無阿片類藥物麻醉對(duì)前列腺電切術(shù)患者蘇醒期恢復(fù)情況的影響

[摘要]"目的"探討無阿片類藥物麻醉對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral"resection"of""prostate，TURP）蘇醒期躁動(dòng)（emergence"agitation，EA）的影響。方法"選取2023年5月至"2024年6月湖州市第一人民醫(yī)院行TURP患者78例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為F組和LY組，每組39例。F組采用芬太尼（3μg/kg）+丙泊酚（2mg/kg），LY組采用艾司氯胺酮（0.3"mg/kg）+丙泊酚（2mg/kg）。喉罩拔除后每5min評(píng)估1次EA發(fā)生情況、同時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（visual"analog"score，VAS）評(píng)估疼痛情況。記錄入室（T0）、插入喉罩即刻（T1）、插入喉罩后3"min（T2）、插入喉罩后6min（T3）、插入喉罩后9min（T4）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）及心率（heart"rate，HR），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及復(fù)蘇期間躁動(dòng)、惡心、嘔吐、低氧血癥、噩夢(mèng)、幻覺等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果"與F組患者比較，LY組術(shù)后EA發(fā)生率、最高VAS評(píng)分、拔管時(shí)間較低（Plt;0.05），LY組患者的最高鎮(zhèn)靜評(píng)分大于F組（Plt;0.05）。兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論"無阿片類藥物麻醉方案在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中可降低患者蘇醒期EA的發(fā)生率和術(shù)后疼痛評(píng)分，且不提高蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]"無阿片類藥物麻醉；前列腺電切術(shù)；蘇醒期躁動(dòng)

[中圖分類號(hào)]"R614.2""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.014

Impact"of"opioid-free"anesthesia"on"the"recovery"of"patients"during"the"awakening"phase"after"transurethral"resection"of"the"prostate

XU"Changxiong，"TU"Jiahui，"LIU"Tao

Department"of"Anesthesiology，"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"how"opioid-free"anesthesia"affects"the"occurrence"of"emergence"agitation"（EA）"during"recovery"after"transurethral"resection"of"prostate"（TURP）."Methods"A"total"of"78"patients"undergoing"TURP"from"May"2023"to"June"2024"in"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou"were"selected"as"the"study"subjects."Patients"were"assigned"to"two"groups"using"a"random"number"tablenbsp;method，"group"F"received"fentanyl"（3μg/kg）"+"propofol"（2mg/kg），"and"group"LY"received"esketamine"（0.3mg/kg）"+"propofol"（2mg/kg），"39"cases"in"each"group."EA"was"assessed"every"5"minutes"following"the"removal"of"the"laryngeal"mask，"and"pain"levels"were"measured"using"the"visual"analog"score"（VAS）."Mean"arterial"pressure"（MAP）"and"heart"rate"（HR）"were"recorded"at"admission"（T0），"immediately"after"laryngeal"mask"insertion"（T1），"3"minutes"after"（T2），"6"minutes"after"（T3），"and"9"minutes"after"（T4）."Data"on"rescue"analgesia，"operation"time，"recovery"time，"and"adverse"reactions"during"recovery，"such"as"agitation，"nausea，"vomiting，"hypoxemia，"nightmares，"and"hallucinations"were"also"recorded."Results"Compared"to"group"F，"incidence"of"postoperative"EA，"highest"VAS"score，"and"extubation"time"in"group"LY"were"lower"（Plt;0.05）."The"highest"sedation"score"in"group"LY"was"greater"than"that"in"group"F"（Plt;0.05）."The"comparison"of"HR"and"MAP"at"each"time"point"between"two"groups"showed"statistically"significant"differences"from"T1"to"T4"（Plt;0.05）."Conclusion"The"opioid-free"anesthesia"regimen"reduces"incidence"of"EA"and"postoperative"pain"scores"in"TURP"patients"without"increasing"adverse"reactions"during"recovery.

