理氣法在治療老年性便秘中的應(yīng)用

[摘要]"便秘是嚴(yán)重影響老年人健康的社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病。其病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，大便排出不暢。老年人的體質(zhì)復(fù)雜，老年性便秘常為多個(gè)臟腑功能失調(diào)，多病程長(zhǎng)且難治。隨著病程的發(fā)展、證型的不斷變化，在臨床治療上除補(bǔ)虛瀉實(shí)、隨證治之外，理氣法貫穿始終。針對(duì)不同證型配伍相應(yīng)調(diào)理氣機(jī)的藥物：脾胃虛弱則健脾益氣、消食導(dǎo)滯、肺氣郁閉則宣肺通腑，濕熱膠著則化濕清氣，氣陰虧虛則潤(rùn)腸益氣。本文從理氣法入手，歸納總結(jié)調(diào)理氣機(jī)在老年性便秘中的應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]"理氣法；老年性便秘；社區(qū)常見(jiàn)病

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R256.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.025

慢性便秘在中國(guó)60歲以上老年人群中的患病率高達(dá)15%～20%，且隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率明顯增高[1]?；颊吲悦黠@多于男性，男女患病率比為1：2.2[2]。便秘對(duì)老年人的危害遠(yuǎn)高于中青年人，老年性便秘患者易合并焦慮抑郁情緒障礙，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致或誘發(fā)一系列嚴(yán)重的、危及生命安全的疾患[3-5]。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)身體各方面機(jī)能逐漸下降，老年性便秘多病程長(zhǎng)且難治[6]。中醫(yī)藥對(duì)老年性便秘的治療歷史悠久，治療方法多樣，臨床療效顯著。便秘的基本病機(jī)為多種原因?qū)е碌拇竽c傳導(dǎo)功能失司，大便排出不暢[7]。故治療時(shí)在辯證論治的基礎(chǔ)上，理氣法貫穿始終以達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能的目的。

1""老年性便秘病機(jī)與氣機(jī)郁滯密不可分

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·五臟別論》中表述“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留輸瀉者也。魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏”[8]。意指飲食入胃后，經(jīng)過(guò)消化腐熟、泌別清濁，最終其糟粕經(jīng)魄門(mén)（肛門(mén)）排出，不可久留久藏。其中大腸為傳導(dǎo)之官，以通為順，多種原因可導(dǎo)致大腸氣機(jī)郁滯，大腸的傳導(dǎo)功能失司，致使糟粕停滯于大腸，大便秘結(jié)不通或排除不暢。根據(jù)五行及臟象學(xué)說(shuō)，大腸與肺相表里，具有“金”的屬性，主肅降，喜潤(rùn)惡燥。老年人較中青年體質(zhì)復(fù)雜，現(xiàn)代中醫(yī)證候研究提示老年性便秘不僅是單一臟腑的功能病變，而是多臟腑功能失調(diào)所致，且年齡越大，證型越復(fù)雜，兼夾證越多[9]。老年人體質(zhì)多虛，故老年性便秘多為本虛標(biāo)實(shí)之證，針對(duì)不同證型配伍相應(yīng)的調(diào)理氣機(jī)藥物：腑氣不通則破氣通腑，脾胃虛弱則益氣健脾，情志不暢則疏肝理氣，瘀血阻滯則逐瘀下氣，濕熱膠著則化濕清氣，陰虛腸燥則增液順氣，腎陽(yáng)不足則溫陽(yáng)行氣。

1.1""脾胃虛弱導(dǎo)致氣機(jī)郁滯

老年人臟腑功能逐漸減弱，《脾胃論》提及“脾胃虛則令人九竅不通”，部分老年人脾胃虛弱，因虛致郁[10]。胃氣虛則受盛和腐熟水谷之力減弱，脾氣虛則運(yùn)化無(wú)力，生化乏源，無(wú)法及時(shí)將水谷中的精微轉(zhuǎn)化為氣，致使飲食減少，食后脘腹脹滿(mǎn)，飲食停滯胃腸，排便無(wú)力、便次減少甚至干結(jié)不通。

