髖關(guān)節(jié)囊阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]"目的"評(píng)估超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。方法"選取2023年5月至12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者44例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為髂筋膜阻滯組（F組）和髖關(guān)節(jié)囊阻滯組（H組），每組22例。所有患者均采用腰麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。主要指標(biāo)包括術(shù)后8h、24h、48h下肢肌力恢復(fù)情況及各觀察點(diǎn)靜止和運(yùn)動(dòng)視覺模擬量表（visual"analogue"scale，VAS）評(píng)分。次要指標(biāo)為鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量、按壓次數(shù)、病房額外帕瑞昔布鈉使用率、住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果"H組患者術(shù)后8h、24h下肢肌力恢復(fù)優(yōu)于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。H組患者阻滯后30min及術(shù)后4h的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于F組（Plt;0.05），而在其他時(shí)間點(diǎn)兩組的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者在阻滯后各時(shí)間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于阻滯前（Plt;0.05）。H組患者術(shù)后4h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量及按壓次數(shù)均低于F組（Plt;0.05），之后各時(shí)間點(diǎn)兩組的鎮(zhèn)痛泵數(shù)據(jù)及帕瑞昔布鈉使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者術(shù)后48h內(nèi)惡心發(fā)生率及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"髂筋膜阻滯和髖關(guān)節(jié)囊阻滯均可安全有效應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但髖關(guān)節(jié)囊阻滯鎮(zhèn)痛作用起效更快、術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更佳，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)影響更小。

[關(guān)鍵詞]"髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；腰麻；鎮(zhèn)痛；羅哌卡因；髖關(guān)節(jié)囊阻滯；髂筋膜阻滯

[中圖分類號(hào)]"R614""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.004

Application"of"hip"capsule"block"and"fascia"iliaca"block"in"elderly"patients"with"hip"replacement

NAN"Yang，"ZHANG"Xuehua，"WANG"Lingchun，"ZHU"Chunchun，"ZHANG"Xutong，"LI"Jun

Department"of"Anesthesiology"and"Perioperative"Medicine，"the"Second"Affiliated"Hospital"and"Yuying"Children’s"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University，"Key"Laboratory"of"Pediatric"Anesthesiology"of"Ministry"of"Education，"Zhejiang"Key"Laboratory"of"Anesthesiology，"Wenzhou"325027，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"analgesic"effects"of"ultrasound-guided"hip"capsule"block"and"fascia"iliaca"block"in"elderly"patients"undergoing"hip"replacement"surgery"and"their"impacts"on"postoperative"rehabilitation."Methods"A"total"of"44"patients"who"underwent"total"hip"replacement"in"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"from"May"to"December"in"2023"were"selected"and"divided"into"fascia"iliaca"block"group"（group"F）"and"hip"capsule"block"group"（group"H）"according"to"the"random"number"table，"with"22"cases"in"each"group."All"patients"were"anesthetized"by"lumbar"anesthesia"combined"with"nerve"block."The"primary"indicators"included"the"recovery"of"lower"limb"muscle"strength"at"8h，"24h，"48h"after"operation"and"the"rest"and"movement"visual"analogue"scale"（VAS）"scores"at"each"observation"point."The"secondary"indicators"were"sufentanil"consumption"of"analgesic"pump，"the"number"of"compressions，"the"use"rates"of"additional"parecoxib"sodium"in"ward，"the"length"of"hospital"stay"and"the"occurrence"of"adverse"reactions."Results"The"recovery"of"lower"limb"muscle"strength"in"group"H"was"better"than"that"in"group"F"at"8h"and"24h"after"operation，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."The"rest"and"movement"VAS"scores"at"30min"after"block"and"4h"after"operation"in"group"H"were"significantly"lower"than"those"in"group"F"（Plt;0.05），"while"there"were"no"significant"differences"in"the"rest"and"movement"VAS"scores"between"two"groups"at"other"time"points"（Pgt;0.05）."The"rest"and"movement"VAS"scores"at"each"time"point"after"blockade"were"lower"than"those"before"blockade"in"two"groups"（Plt;0.05）."The"sufentanil"consumption"in"analgesic"pump"and"the"number"of"compressions"in"group"H"was"lower"than"that"in"group"F"at"4h"after"operation"（Plt;0.05），"and"there"were"no"significant"differences"in"analgesic"pump"data"and"the"use"rates"of"parecoxib"sodium"between"two"groups"at"subsequent"time"points"（Pgt;0.05）."There"were"no"statistically"significant"difference"in"the"incidence"of"nausea"within"48h"after"operation"and"hospital"stay"between"two"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"Both"fascia"iliaca"block"and"hip"capsule"block"can"be"safely"and"effectively"used"in"elderly"patients"with"hip"replacement，"but"the"analgesic"effect"of"hip"capsule"block"is"faster，"the"early"postoperative"analgesic"effect"is"better，"and"the"impact"on"lower"limb"movement"is"less.

