慢性腎衰竭的中醫(yī)診療思路經(jīng)驗(yàn)擷要

[摘要]"通過分析近年來陳洪宇對(duì)慢性腎衰竭的診治心得，探討并分析慢性腎衰竭的中醫(yī)診療思路，同時(shí)分析其典型案例。陳洪宇認(rèn)為脾腎虧虛是慢性腎衰竭的主要病機(jī)，風(fēng)濕邪氣、瘀血、濁毒是致使疾病進(jìn)展的重要因素，治療需標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，辯證論治，平衡氣血陰陽，同時(shí)應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，善用現(xiàn)代科技手段，緩解腎功能進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。通過臨床實(shí)踐證實(shí)陳洪宇診治慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)療效顯著，值得同道學(xué)習(xí)和參考。

[關(guān)鍵詞]"慢性腎衰竭；治療經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)案

[中圖分類號(hào)]"R221""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.023

慢性腎衰竭（chronic"renal"failure，CRF）是指各種腎臟疾病造成進(jìn)行性腎功能損害，引起一系列臨床癥狀、代謝紊亂的臨床綜合征，包括水、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）和酸堿平衡失調(diào)（如代謝性酸中毒），以及全身各系統(tǒng)受累（累及消化系統(tǒng)則惡心納差，累及心血管系統(tǒng)則心力衰竭）。CRF處于慢性腎臟?。╟hronic"kidney"disease，CKD）3～5期階段，1990年至2019年，全球CKD發(fā)病率、患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，2019年全球CKD發(fā)病率為1898.7萬例，死亡142.7萬例[1]。研究表明CKD的患病率存在地區(qū)差異，在亞洲地區(qū)CKD患病率中國為10.8%，韓國為13.7%，日本為12.9%，蒙古國為13.9%[2]。CRF治療費(fèi)用昂貴，西醫(yī)治療目前以治療原發(fā)病、控制危險(xiǎn)因素、防治相關(guān)并發(fā)癥及延緩?fù)肝鰹橹鳎熜Ь窒?。中醫(yī)中藥對(duì)CRF有較好的療效，不僅延緩腎功能進(jìn)展，還能提高CRF患者的生存質(zhì)量?！?2個(gè)專業(yè)95個(gè)病種疾病診療方案》[3]明確CRF的中醫(yī)病名為慢性腎衰。

陳洪宇從事腎臟病領(lǐng)域30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治各種腎臟疾病，尤其CRF的診治?，F(xiàn)整理陳洪宇診治CRF的臨證經(jīng)驗(yàn)，供同道交流。

1""中醫(yī)認(rèn)識(shí)與病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無CRF的病名，臨床癥狀以乏力、納差、腰酸、水腫、小便不利、皮膚瘙癢等癥狀多見，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“溺毒”“水腫”“關(guān)格”“虛勞”等范疇[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CRF的病因多和先天稟賦不足、飲食勞倦、情志內(nèi)傷、風(fēng)寒濕等外邪入侵等因素有關(guān)，病機(jī)常為多臟腑受損或多種病邪同時(shí)致病。《金匱·虛勞病篇》記載“五臟虛損，尤重脾腎”[5]。《素問·至真要大論》中表述：“濕氣大來，土之勝也…寒水受邪，腎病生焉”[6]?！堆稣摗ぐl(fā)渴》“瘀血發(fā)渴者從津元生，其根在腎…有瘀血?jiǎng)t氣為血阻”[7]。

陳洪宇通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，腎臟疾病的發(fā)展過程離不開本虛標(biāo)實(shí)，CRF患者的病機(jī)多以脾腎虧虛為本，血瘀、風(fēng)濕為標(biāo)，虛–瘀–風(fēng)濕貫穿始終，虛實(shí)夾雜。脾腎虧虛，脾虛濕盛，濕氣可阻滯腎臟氣機(jī)，當(dāng)腎虛封藏失司，精微物質(zhì)下漏，氣津兩傷，腎虛愈重，久病正虛，無力推動(dòng)血行，血液停滯，日久成瘀，瘀血痹阻腎絡(luò)，脈絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致腎絡(luò)癥瘕。同時(shí)濕濁陰邪，纏綿黏膩，日久化熱，濁毒從中生。濁毒日久，浸淫五臟關(guān)節(jié)脈絡(luò)，濕、瘀、濁毒互相搏結(jié)，至五臟六腑氣血津液耗竭，氣血陰陽逆亂，腎功能進(jìn)一步惡化[8]。因此，治療時(shí)必須標(biāo)本兼顧。