1.2""肺氣郁閉導(dǎo)致腸腑不通

肺與大腸相表里，肺臟功能的失調(diào)，亦可導(dǎo)致大便秘結(jié)不通。《血證論》中表述：“肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”；《華佗神方》亦記載：“肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后無(wú)力，上無(wú)感，下不應(yīng)也”[10]。肺與大腸通過(guò)絡(luò)脈相連，肺主一身之氣，肺氣郁閉，宣肅失調(diào)，大腸傳導(dǎo)功能失司，則大便秘結(jié)，腸腑不通。

1.3""濕熱膠著導(dǎo)致氣機(jī)郁滯

“五志過(guò)極皆化火”。情緒郁怒則肝膽火熾，橫逆犯胃，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)生，濕熱互結(jié)。亦或飲食不當(dāng)，過(guò)食辛辣，胃熱熾盛，灼傷津液?；蛩伢w肥胖，倦怠嗜臥，內(nèi)傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕而成痰，久而化熱。濕性重濁黏滯，阻遏氣機(jī)，濕熱膠著，壅滯腸腑，則大便黏膩不爽，排便不盡，濕熱之邪灼傷腸絡(luò)，則便中帶有黏液膿血。肝膽濕熱則左關(guān)脈滑數(shù)偏大，伴隨頭脹目赤，耳聾耳鳴；胃腸濕熱則右關(guān)脈滑數(shù)偏大，伴隨牙齦腫痛，口舌生瘡。

1.4""因虛導(dǎo)致氣機(jī)郁滯

部分老年性便秘患者素體陰虛，由中青年時(shí)期遷延而來(lái)，陰虛血少，津液不足，大便長(zhǎng)期干結(jié)不通，便次減少，每周僅1～2次。又或胃火熾盛，熱灼津液，口燥咽干，津虧腸燥，又或伴有高血壓、糖尿病等慢性病者，由于疾病長(zhǎng)期慢性虧耗陰津，津液不足。亦有隨著年齡增大，氣陰兩虛，脾腎不足，大腸失于濡潤(rùn)而致的虛癥便秘。

2""辯證論治

2.1""脾胃虛弱則健脾益氣

六腑以通為用，以降為順。脾胃虛弱導(dǎo)致的便秘，其治療在益氣健脾的同時(shí)，應(yīng)重視理氣通腑，達(dá)到“以通為補(bǔ)”的作用。香砂和胃丸由木香、砂仁、陳皮、厚樸（姜炙）、香附（醋炙）、枳殼（麩炒）、廣藿香、山楂、六神曲（麩炒）、麥芽（炒）、萊菔子（炒）、蒼術(shù)、白術(shù)（麩炒）、茯苓、半夏曲（麩炒）、甘草、黨參配伍而成。方中以香砂六君子丸健脾和胃益氣，以保和丸消食導(dǎo)滯，加以香附、厚樸理氣寬中，諸藥共用，共奏“寓通于補(bǔ)”之功。對(duì)老年性便秘證屬脾胃虛弱，食滯胃腸者尤為適宜[9]。

2.2""肺氣郁閉則宣肺通腑

肺與大腸相表里，主宣發(fā)肅降，腸腑氣機(jī)的暢通有賴(lài)于肺氣肅降的功能。痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不降，則腸腑秘結(jié)不通。《溫病條辨》中記載：“陽(yáng)明溫病，下之不通……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”[10]。提示因肺氣不降而里證又實(shí)者，以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，瓜蔞皮潤(rùn)肺化痰，諸藥同用，使肺氣宣降，腑氣暢通，痰熱得清，咳喘可止。研究亦表明，宣白承氣湯治療老年難治性便秘合并肺部急危重癥，證屬肺熱腑實(shí)者療效顯著[11]。

2.3""濕熱膠著則化濕清氣

濕熱膠著阻遏中焦，黏滯胃腸，便出不暢，治療時(shí)首先應(yīng)辨明臟腑，偏于肝膽濕熱應(yīng)清利肝膽，行氣通便，代表藥物為龍膽瀉肝丸；偏于胃腸濕熱則清胃燥濕，滌腸通腑，代表方為三黃丸、小承氣湯。臨床上老年性便秘癥候復(fù)雜，亦可見(jiàn)肝膽濕熱與胃腸濕熱并見(jiàn)，當(dāng)歸龍薈片由青黛、蘆薈、龍膽、黃芩、木香、梔子、大黃、當(dāng)歸、黃柏、黃連組成，結(jié)合龍膽瀉肝丸和三黃丸兩方，以清瀉肝膽、滌蕩胃腸之濕熱，配合清黛、木香以清氣通腑，氣機(jī)郁滯較嚴(yán)重時(shí)，可加用小承氣湯中枳實(shí)、厚樸，以增強(qiáng)行氣寬中的力度[12]。