[Key"words]"Hip"replacement;"Lumbar"anesthesia;"Analgesia;"Ropivacaine;"Hip"capsule"block;"Fascia"iliaca"block

中國(guó)現(xiàn)已步入老齡化社會(huì)，髖部骨折病例日益增多，相關(guān)指南建議骨折后應(yīng)在36h內(nèi)手術(shù)[1-2]。手術(shù)創(chuàng)傷在術(shù)后給患者帶來(lái)劇烈的疼痛，因此有效的鎮(zhèn)痛方案對(duì)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[3]。髂筋膜阻滯為常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)，但其無(wú)法有效阻滯閉孔神經(jīng)[4]。髖關(guān)節(jié)前囊主要受閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)的感覺纖維支配，其走行于髂前下棘和髂恥隆起之間[5]。針對(duì)該解剖特點(diǎn)，Girón-Arango[6]于2018年首次提出髖關(guān)節(jié)囊阻滯技術(shù)，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是只阻滯閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)的感覺纖維，且對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能影響輕微[7-8]。本研究旨在評(píng)估超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2023年5月至12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的44例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為髂筋膜阻滯組（F組）和髖關(guān)節(jié)囊阻滯組（H組），每組22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）18～28kg/m2；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)lt;120min；⑤出血預(yù)計(jì)lt;300ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)區(qū)域麻醉存在禁忌者；②對(duì)各類麻醉藥物過敏者；③出凝血時(shí)間異?；蜓“逵?jì)數(shù)異常者；④術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙者。神經(jīng)阻滯后未達(dá)到預(yù)期麻醉效果的患者將中止本研究。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1?；颊邔?duì)本研究均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過[倫理審批號(hào)：倫審（2022-K-243-02）]。

1.2""麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食禁飲，且不提供任何術(shù)前用藥。本研究為兩組患者分別設(shè)計(jì)腰麻聯(lián)合髂筋膜阻滯和腰麻聯(lián)合髖關(guān)節(jié)囊阻滯兩種方案。在誘導(dǎo)室內(nèi)患者先開放外周靜脈，并常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。H組患者在超聲引導(dǎo)下把針尖定位在腰大肌肌腱與恥骨支之間的肌筋膜間隙，回抽無(wú)血注入0.375%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140764，生產(chǎn)單位：AstraZeneca"AB，規(guī)格：10ml：75mg）20ml，隨后行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，并注入同濃度羅哌卡因10ml；F組患者在超聲下識(shí)別縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、闊筋膜、髂筋膜等結(jié)構(gòu)，針尖穿至髂筋膜下方，回抽無(wú)血注入0.375%羅哌卡因溶液30ml。所有操作均由同一名麻醉醫(yī)師執(zhí)行，30min后用酒精棉球?qū)颊呦轮^(qū)行溫覺測(cè)試，若溫覺無(wú)明顯減退，視為阻滯失敗則該患者退出本研究。腰麻由另一名對(duì)分組情況不知情的麻醉醫(yī)師實(shí)施，采用L3～4間隙穿刺，確?；贾幱谙路?，并注入3ml"0.5%羅哌卡因重比重液，以控制麻醉平面在T10水平。