2""辯證分型與用藥規(guī)律

2.1""補(bǔ)脾益腎，益氣養(yǎng)陰

陳洪宇認(rèn)為，CRF病機(jī)大體上為虛實(shí)夾雜，虛證在CKD"3期時(shí)表現(xiàn)為氣陰兩虛證，此證主要表現(xiàn)為少許泡沫尿，伴乏力腰酸、少氣懶言、自汗盜汗、夜尿頻多等，舌紅苔薄、邊有齒痕、脈細(xì)、尿檢可見微量蛋白尿或紅細(xì)胞尿，24h尿蛋白定量lt;1.0g，治則以益氣養(yǎng)陰為主，陳洪宇常以四君子湯加減（去甘草加黃芪）補(bǔ)脾益氣，其中黃芪甘溫補(bǔ)中、行滯通痹，又能利尿消腫，臨證常合用二至丸（女貞子、旱蓮草）養(yǎng)陰，水陸二仙湯（金櫻子、芡實(shí)）縮精固尿，益腎固精。若疾病進(jìn)行性發(fā)展，至CKD"4～5期時(shí)則表現(xiàn)為脾腎兩虛證，此證主要表現(xiàn)為惡心納差、腰酸乏力、四肢不溫等，泡沫尿可減少，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)，尿液檢測(cè)可有大量蛋白尿，亦可見蛋白尿明顯減少，尿液檢測(cè)可見貧血，治則以補(bǔ)脾益腎，益氣養(yǎng)血為主。陳洪宇臨證常使用杜仲、淫羊藿、仙靈脾、懷牛膝、續(xù)斷、菟絲子等中藥補(bǔ)腎，佐以山藥顧護(hù)脾胃，亦有加入香茶菜、白及、乳香、沒藥等中藥緩解胃部不適，兼顧益氣養(yǎng)血，常選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，所謂“無形之氣能生有形之血”，該方使用大劑量黃芪補(bǔ)氣，氣盛則血生，佐以當(dāng)歸養(yǎng)血和營，氣血雙補(bǔ)[9]。若伴大量蛋白尿，則亦加入水陸二仙丹固腎縮精，減少蛋白尿。

2.2""祛風(fēng)除濕，利水消腫

陳洪宇認(rèn)為風(fēng)濕擾腎是CRF的關(guān)鍵致病因素，風(fēng)濕之邪內(nèi)擾于腎，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，濕為陰邪，黏滯纏綿，風(fēng)濕攙雜，使疾病纏綿難愈，內(nèi)擾于腎，致腎功能進(jìn)行性惡化，泡沫尿大量增多，主要表現(xiàn)為大量泡沫尿或伴血尿、顏面或下肢水腫、四肢困重、腰酸乏力等證候，尿檢可見較多蛋白尿，24h尿蛋白定量≥1.0g，治則以祛風(fēng)除濕為主，陳洪宇臨證常選用防己黃芪湯加減。研究表明防己黃芪湯具有很好的腎保護(hù)作用[10]。在防己黃芪湯基礎(chǔ)上配伍祛風(fēng)濕藥物，如穿山龍、豨薟草、鬼箭羽、雷公藤、青風(fēng)藤、徐長卿、六月雪等，更能減少尿蛋白，保護(hù)腎功能。若患者出現(xiàn)小便不利，顏面或下肢水腫，陳洪宇臨證多加用茯苓皮、玉米須、車前子等中藥減輕水腫。

2.3""活血化瘀，瀉濁解毒

陳洪宇認(rèn)為CRF發(fā)展到終末期階段，疾病日久致使氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)失養(yǎng)，久閉成痹，腎絡(luò)瘀閉，癥積形成，該階段主要表現(xiàn)為面色黧黑、口唇紫暗、皮下瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、腰痛痛處固定，舌紫暗，其上有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈弦澀或沉澀，所謂“瘀血不祛、腎氣難復(fù)”，治則以活血化瘀為主，但陳洪宇強(qiáng)調(diào)這里講的“瘀”并不單單指血瘀阻絡(luò)，瘀血、痰濕、濁毒相互夾雜，交織于腎絡(luò)，致使腎絡(luò)瘀痹，故治療時(shí)，可依據(jù)瘀血的輕重程度用藥。對(duì)血瘀輕癥者，陳洪宇臨證常用四物湯加減，活血藥有丹參、雞血藤、桃仁、紅花等；對(duì)血瘀重癥者，陳洪宇常加用積雪草、莪術(shù)、三棱消癥祛瘀。此外，擅用蟲類藥，如水蛭、地龍、僵蠶等破血消瘀[11]。目前相關(guān)研究證實(shí)積雪草可抑制腎纖維化，延緩腎衰竭進(jìn)程[12]?！端庤b》中表述：“大黃乃蕩滌之將軍，走而不守。奪土郁而無壅，破瘀血而下流”[13]。對(duì)CRF終末期濁毒積聚者，陳洪宇應(yīng)用大黃泄?jié)峤舛尽Ｑ芯勘砻鞔簏S能誘導(dǎo)腎臟細(xì)胞凋亡，起到改善腎纖維化的效果[14]。