2.4""氣陰虧虛則潤(rùn)腸益氣

陰虛腸燥，大腸津液虧虛失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)，加之老年人年過(guò)八八之年，氣陰均虧，脾腎不足，治療宜益氣養(yǎng)陰，健脾滋腎，潤(rùn)腸通便。芪蓉潤(rùn)腸口服液由炙黃芪、肉蓯蓉、白術(shù)、太子參、地黃、玄參、麥冬、當(dāng)歸、制黃精、桑椹、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、炒枳殼、蜂蜜組成。方中以增液湯滋陰潤(rùn)燥，以潤(rùn)為通，同時(shí)以濟(jì)川煎化裁以補(bǔ)腎填精，潤(rùn)腸通便，加之黃芪、白術(shù)、太子參補(bǔ)脾益氣，諸藥合用，對(duì)老年性便秘屬氣陰兩虛、脾腎不足者尤為適宜[13]。

3""醫(yī)案舉隅

患者，男，70歲，主因“便秘5年余，加重6日”來(lái)診。詳析病史，患者5年前行結(jié)腸手術(shù)（具體不詳）后出現(xiàn)便秘，長(zhǎng)期口服通便靈膠囊，大便干稀不調(diào)，排出不暢。6日前因與人爭(zhēng)吵致便秘加重，6日未行大便，腹脹，眠差，入睡困難，夜間早醒，尿頻，起夜3～4次。神疲乏力，動(dòng)則氣喘，口干口苦，視物模糊，畏寒，舌暗紅苔白厚膩，左關(guān)脈弦滑、右寸關(guān)脈洪、雙尺脈弱。既往肺大皰、腎小球腎炎病史。

患者老年體虛，便秘日久，此次因情志刺激致肝氣郁結(jié)，肝火橫逆犯胃，胃失和降，腑氣不通，肝火擾心，致心煩失眠，心火下移小腸，尿頻尿急，排尿不暢。辨為肝膽濕熱、胃熱腑實(shí)證，予當(dāng)歸龍薈片以清利肝膽，瀉火通便。

3日后復(fù)診，患者訴心煩失眠減輕，入睡可，夜間起夜減少，期間解大便1次，口干口苦減輕，仍大便黏膩不爽，排出不暢，排氣少，乏力氣促，舌暗紅苔白厚，左脈弦滑較前減輕，仍右寸關(guān)脈洪，尺脈弱。經(jīng)治療患者情緒郁怒緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，大便得下，但仍覺(jué)大便難解不暢，結(jié)合患者喘息氣促，既往肺大皰病史，右寸關(guān)脈皆洪大有力，辨為肺熱腑實(shí)證，予以中藥湯劑宣白承氣湯加減。中藥處方：炒苦杏仁8g，桔梗8g，生石膏15g，大黃3g，瓜蔞15g，炒枳實(shí)10g，厚樸10g，大腹皮15g，3劑，水煎服。方中以炒杏仁、桔梗、生石膏宣發(fā)肺氣之郁閉，瓜蔞清熱化痰，潤(rùn)腸通便，大黃、炒枳實(shí)、厚樸、大腹皮肅降大腸傳導(dǎo)之氣，同時(shí)予針刺下脘、雙天樞、氣海、雙足三里、雙下巨虛治療，平補(bǔ)平瀉。

治療6日后復(fù)診，患者訴諸癥緩解，大便通暢，每日晨起1次，排便有力，無(wú)腹脹腹痛，胸悶氣促較前明顯減輕，睡眠佳，精神好，視物模糊較前減輕，無(wú)明顯乏力，下肢行走有力。舌仍暗紅苔薄白，雙手寸關(guān)脈平和有力，尺脈弱?？紤]患者年老腎虛，予芪蓉潤(rùn)腸口服液宜益氣養(yǎng)陰，健脾滋腎，潤(rùn)腸通便。服藥1周后隨訪，患者訴每日大便規(guī)律，排便通暢，囑患者停藥，每周揉腹部2～3次，每日按足三里穴、下巨虛穴5次，飲食增加膳食纖維攝入，每日運(yùn)動(dòng)30min～1h，如有不適，隨時(shí)就診。1個(gè)月、3個(gè)月后隨訪均未再?gòu)?fù)發(fā)。