手術(shù)期間視患者情況給予麻黃堿、阿托品及去氧腎上腺素等藥物，確保血壓維持在±20%范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20210015，生產(chǎn)單位：輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：40mg）40mg鎮(zhèn)痛，昂丹司瓊（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960146，生產(chǎn)單位：福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，規(guī)格：4ml：8mg）8mg預(yù)防嘔吐。術(shù)后采用靜脈電子鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，藥物為舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml：50μg）100μg及昂丹司瓊8mg，用生理鹽水稀釋至總量100ml；參數(shù)設(shè)置為背景輸注量1ml/h，單次給藥量5ml，鎖定時(shí)間間隔20min。

患者術(shù)后在麻醉后恢復(fù)室期間采用視覺模擬量表（visual"analogue"scale，VAS）行疼痛評(píng)分，VAS評(píng)分≤3分且達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后可返回病房；VAS評(píng)分gt;3分者給予舒芬太尼5μg補(bǔ)救，若5min后VAS評(píng)分仍gt;3分，再次給予舒芬太尼5μg直至VAS評(píng)分

≤3分。當(dāng)患者在病房?jī)?nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分gt;4分，可額外給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射補(bǔ)救。

1.3""觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)包括患者術(shù)后8h、24h、48h下肢肌力恢復(fù)情況及阻滯后各觀察點(diǎn)的靜止和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分。次要指標(biāo)為鎮(zhèn)痛泵消耗量、按壓次數(shù)和病房額外帕瑞昔布鈉使用率、住院時(shí)間和不良反應(yīng)如惡心嘔吐、頭暈耳鳴等。在評(píng)估股四頭肌功能恢復(fù)時(shí)，需觀察其屈髖伸膝能力的變化。本研究采用徒手肌力法進(jìn)行評(píng)估分級(jí)：0級(jí)為無(wú)收縮；1級(jí)為輕微收縮但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)為關(guān)節(jié)可水平運(yùn)動(dòng)；3級(jí)為能抵抗重力；4級(jí)為能對(duì)抗重力和一定阻力；5級(jí)為肌力完全恢復(fù)，能對(duì)抗重力及任何阻力。

1.4""樣本量計(jì)算及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)髂筋膜阻滯與髖關(guān)節(jié)囊阻滯后，兩者術(shù)后8h肌力達(dá)到3級(jí)的比率分別為20%與60%，根據(jù)雙側(cè)1型檢驗(yàn)誤差0.05，檢驗(yàn)效能80%，加上10%脫落可能性，得到每組樣本量為22例。

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗(yàn)，兩組間術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用廣義估計(jì)方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者手術(shù)側(cè)下肢肌力恢復(fù)情況的比較

本研究所有患者在接受神經(jīng)阻滯后，均表現(xiàn)出大腿前側(cè)皮溫覺明顯減退，無(wú)患者退出研究。術(shù)后8h，F(xiàn)組和H組患者下肢肌力達(dá)3級(jí)的比例分別為32%（7/22）和68%（15/22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.82，P=0.016）；至術(shù)后24h，H組患者下肢肌力均恢復(fù)至4級(jí)，F(xiàn)組仍有27%（6/22）患者未達(dá)此水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.82，P=0.028）。至術(shù)后48h，兩組患者肌力均恢復(fù)至4級(jí)或以上。

2.2""兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

兩組患者靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分采用廣義估計(jì)方差分析，H組患者在阻滯后30min及術(shù)后4h的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于F組（Plt;0.05）；其他時(shí)間點(diǎn)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者在阻滯后各時(shí)間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于阻滯前（Plt;0.05），見表2和表3。

