要在腹主動脈及髂動脈周圍發(fā)展，導致腹膜后組織的廣泛纖維化。這一病理過程導致腹膜后空腔臟器被包繞和受壓，患者可能出現(xiàn)腰痛、下肢水腫及臟器受壓后的繼發(fā)表現(xiàn)[2]。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診。本文報道2例iRPF病案并復習國內(nèi)外相關文獻，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認知，早期診斷，改善患者預后。

1""病例資料

病例1：患者陳某，女，71歲，主因“雙下肢水腫伴惡心1周，加重伴血肌酐升高1d”于2023年8月4日由門診收入天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科?；颊呒韧w健，否認慢性腎臟病史，近1年內(nèi)患者2次體檢腎功能未見異常。1周前患者晨起突發(fā)雙下肢水腫伴惡心欲吐、不能進食，未予特殊治療。急查血肌酐973.80μmol/L，腎小球濾過率3.12ml/（min·1.73m2），尿量120ml/d，考慮為急性腎損傷，遂由門診收入腎病科住院治療。入院查體：雙下肢水腫（++），雙側頸部及頜下淋巴結觸及腫大，界清，質(zhì)硬，無壓痛，活動度好，大小約1.4cm。腹部平坦柔軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查及臨床診斷：紅細胞沉降率77.00mm/h，C反應蛋白19.30mg/L；轉鐵蛋白1.36g/L；風濕病抗體、抗腎小球基底膜抗體、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgM、C3、C4均為陰性。IgG4"0.84g/L；泌尿B超示雙腎中度積水、雙側輸尿管上段擴張。腹部及泌尿系CT提示：①雙側腎盂、輸尿管上段擴張、積水（右側為著）；②雙側輸尿管盆腔入口水平-腹主動脈下端旁軟組織密度包塊影，見圖1。初步考慮腎積水成因可能與“軟組織密度影”相關。為進一步明確輸尿管梗阻及腎積水病因，遂于外院查正電子發(fā)射計算機體層顯像（positron"emission"tomography"and"computed"tomography，PET/CT）示：①腹主動脈下端即雙側髂總動脈起始部周圍不規(guī)則軟組織密度影，代謝增高，考慮RPF可能性大；②雙側頜下、頸血管間隙、雙肺門、縱隔內(nèi)、腹主動脈旁多發(fā)小結節(jié)，部分代謝增高，考慮淋巴結炎性反應增生。綜合上述相關檢查，除外惡性腫瘤，診斷為RPF，推斷急性腎損傷為腹膜后組織纖維化包繞輸尿管所致。

診療經(jīng)過：經(jīng)評估無激素相關禁忌證，遂予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，1次/d，治療1周后患者尿量增至1200ml/d，雙側頸部及頜下淋巴結明顯縮小，大小約0.7cm，10d后患者水腫及惡心程度明顯改善，查血肌酐為194μmol/L，泌尿彩超示雙腎積水較前改善，提示激素治療有效。出院后患者規(guī)律服用醋酸潑尼松片50mg，1次/d，激素治療2周后復查上腹部及盆腔CT示：①雙側輸尿管盆腔入口水平-腹主動脈下端旁軟組織密度影較前明顯縮?。虎陔p側腎盂及輸尿管未見明顯擴張，見圖2。查血肌酐160.75μmol/L，尿量2100ml/d。遂囑患者激素減量為40mg，1次/d。規(guī)律撤減激素，目前用量為10mg，1次/d，門診定期復查，病情穩(wěn)定。

病例2：患者李某，男，68歲，主因“水腫5d”于2022年8月14日就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科門診。既往甲狀腺功能減退癥病史4年余，無其他病史。2022年8月10日患者突發(fā)眼瞼及雙下肢水腫，伴陰囊墜痛，未予重視。4d后前往本院腎病科門診查血肌酐321μmol/L。輔助檢查：尿量800ml/d，紅細胞沉降率42.00mm/h，C反應蛋白17.20mg/L；轉鐵蛋白1.58g/L；IgG4"0.95g/L；腫瘤標志物、IgA、IgM、C3、C4均陰性。泌尿彩超示：①雙腎集合系統(tǒng)分離，右腎盂寬約1.80cm，左腎盂寬約2.70cm，提示雙腎積水；②雙側輸尿管上段增寬。腹部CT示：①S1～S5腹膜后可見絮狀軟組織影，考慮RPF包繞雙側輸尿管下端所致；②雙側輸尿管及雙腎積水。建議患者行輸尿管支架置入術以緩解輸尿管梗阻，遂收治入院治療。

