良性陣發(fā)性位置性眩暈在全科醫(yī)學(xué)中的發(fā)展

摘要：隨著中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者傾向于在鄰近的基層全科門(mén)診接受醫(yī)療服務(wù)。基層全科門(mén)診接診的疾病種類(lèi)多樣，包括各種慢性疾病、上呼吸道感染、消化道疾病等，同時(shí)也不乏以眩暈或者頭暈為主要癥狀前來(lái)就診的患者群體。其中，良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）在眩暈中最為常見(jiàn)，較為常用的治療方法為手法復(fù)位。當(dāng)前，基層全科醫(yī)生對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷與治療尚存在認(rèn)識(shí)局限，導(dǎo)致許多患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)時(shí)間?；鶎俞t(yī)院應(yīng)不斷提升BPPV診斷技術(shù)、創(chuàng)新治療方法、普及疾病認(rèn)知、優(yōu)化患者管理，從而提高對(duì)BPPV的診治水平和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)此，主要綜述良性陣發(fā)性位置性眩暈在全科醫(yī)學(xué)中的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：良性陣發(fā)性位置性眩暈；位置試驗(yàn)；前庭功能；全科醫(yī)學(xué)；特征性眼球震顫

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），俗稱“耳石癥”，是一種以外周性前庭功能障礙為特征，由于頭部相對(duì)于重力方向的位置變化所誘發(fā)的疾病，典型癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫[1]。在臨床實(shí)踐中，BPPV是最常見(jiàn)的外周性前庭疾病，年患病率大約為1.6%，占前庭性眩暈患者的20%～30%。在普通人群中，BPPV的累積發(fā)病率可高達(dá)10%[2]。當(dāng)前，手法復(fù)位治療被公認(rèn)為是BPPV的首選治療方案，療效顯著，但其復(fù)發(fā)率居高不下，難以根治。據(jù)統(tǒng)計(jì)，BPPV6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為5%～13.5%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率則增加至10%～18%。

相關(guān)研究表明，BPPV具有自限性，在無(wú)專業(yè)醫(yī)療干預(yù)的情況下，其自愈率在1個(gè)月后為20%～80%[3]。另一項(xiàng)研究則專注于BPPV的復(fù)發(fā)率，隨訪1年的復(fù)發(fā)率為13.7%～48%，隨訪≥2年的復(fù)發(fā)率則高達(dá)13.3%～65%[4]。BPPV的發(fā)病過(guò)程常表現(xiàn)為自行緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，緩解期通常持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，且約50%的患者面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，60歲以上人群中BPPV患病率高達(dá)30%，而在85歲以上的人群中該比例可接近50%[5]。隨著中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的頭暈或者眩暈患者傾向于前往基層全科門(mén)診接受全科醫(yī)生的治療，其中不乏BPPV患者。但當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)尚未完全成熟，處理頭暈或者眩暈患者時(shí)常需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，或因基層全科醫(yī)生診斷用藥不明確，患者可能在反復(fù)就診中不知不覺(jué)實(shí)現(xiàn)了自愈。主要綜述BPPV的診斷、治療及預(yù)防復(fù)發(fā)方面的知識(shí)，以期提升基層全科醫(yī)生對(duì)BPPV的認(rèn)知水平，從而為患者提供更精準(zhǔn)有效的醫(yī)療服務(wù)。

1BPPV相關(guān)診斷

1.1 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際巴拉尼協(xié)會(huì)前庭疾病分類(lèi)委員會(huì)為BPPV制定了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要包括3個(gè)維度：（1）相對(duì)于重力方向改變后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通常持續(xù)不超過(guò)1 min）；（2）位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震；（3）排除其他導(dǎo)致眩暈的疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)征、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等。

1.2 BPPV分型

BPPV有4種臨床類(lèi)型，包括后半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV和混合型BPPV。

1.3 位置試驗(yàn)

在臨床實(shí)踐中，位置試驗(yàn)為BPPV診斷的基本檢查方法，輔助檢查方法有前庭功能、聽(tīng)力學(xué)、影像學(xué)、平衡功能和病因?qū)W檢查。其中，位置試驗(yàn)包括Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)。

1.3.1 Dix-Hallpike試驗(yàn)

該試驗(yàn)主要用于診斷前半規(guī)管BPPV和后半規(guī)管BPPV?；颊呷《俗?，向一側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，然后迅速躺下，頭部懸垂于床沿下方，與床面形成約20°～30°的角度，或頭部后仰，使頭低于水平面45°。觀察患者眼震，并詢問(wèn)其是否出現(xiàn)眩暈，用同樣方法檢查另外一側(cè)。如果在試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)眩暈和特征性位置性眼震，且眼震方向與受累半規(guī)管一致，表明可能存在耳石脫落。

1.3.2 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)

該試驗(yàn)主要用于診斷半規(guī)管BPPV?；颊呷⊙雠P位，保持頭部抬高30°，檢測(cè)時(shí)快速向一側(cè)轉(zhuǎn)頭，觀察其眼震強(qiáng)度及方向，同樣方法檢查另外一側(cè)。若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性眼震（可略帶扭轉(zhuǎn)成分），且持續(xù)時(shí)間＜1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥；若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平離地性眼震，且持續(xù)時(shí)間＜1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前壁內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時(shí)間≥1分鐘，且與體位維持時(shí)間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。