2.3""兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

兩組患者鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量采用廣義估計(jì)方差分析，結(jié)果顯示術(shù)后4h時(shí)H組患者的舒芬太尼消耗量低于F組（Plt;0.05），但之后各時(shí)間點(diǎn)兩組的消耗量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；各組內(nèi)的舒芬太尼消耗量隨時(shí)間延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，且不同時(shí)間點(diǎn)的消耗量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。H組患者4h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)低于F組（Plt;0.05），但之后各時(shí)間點(diǎn)兩組的按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的帕瑞昔布鈉使用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表6。

2.4""兩組患者其他指標(biāo)的比較

F組患者術(shù)后48h內(nèi)惡心發(fā)生率55%（12/22），H組發(fā)生率50%（11/22），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.091，P=0.763）。F組患者住院時(shí)間為（9.7±1.0）d，H組為（9.9±1.0）d，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.726，P=0.940）。

3""討論

當(dāng)前老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方法首選腰麻，術(shù)后多采用髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛[9-10]。然而針對(duì)一些鎮(zhèn)痛不足的情況，從解剖學(xué)上考慮主要是由髖關(guān)節(jié)前囊受股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配所致[11]。髂筋膜阻滯后局麻藥不能很好地?cái)U(kuò)散至閉孔神經(jīng)，從而影響鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示髂筋膜阻滯和髖關(guān)節(jié)囊阻滯均可緩解術(shù)后疼痛，特別是在阻滯后30min及術(shù)后4h，髖關(guān)節(jié)囊阻滯展現(xiàn)出起效更快、早期鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)的特點(diǎn)，這與Hua等[12]研究結(jié)果相似。

髖關(guān)節(jié)側(cè)方分布著股外側(cè)皮神經(jīng)，而后方則由坐骨神經(jīng)分支所支配[13-14]。本研究中兩種阻滯方法均無(wú)法有效阻滯后方神經(jīng)，故術(shù)后需配置靜脈鎮(zhèn)痛泵和非甾體藥物補(bǔ)救。值得注意的是，H組患者在術(shù)后4h鎮(zhèn)痛泵消耗量及按壓次數(shù)相較于F組減少，而兩組在其他時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛泵數(shù)據(jù)和非甾體藥物使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果再次驗(yàn)證兩種阻滯方法鎮(zhèn)痛效果相近，同時(shí)也提示髖關(guān)節(jié)囊阻滯在早期鎮(zhèn)痛上可能更具優(yōu)勢(shì)。

Pascarella等[15]研究顯示髖關(guān)節(jié)囊阻滯可提升髖關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度，促進(jìn)早期行走，有益于術(shù)后康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后8h當(dāng)腰麻效應(yīng)消退時(shí)，F(xiàn)組患者的肌力下降比例高于H組，術(shù)后24hH組患者的肌力恢復(fù)狀況優(yōu)于F組，這可能與髂筋膜阻滯更容易發(fā)生股神經(jīng)阻滯有關(guān)[16]。兩組患者術(shù)后48h下肢肌力均恢復(fù)至正常，且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、頭暈耳鳴等表現(xiàn)，兩組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種方法均具有良好的安全性。另外兩組患者術(shù)后惡心發(fā)生率相近，這可能與兩組患者均使用含有舒芬太尼的鎮(zhèn)痛泵及術(shù)后臥床等因素有關(guān)。

針對(duì)髖關(guān)節(jié)而言，無(wú)論采用髂筋膜阻滯還是髖關(guān)節(jié)囊阻滯均只能達(dá)到一種不完全阻滯的效果。因此，筆者認(rèn)為未來(lái)的研究重點(diǎn)應(yīng)深化髖關(guān)節(jié)后方神經(jīng)阻滯技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)更全面的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

綜上所述，髂筋膜阻滯和髖關(guān)節(jié)囊阻滯均可安全有效地應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但髖關(guān)節(jié)囊阻滯鎮(zhèn)痛作用起效更快、術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更佳，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)影響更小。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–08）

（修回日期：2024–12–11）