4""討論

老年性便秘是嚴(yán)重困擾老年人身心健康的慢性疾病，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中80%以上的老年人深受便秘困擾，50%以上的腦卒中、冠心病、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者需長(zhǎng)期口服通便藥物治療甚至定期需要人工輔助排便治療[14]。老年人體質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)，證型復(fù)雜多樣，便秘病程長(zhǎng)，常合并其他疾病?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》記載“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是為妄行”[8]。在治療老年性便秘時(shí)，必須標(biāo)本兼顧，分階段分療程運(yùn)用理氣法，發(fā)揮社區(qū)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用多種中醫(yī)適宜技術(shù)，在治療中向患者健康宣教防治老年性便秘的保健知識(shí)，以達(dá)到身心同治、減少?gòu)?fù)發(fā)的療效。

王慶其運(yùn)用“年長(zhǎng)則求之于府”理論，強(qiáng)調(diào)治療老年性便秘應(yīng)以固護(hù)胃氣為首要，不宜使用峻下之法，調(diào)五臟以通“府”，組方用藥講求補(bǔ)瀉互寓、調(diào)節(jié)升降、養(yǎng)血生津、陰陽(yáng)互滋，共奏通達(dá)胃腸之效[15]。吳明清等[16]基于調(diào)樞通胃學(xué)說(shuō)，運(yùn)用針灸通經(jīng)絡(luò)、調(diào)樞通氣，改善胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)調(diào)節(jié)“腦-腸-微生態(tài)軸”高度相似。劉國(guó)安認(rèn)為老年性便秘的病因主要是氣機(jī)失調(diào)，以肝郁氣滯為主，兼虛證、熱證、血瘀等，治以疏肝解郁為主，輔以補(bǔ)虛、瀉火、活血等法[17]。史亞祥從津虧氣滯辨治老年性便秘，采用滋陰潤(rùn)腸、活血化瘀、理氣健脾等中藥方劑，以滋潤(rùn)津液、疏通氣機(jī)，改善腸道環(huán)境，促使腸道蠕動(dòng)，緩解便秘癥狀[18]。張文兵等[19]以滋陰增液、潤(rùn)腸通腑為治則，臨床觀察運(yùn)用增液湯加減治療老年性便秘患者60例，對(duì)照組口服枸櫞酸莫沙必利，結(jié)果顯示采用增液湯加減治療老年性便秘臨床療效更加顯著，安全性高。朱秉宜認(rèn)為老年難治性功能性便秘的基本病機(jī)為腸燥津虧，重用生白術(shù)以補(bǔ)氣生津，創(chuàng)立著名的腸痹湯、養(yǎng)陰開(kāi)結(jié)湯[20]。秦研等[21]歸納總結(jié)近10年推拿療法治療老年性便秘的文獻(xiàn)28篇，結(jié)論為推拿治療老年性便秘有確切療效，常用手法為一指禪推法及摩腹。

《瘟疫論·老少異質(zhì)論》中記載“老年慎瀉，少年慎補(bǔ)”[10]。近代各醫(yī)家論治老年性便秘也均認(rèn)為老年患者氣血陰陽(yáng)不足，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，如長(zhǎng)期服用大黃、番瀉葉等瀉下藥物，不僅攻伐太過(guò)而傷正氣，且有引起結(jié)腸黑變病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響老年人的消化功能和身體健康[22]。中醫(yī)中藥、針灸、推拿等方法治療老年性便秘，通過(guò)健脾益氣、消食導(dǎo)滯、宣肺通腑、化濕清氣、潤(rùn)腸益氣等方法，增強(qiáng)老年人的脾胃消化功能、調(diào)暢胃腸氣機(jī)、恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能、形成健康的排便節(jié)律。理氣法治療老年性便秘，安全有效，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–28）

（修回日期：2024–11–15）