3""醫(yī)案舉隅

患者，男，33歲，2023年4月9日初診。主訴“發(fā)現(xiàn)尿檢異常6年余”，患者既往否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)高血壓病史。6年前體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常，當(dāng)時(shí)尿蛋白陽性（具體情況不詳），血肌酐正常，未予重視及診治，2年前檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白（2+），血肌酐136μmol/L，間斷口服中藥及纈沙坦膠囊治療。2023年3月患者于外院住院診治，查24h尿蛋白定量gt;1g/24h，行腎穿刺活檢提示“IgA腎病”，予強(qiáng)的松35mg/d及嗎替麥考酚酯每日兩次，每次0.5g口服免疫抑制治療，后強(qiáng)的松減量至30mg/d口服。近來患者感乏力腰酸，雙下肢浮腫，尿多泡沫，為進(jìn)一步診治，來杭州市中醫(yī)院門診就診。就診時(shí)癥見面色少華，動(dòng)則汗出，顏面及雙下肢輕度浮腫，胃納欠佳，夜寐尚可，小便多泡沫，大便正常，舌淡，苔薄白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：生化檢查：血肌酐154.7μmol/L，腎小球?yàn)V過率59ml/（min·1.73m2）。尿常規(guī)：尿蛋白（+）。24h尿蛋白定量303mg/24h。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3期，IgA腎病，腎性高血壓，高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：CRF，脾腎兩虛證。治以“健脾益腎”為主。中藥處方：黃芪15g，當(dāng)歸10g，莪術(shù)15g，地龍6g，川芎15g，積雪草30g，桃仁6g，防己15g，白及10g，女貞子15g，生地黃15g，浙貝母10g，玉米須10g，丹參15g，大棗15g，秫米15g，共14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

二診：2023年5月6日?；颊咴V乏力腰酸較前好轉(zhuǎn)，尿中泡沫自覺較前減少，雙下肢浮腫消退，顏面部可見痤瘡，胃納好轉(zhuǎn)，大便正常，泡沫尿，舌淡，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。血肌酐130μmol/L，尿蛋白（2+）。中藥處方：原方基礎(chǔ)上加用金銀花10g、皂角刺10g，防己加量至20g，再服14劑。并囑強(qiáng)的松減量至25mg/d口服。

三診：2023年6月3日。患者不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿中泡沫明顯減少，顏面部痤瘡好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。血肌酐112.3μmol/L。尿蛋白（+），24h尿蛋白定量374"mg/24h。患者顏面部痤瘡好轉(zhuǎn)。中藥處方：原方去金銀花、皂角刺，加用五味子10g、垂盆草30g，繼服14劑。

四診：2023年7月29日。患者訴夜寐一般，余無明顯不適主訴，尿色清，無明顯泡沫尿，舌脈同前。血肌酐109μmol/L，"24h尿蛋白定量266mg/24h。強(qiáng)的松減量至15mg/d。調(diào)整中藥處方：黃芪15g，當(dāng)歸10g，莪術(shù)15g，地龍6g，川芎15g，積雪草30g，桃仁6g，防己16g，白及6g，女貞子15g，生地黃15g，玉米須10g，丹參15g，大棗15g，五味子6g，炒酸棗仁10g，姜半夏6g，黃連3g，續(xù)進(jìn)14劑，濃煎100ml，每日1劑，分2次服用。此后患者門診規(guī)律就診至今，激素逐漸撤減至5mg/d，嗎替麥考酚酯減量至750mg/d。尿蛋白趨于陰性，血肌酐100～107μmol/L。

按語：患者先天稟賦不足，后天勞倦過度，故脾腎虧虛，兼有風(fēng)濕邪氣內(nèi)擾于腎，致使腎臟封藏失司，精微物質(zhì)下泄，故見泡沫尿多，水液泛溢肌膚，故見顏面及雙下肢浮腫；久病腎氣虧虛加重，氣血俱虛，致使瘀血停滯腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀痹，濁毒內(nèi)停，故血肌酐升高，腰酸乏力，面色少華。其中脾腎虧虛為主要病機(jī)，故處方補(bǔ)脾益腎貫穿始終，而腎絡(luò)瘀痹是血肌酐升高的主要病機(jī)，加用活血化瘀中藥可有效降低血肌酐，風(fēng)濕內(nèi)擾則是蛋白尿產(chǎn)生的基本病機(jī)，處方中加用祛風(fēng)濕藥療效更佳。處方中用黃芪、當(dāng)歸、生地黃益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾腎，莪術(shù)、地龍、川芎、桃仁、丹參活血化瘀改善腎絡(luò)瘀血，積雪草改善腎纖維化，重用防己祛風(fēng)除濕。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，有效改善患者蛋白尿及腎功能，延緩疾病進(jìn)展。

4""結(jié)語

陳洪宇認(rèn)為，CRF患者病情復(fù)雜，其證候變化多端，病機(jī)虛實(shí)夾雜，治療上應(yīng)注重辨別疾病虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛實(shí)夾雜則攻補(bǔ)兼施，不虛不實(shí)，以平調(diào)之，達(dá)到平衡陰陽氣血，祛邪外出，且善于借助現(xiàn)代科技手段，中西醫(yī)結(jié)合[15]。慢性腎臟病患者病程綿長，長期為疾病所擾，必須關(guān)注其心理問題，從睡眠著手，改善患者睡眠質(zhì)量，必要時(shí)需心理干預(yù)。同時(shí)，患者長期使用激素，免疫功能差，需注重預(yù)防感染，避免勞累，慎用腎毒性藥物，調(diào)暢情志，才能達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–22）

（修回日期：2024–10–28）