患者于8月15日行雙側輸尿管支架置入術，術后復查血肌酐降至151μmol/L，24h尿量為1200ml，腹部CT示雙腎積水較前改善，周身水腫基本消退，尿路平片示輸尿管支架位置良好。術后建議加服激素治療，患者拒絕。2023年3月7日復查腹部CT：①S1～S5腹膜后絮狀軟組織影范圍較前明顯縮小，考慮RPF較前好轉；②雙側輸尿管及雙腎積水較前減輕。遂于3月23日行輸尿管支架取出術。定期復查腹部CT及泌尿B超，情況尚可。患者2023年11月30日于本院門診就診，自訴乏力明顯，雙下肢稍水腫，查血肌酐132μmol/L，尿量為1100ml/d，目前規(guī)律服中藥對癥治療，現(xiàn)水腫基本消失。2024年1月30日復查泌尿B超示：①雙腎集合系統(tǒng)分離，右腎盂寬約1.30cm，左腎盂寬約2.10cm，雙側均較前縮小，提示雙腎積水較前改善；②右側輸尿管未見明顯擴張，左側輸尿管上段增寬。復查血肌酐正常，目前病情穩(wěn)定，治療有效。

2""討論

RPF是一種罕見的自身免疫病，總發(fā)病率為（0.2～0.5）/10萬。其中70%為特發(fā)性，30%為繼發(fā)性。iRPF多發(fā)于中老年男性，男女發(fā)病比例為2∶1～3∶1，發(fā)病率約為0.1/10萬[3]。臨床上，iRPF可表現(xiàn)為局部腰腹部鈍痛及疲勞、惡心等，當纖維化累及輸尿管時，可導致絞痛、下肢水腫、血尿等情況[4]。約84.4%的患者B超檢查顯示腎輸尿管積水及尿路梗阻征象[5]。由于臨床癥狀缺乏特異性，診斷通常存在滯后性且極易誤診[6-7]?；颊咄蚋鼓ず髲V泛纖維化導致輸尿管受壓而出現(xiàn)腎積水及周身水腫而就診。iRPF可能是多因素介導的免疫相關疾病，現(xiàn)普遍認為其發(fā)病與慢性主動脈周圍炎及IgG4相關性疾病有關[8-9]。最初Mitchinson和Parums在20世紀70年代將iRPF歸為慢性主動脈周圍炎，認為其可能是腹主動脈粥樣硬化斑塊中所含抗原引發(fā)的局部炎癥反應的結果。然而深入研究表明，該病也可在無主動脈粥樣硬化的患者中發(fā)生，提示iRPF可能不是局部反應，更可能是一種全身性疾病的反應[10]。近年來研究發(fā)現(xiàn)部分iRPF可能與IgG4相關性疾病有關。IgG4相關性疾病是一類慢性、免疫介導的纖維炎癥性疾病，可累及全身多個器官。據(jù)統(tǒng)計35%～60%的iRPF病例可歸于此[11]，但當被確診為IgG4相關性疾病時，血清IgG4水平并不一定升高。當IgG4升高時提示疾病可能具有更嚴重的表型及更高的復發(fā)率[12]。sRPF在臨床表現(xiàn)上與iRPF無異，其發(fā)病可能繼發(fā)于惡性腫瘤、感染、某些增殖性疾病及長期服用某些藥物[13]。本文所述2例患者發(fā)病之初均出現(xiàn)水腫、周身乏力等癥狀，B超檢查發(fā)現(xiàn)存在輸尿管梗阻及腎積水等情況，進一步檢查證實多數(shù)臨床表現(xiàn)由腹膜后纖維組織廣泛包繞輸尿管引起的輸尿管梗阻所致。追問病史及用藥史，并未發(fā)現(xiàn)與sRPF相關的可能情況，綜合患者年齡等相關檢查，診斷為iRPF。

iRPF的常見實驗室檢查包括紅細胞沉降率、C反應蛋白、腎功能及免疫相關檢查等。據(jù)統(tǒng)計，約80%以上iRPF患者的紅細胞沉降率和C反應蛋白升高，這兩項指標通常可用于監(jiān)測疾病的臨床進程[8]。iRPF多累及輸尿管，輸尿管長期梗阻可導致腎功能損傷。梁巧靜等[14]報道1例iRPF患者在病程中出現(xiàn)血肌酐短期內(nèi)迅速升高、無尿等急性腎損傷表現(xiàn)，考慮與iRPF導致腎后性梗阻相關。故臨床常通過定期復查腎功能監(jiān)測腎臟是否受到影響。此外，在懷疑iRPF是否為IgG4相關性疾病時，應進行IgG亞類測定。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，約21%的iRPF患者血清IgG4水平升高（gt;135mg/dl），且高IgG4患者更易出現(xiàn)屬于IgG4相關性疾病的腹膜外纖維炎性病變[9]。因此，若iRPF患者的血清IgG4升高，應積極尋找其他潛在相關病變。但單純的實驗室檢查不能作為iRPF的確診依據(jù)，臨床醫(yī)生需結合其他檢查手段確定診斷。病例1患者在既往腎功能正常情況下，血肌酐突增至973.80μmol/L，24h尿量120ml，且出現(xiàn)腎小球濾過率驟降等急性腎損傷表現(xiàn)。經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)為腹膜后組織廣泛纖維化引起的輸尿管梗阻，導致腎功能急速下降。病例2則因纖維組織包裹輸尿管引起腎積水及水腫，進一步檢查顯示血肌酐、紅細胞沉降率均異常升高。上述2病例均佐證iRPF可引起免疫及腎功能等指標的改變。