[Key"words]"Opioid-free"anesthesia;"Resection"of"prostate;"Emergence"agitation

良性前列腺增生（benign"prostatic"hyperplasia，BPH）是老年男性中常見的疾病，臨床主要表現(xiàn)為尿路梗阻、急性尿潴留及反復(fù)尿路感染等。研究表明BPH患病率隨年齡增長(zhǎng)而顯著增加，超過60%的"60歲以上男性患有BPH[1]。目前，BPH治療方式主要為藥物治療和手術(shù)干預(yù)。藥物治療旨在緩解癥狀，但可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，且不同個(gè)體間存在療效差異[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral"resection"of"the"prostate，TURP）被視為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)嚴(yán)重尿路梗阻患者療效顯著[3]。TURP術(shù)后恢復(fù)過程中存在出血和感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其導(dǎo)尿管致蘇醒期躁動(dòng)（emergence"agitation，EA），嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[4]。降低EA常使用阿片類藥物，但其有呼吸抑制、惡心嘔吐及恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)[5]。區(qū)域麻醉技術(shù)和非阿片類輔助藥物在有效控制疼痛的同時(shí)可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。艾司氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic"acid，NMDA）受體拮抗劑，有較好的鎮(zhèn)痛效果，可減少術(shù)后阿片類藥物的需求[7-8]。右美托咪定作為α-2腎上腺素能激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[9-10]。兩種藥物聯(lián)合使用可提升患者TURP術(shù)后舒適度和恢復(fù)質(zhì)量。本研究旨在觀察TURP術(shù)后聯(lián)合使用艾司氯胺酮與右美托咪定能否降低患者術(shù)后EA發(fā)生率與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1""對(duì)象與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2023年5月至"2024年6月于湖州市第一人民醫(yī)院行TURP患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為F組和LY組。F組采用芬太尼（3μg/kg）+丙泊酚（2mg/kg），LY組采用艾司氯胺酮（0.3mg/kg）+丙泊酚（2mg/kg），每組39例。F組患者年齡（68.84±6.57）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）（23.5±3.7）kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)25例，前列腺最大橫徑（5.2±0.8）cm；LY組患者年齡（69.18±7.73）歲，BMI（22.3±2.8）kg/m2，ASA"Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)24例，前列腺最大橫徑（5.0±0.8）cm。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②TURP患者；③ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患膀胱流出道梗阻，術(shù)前已放置導(dǎo)尿管；②有研究藥物過敏史；③神經(jīng)源性膀胱者；④聯(lián)合手術(shù)者；⑤患慢性腎病；⑥術(shù)前心率lt;60次/min者；⑦術(shù)前收縮壓lt;90mmHg（1mmHg=0.133kPa）者；⑧術(shù)前長(zhǎng)期使用慢性鎮(zhèn)痛藥者；⑨患精神疾病；⑩患者或家屬拒絕參與。術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2023KYLL034）。

1.2""麻醉方法

患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈補(bǔ)液。F組患者行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字"H20113433，生產(chǎn)單位：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml：5mg）0.04mg/kg，丙泊酚（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字"H20040300，生產(chǎn)單位：西安立邦制藥有限公司，規(guī)格50ml：0.5g）2mg/kg，芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字"H42022076，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2ml：0.1mg）3μg/kg，羅庫(kù)溴銨（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183305，生產(chǎn)單位：峨眉山通惠制藥有限公司，規(guī)格5ml：50mg）6mg/kg。置入喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)根據(jù)肺保護(hù)通氣法調(diào)整。吸入七氟烷2.0%～2.5%維持麻醉，靜脈泵注瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1mg/瓶）8～10μg/（kg/h）。麻醉深度采用腦電雙頻指數(shù)（bispect"ral"index，BIS）監(jiān)測(cè)40～60。手術(shù)結(jié)束前15min追加芬太尼1.5μg/kg，并停止七氟烷與瑞芬太尼的使用。待患者意識(shí)恢復(fù)，予阿托品0.5mg+新斯的明1mg并拔除喉罩，送至麻醉復(fù)蘇室（post"anesthesia"care"unit，PACU）。LY組患者全身麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，丙泊酚2mg/kg，艾司氯胺酮（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2ml：50mg）3mg/kg，羅庫(kù)溴銨6mg/kg。置入喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣。吸入七氟烷2.0%～2.5%維持麻醉，并泵注右美托咪定（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027，生產(chǎn)單位：辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2ml∶200μg）0.4μg/（kg·h）。手術(shù)結(jié)束前15min追加艾司氯胺酮0.15mg/kg，并停止七氟烷與右美托咪定使用。拔管后送至恢復(fù)室。全部患者均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字"H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml：50μg）100μg。術(shù)中維持血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)血壓±20%，收縮壓lt;90mmHg時(shí)予麻黃堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，生產(chǎn)單位：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥公司，規(guī)格：1ml：30mg）6mg，心率lt;50次/min則使用阿托品（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字"H20237033，生產(chǎn)單位：杭州民生藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1ml：0.5mg）0.5mg。