1.4 篩查問(wèn)卷

在臨床實(shí)踐中，BPPV篩查問(wèn)卷也被廣泛采用。這些問(wèn)卷通常包含針對(duì)BPPV典型癥狀的提問(wèn)，如起床、躺下或床上翻身時(shí)是否頭暈，頭暈時(shí)是否有旋轉(zhuǎn)感等。醫(yī)生可以快速初步判斷患者是否可能患有BPPV，從而提高診斷效率，以便及時(shí)給予治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。石小玲等[7]通過(guò)BPPV問(wèn)卷調(diào)查初步確診BPPV患者174例，其中149例（85.60%）最終確診為BPPV，初步排除BPPV患者206例，其中24例（11.70%）最終確診為BPPV。該問(wèn)卷的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度分別為87.10%、86.10%和87.90%。畢競(jìng)韜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，BPPV快速篩查問(wèn)卷具有臨床實(shí)用性，與其他BPPV篩查量表相比，該問(wèn)卷在內(nèi)容上既有共性，也有創(chuàng)新，但其臨床有效性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證[9]。

2BPPV治療

2.1 手法耳石復(fù)位

盡管BPPV具有一定的自愈性，但手法耳石復(fù)位已被確定為BPPV發(fā)作期的治療標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐表明[10]，采用一次手法耳石復(fù)位可緩解80%的眩暈癥狀和位置性眼球震顫。Brandt和Daroff在1980年提出了第一個(gè)有效的治療BPPV的方法，包括一套連續(xù)3周每天重復(fù)多次的前庭練習(xí)。隨后，Semont等在1988年基于相同的致病機(jī)制理論，提出了一套更為簡(jiǎn)潔、單一的身體解放動(dòng)作作為替代治療方案。然而，治療BPPV的突破性進(jìn)展出現(xiàn)在1992年，由Epley根據(jù)膽管結(jié)石機(jī)制提出了“管結(jié)石復(fù)位術(shù)”（CRP），即手法耳石復(fù)位[11]。手法耳石復(fù)位主要包括手法復(fù)位和耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位，其中手法復(fù)位因經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)便且效果顯著，已成為門(mén)診治療BPPV的首選治療方式。

2.2 其他治療

后半規(guī)管BPPV治療應(yīng)選用Epley管石復(fù)位法或Semont解脫復(fù)位法等方式治療，并根據(jù)患者病情需要交替或重復(fù)使用這些復(fù)位方法[12～13]。在外半規(guī)管BPPV治療中，針對(duì)水平向地性眼震，可選用Lempert-Barbecue復(fù)位法或Gufoni解脫手法（向健側(cè)）；針對(duì)轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震，則推薦Gufoni解脫手法（向患側(cè)）或改良的Semont解脫復(fù)位法[14]。前半規(guī)管BPPV治療則建議使用Yacovino復(fù)位法[15]。針對(duì)多半規(guī)管BPPV，應(yīng)依次治療各受累的半規(guī)管，先處理明顯誘發(fā)眩暈和眼震的半規(guī)管，并在1個(gè)半規(guī)管復(fù)位成功后間隔1～7 d對(duì)其他受累半規(guī)管進(jìn)行復(fù)位[16]。

3預(yù)防復(fù)發(fā)

BPPV可能與其他疾病存在關(guān)聯(lián)，包括高脂血癥、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥等，這些疾病可能是導(dǎo)致BPPV治療后復(fù)發(fā)頻率增加的重要因素。其中，糖尿病已被證實(shí)會(huì)增加BPPV的發(fā)病及其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，高齡、性別、梅尼埃病、創(chuàng)傷病史、骨質(zhì)疏松癥以及維生素D缺乏等多種因素均與BPPV的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，高脂血癥和高血壓患者BPPV復(fù)發(fā)率顯著偏高。

在老年群體中，BPPV是眩暈最常見(jiàn)的病因之一。隨著年齡增長(zhǎng)，BPPV的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中特發(fā)性BPPV尤為多見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，BPPV在50歲以上的女性中較為常見(jiàn)，而骨質(zhì)疏松是良性發(fā)作性位置性眩暈復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[17]。合并梅尼埃病的BPPV患者需要更多的復(fù)位操作，以緩解癥狀[18]。創(chuàng)傷也被視為繼發(fā)性BPPV最常見(jiàn)的原因之一。在門(mén)診接診過(guò)程中，需特別詢問(wèn)患者近期是否存在頭外傷或創(chuàng)傷病史。此外，維生素D缺乏與BPPV的發(fā)病之間也存在一定關(guān)系，通過(guò)糾正維生素D缺乏狀態(tài)能夠有效減少?gòu)?fù)發(fā)患者的數(shù)量，并降低患者復(fù)發(fā)次數(shù)[19]。

4問(wèn)題和展望

BPPV患者發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，常感天旋地轉(zhuǎn)，甚至?xí)殡S惡心嘔吐等，患者自覺(jué)癥狀重，并希望得到快速緩解。然而，當(dāng)前基層全科醫(yī)生的診療水平參差不齊，個(gè)別醫(yī)生往往難以快速判斷病情并選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞竭M(jìn)行手法復(fù)位。此外，還有個(gè)別醫(yī)生對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的認(rèn)知存在不足，若能提前對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可明顯降低BPPV復(fù)發(fā)率，從而給患者帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)益處。通過(guò)詳細(xì)的病史采集、體格檢查、BPPV篩查，可以實(shí)現(xiàn)在基層門(mén)診迅速診斷耳石癥?；鶎尤漆t(yī)生應(yīng)不斷提升自身專業(yè)素養(yǎng)，掌握相關(guān)復(fù)位治療手法，在基層門(mén)診中有效解決BPPV患者存在的問(wèn)題，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高基層醫(yī)院就醫(yī)率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。

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