目前診斷iRPF主要依靠影像學手段及活檢。超聲檢查可見環(huán)繞主動脈及下腔靜脈、向兩側累及輸尿管的低回聲、均勻腹膜后腫塊；CT可觀察到環(huán)繞腹主動脈及髂動脈的不規(guī)則腹膜后腫塊，并可見輸尿管內(nèi)側偏離及包繞下腔靜脈[13，15]；而磁共振檢查可見T1加權成像呈低信號，T2加權成像在早期炎癥活動期呈高信號，后期非活動期或治療有效后呈低信號。因此，磁共振成像在一定程度上可反映治療效果[16]；18F-氟代脫氧葡萄糖PET/CT具有可全身成像、高敏感度和高特異性等優(yōu)點，可用于各種炎癥性疾病的診斷與疾病活動度評估。近年多項研究發(fā)現(xiàn)其可減少iRPF患者侵入性活檢的需求，并在量化和預測iRPF的治療反應等方面具有獨特優(yōu)勢[17]。本文2例患者泌尿系B超及腹部CT表現(xiàn)均較典型。檢查結果顯示腹膜后存在軟組織密度影，因腹膜后組織纖維化包繞輸尿管引起水腫、腎功能異常等表現(xiàn)。

組織活檢為診斷iRPF的金標準。由于臨床不易操作且風險較大，對表現(xiàn)典型的病例可考慮采用經(jīng)驗療法作為替代。在無法排除惡性RPF或一線治療失敗的病例中，建議進行活檢確定病理性質(zhì)。iRPF的典型組織學表現(xiàn)為慢性炎癥及纖維組織進行性增生。纖維組織主要由成纖維細胞和膠原纖維組成，而炎癥浸潤則主要由大量淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞構成。其中，中性粒細胞及肉芽腫少見，炎癥細胞可呈現(xiàn)為彌漫模式或排列成結節(jié)狀聚合體。當IgG4+/總IgG+漿細胞比率達到40%，并存在席紋狀纖維化、嗜酸性粒細胞浸潤和閉塞性靜脈炎等表現(xiàn)時，RPF即被歸類為IgG4相關性疾病[18]。隨著疾病的進展，炎癥反應逐漸減輕，纖維化過程逐漸成為主要特征。在疾病后期，組織學表現(xiàn)出明顯的硬化及散在鈣化斑。本文2病例影像學及臨床表現(xiàn)均較典型，可基本考慮為iRPF，但由于未行組織學檢查，因此無法確定是否為IgG4相關性疾病。

目前治療iRPF主要采用藥物治療和手術治療。糖皮質(zhì)激素是治療iRPF的一線藥物。臨床常用藥物為潑尼松，初始劑量為0.75～1.00mg/（kg·d），持續(xù)治療約1個月。若臨床治療有效，則在3個月內(nèi)將劑量逐漸減至10mg/d，之后再緩慢減量直至停藥。多項研究建議長期維持糖皮質(zhì)激素治療3年左右以減少復發(fā)次數(shù)[19]?，F(xiàn)有研究表明他莫昔芬、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗、吡非尼酮及托伐菌素等或可作為糖皮質(zhì)激素的替代藥物[20-22]。但所有治療方法都并非來源于隨機對照研究，因此尚不能確定達到緩解、避免復發(fā)和減少不良反應的最佳治療方案，未來還需要進行前瞻性長期研究以評估不同治療方法的有效性及安全性[20，23]。

對中重度輸尿管梗阻患者而言，首選輸尿管支架置入術進行引流。然而手術只能緩解梗阻情況，極易復發(fā)，因此建議術后加服糖皮質(zhì)激素治療。若經(jīng)上述治療后，iRPF相關癥狀有所緩解，則可逐漸減少藥物劑量，并盡快移除輸尿管支架，針對梗阻的根本原因制定適當?shù)闹委煼桨浮Ｈ艚?jīng)上述治療后無改善，可考慮行輸尿管松解術。

iRPF是一種臨床表現(xiàn)隱匿、極易誤診的纖維炎性疾病，常見腰痛、輸尿管梗阻等癥狀，需通過腎功能檢查和影像學評估明確診斷。確診后應盡早采取藥物或手術治療以控制病情進展。盡管短期治療效果較好，但iRPF復發(fā)率高，患者應定期復查。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–04）

（修回日期：2024–11–19）