1.3""觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：拔管后30min內(nèi)每5min進(jìn)行鎮(zhèn)靜情況（Ramsay評(píng)分）：1分為煩躁不安（評(píng)定為蘇醒期躁動(dòng)）；2分為清醒；安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠，可迅速喚醒；5分為深鎮(zhèn)靜，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為過度鎮(zhèn)靜，對(duì)呼叫無反應(yīng)。同時(shí)每5min評(píng)估疼痛程度。并記錄最高Ramsay評(píng)分和視覺模擬評(píng)分法（visual"analog"score，VAS）評(píng)分。次要指標(biāo)：誘導(dǎo)期平均動(dòng)脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）及心率（heart"rate，HR）變化，術(shù)中血管活性藥使用種類和劑量。低血壓定義為收縮壓降低幅度gt;術(shù)前20%或下降至lt;90mmHg。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、噩夢(mèng)、低血壓（收縮壓lt;90mmHg）、心動(dòng)過緩（HRlt;50次/min）、呼吸抑制等。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的雙因素方差分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的手術(shù)相關(guān)時(shí)間比較

LY組患者的拔管時(shí)間短于F組（Plt;0.05），兩組患者的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)情況比較

麻醉誘導(dǎo)期間兩組患者的HR時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.074，P=0.001），時(shí)間組別效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.968，P=0.001）。兩組患者間T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），LY組患者T1～T2時(shí)間點(diǎn)與T0比較HR上升（Plt;0.05）。兩組患者誘導(dǎo)期MAP時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=69.665，Plt;0.001），時(shí)間組別效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.970，Plt;0.001）。兩組患者間T1～T4時(shí)間點(diǎn)MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），LY組患者T2～T4時(shí)間點(diǎn)與T0比較MAP下降（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者的蘇醒情況及不良反應(yīng)情況比較

F組患者的EA發(fā)生率和術(shù)后最高Ramsay"評(píng)分均高于FY組（Plt;0.05）。與F組患者比較，LY組術(shù)后最高VAS評(píng)分較低（Plt;0.05），但兩組患者的VAS評(píng)分中位數(shù)均lt;3分，且兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3""討論

本研究右美托咪定和艾司氯胺酮為主的麻醉方案顯著縮短拔管時(shí)間和減輕術(shù)后躁動(dòng)，與傳統(tǒng)阿片類麻醉相比，術(shù)后VSA評(píng)分顯著降低。研究表明艾司氯胺酮在減輕術(shù)后躁動(dòng)方面效果顯著，右美托咪定可提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，且不易出現(xiàn)與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)[12]。

研究結(jié)果表明，NMDA受體拮抗劑艾司氯胺酮與α2腎上腺素能激動(dòng)劑右美托咪定的聯(lián)合使用，可顯著改善術(shù)后恢復(fù)，減少躁動(dòng)和疼痛的發(fā)生，提升接受TURP患者的整體恢復(fù)質(zhì)量。這與Rastrelli等[10]的研究結(jié)果一致。此外，右美托咪定的應(yīng)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，從而在手術(shù)過程中確保患者的舒適度，并促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[11-13]。研究證實(shí)在麻醉誘導(dǎo)和維持期間使用艾司氯胺酮可顯著改善外周灌注并有效維持血壓和HR的穩(wěn)定[14]。本研究?jī)山M患者麻醉誘導(dǎo)期間，HR、MAP變化有差異，LY組患者麻醉HR、MAP更穩(wěn)定，可能與艾司氯胺酮誘導(dǎo)期間興奮交感神經(jīng)有關(guān)，彌補(bǔ)丙泊酚等麻醉藥物導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張引起血壓下降的情況。樊澤希[15]研究表明與阿片類藥物麻醉比較，無阿片類藥物麻醉患者術(shù)后VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究后恢復(fù)期兩組間最高VAS評(píng)分差異明顯，分析原因可能與本研究病例鎮(zhèn)痛藥物有殘留，且疼痛主要來自尿道刺激和膀胱攣縮引起的膀胱刺激征有關(guān)。本研究LY組的EA發(fā)生率更低。艾司氯胺酮和右美托咪定同時(shí)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，另外EA重要的原因可能與術(shù)后膀胱刺激征有關(guān)，而右美托咪定和艾司氯胺酮是臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛、最有效的含抑制毒蕈堿受體的麻醉藥物，對(duì)蘇醒期膀胱刺激可能有效[16]。

綜上，TURP術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合艾司氯胺酮預(yù)給藥通過減少患者的應(yīng)激狀態(tài)并穩(wěn)定誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有很好的療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–16）

（修回日期：2024–11–13）