免疫炎癥相關(guān)指數(shù)與重癥肺炎轉(zhuǎn)歸相關(guān)性分析

[摘要]"目的"對(duì)比分析不同免疫炎癥參數(shù)對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe"community-acquired"pneumonia，SCAP）不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法"選取2021年5月至2024年4月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的196例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)28d住院結(jié)局分為預(yù)防良好組（n=107）與預(yù)后不良組（n=89），收集實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte"ratio，NLR）、NLR與血紅蛋白比值（NLR"to"hemoglobin"ratio，NLR/Hb）等炎癥指標(biāo)。采用Logistic回歸分析SCAP預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建回歸模型。使用受試者操作特征曲線評(píng)價(jià)NLR/Hb對(duì)SCAP發(fā)生預(yù)后不良的診斷效能。結(jié)果"預(yù)防良好組患者住院期間NLR均高于預(yù)后不良組。預(yù)防良好組血紅蛋白（hemoglobin，Hb）均高于預(yù)后不良組，且入院患者的Hb值整體呈下降趨勢(shì)。預(yù)防良好組患者住院期間血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）值整體呈升高趨勢(shì)，預(yù)后不良組則呈下降趨勢(shì)。NLR/Hb"7d在多模型的多因素Logistic回歸分析表現(xiàn)的最為穩(wěn)定（Plt;0.001）。將有差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示NLR/Hb"7d、D-二聚體、有創(chuàng)機(jī)械通氣是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，血小板計(jì)數(shù)7d是預(yù)后不良的保護(hù)因素（Plt;0.05）。結(jié)論"臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)十分必要，NLR/Hb有望成為判斷重癥肺炎患者預(yù)后不良的有效指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]"重癥肺炎；中性粒細(xì)胞；淋巴細(xì)胞；血紅蛋白

[中圖分類號(hào)]"R563""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.011

Correlational"analysis"of"immune-inflammatory"markers"with"the"clinical"outcomes"of"severe"pneumonia

JI"Penglei，"GAO"Weiwei，"LI"Jialin，"LIU"Daijian，"WANG"Yulin

Department"of"Respiratory"and"Critical"Care"Medicne，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University，"Zhengzhou"450000，"Henan，"China

[Abstract]"Objective"To"compare"and"analyze"the"predictive"value"of"different"immune-inflammatory"parameters"for"adverse"outcomes"in"severe"community-acquired"pneumonia"（SCAP）."Methods"A"total"of"196"severe"pneumonia"patients"admitted"to"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University"from"May"2021"to"April"2024."Patients"were"divided"into"good"prognosis"group"（n=107）"and"poor"prognosis"group"（n=89）"based"on"the"28-day"hospital"outcome."Laboratory"indicators"were"collected"and"inflammatory"indices"such"as"neutrophil-to-lymphocyte"ratio"（NLR）"and"NLR"to"hemoglobin"ratio"（NLR/Hb）"were"calculated."Logistic"regression"analysis"was"used"to"identify"independent"risk"factors"for"poor"prognosis"in"SCAP"and"to"construct"a"regression"model."The"diagnostic"efficacy"of"NLR/Hb"for"adverse"outcomes"in"SCAP"was"evaluated"using"the"receiver"operating"characteristic"curve."Results"NLR"during"hospitalization"in"good"prognosis"group"was"higher"than"that"in"poor"prognosis"group."Hemoglobin"（Hb）"in"good"prognosis"group"was"higher"than"that"in"poor"prognosis"group，"and"Hb"value"of"admitted"patients"generally"showed"a"downward"trend."platelet"（PLT）"count"in"good"prognosis"group"showed"an"overall"upward"trend"during"hospitalization，"while"poor"prognosis"group"showed"a"downward"trend."NLR/Hb"at"day"7"showed"the"most"stable"significance"in"multi-model"multi-factor"Logistic"regression"analysis"（Plt;0.001）."The"indicators"with"differences"were"included"in"multi-factor"Logistic"regression"model."NLR/Hb"at"day"7，"D-dimer，"and"invasive"mechanical"ventilation"were"risk"factors"for"poor"prognosis，"and"platelet"count"at"day"7"was"a"protective"factor"for"poor"prognosis"（Plt;0.05）."Conclusion"Dynamic"monitoring"of"blood"routine"is"very"necessary"in"clinical"practice，"and"NLR/Hb"is"expected"to"become"an"effective"indicator"for"judging"the"poor"prognosis"of"severe"pneumonia"patients.

[Key"words]"Severe"pneumonia;"Neutrophils;"Lymphocytes;"Hemoglobin

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired"pneumonia，CAP）是呼吸科常見的一種感染性疾病，發(fā)病率在感染性疾病中居首位，是導(dǎo)致全世界全年齡段死亡的主要感染性疾病[1-2]。重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe"community-acquired"pneumonia，SCAP）是CAP進(jìn)一步惡化，病情發(fā)展迅速、病死率高[3]。目前臨床上常用的SCAP評(píng)估方法均存在一定局限性[4]。研究表明免疫與炎癥的失調(diào)在重癥肺炎的發(fā)生、發(fā)展中具有至關(guān)重要的作用[5-6]。近年來炎癥指標(biāo)在判斷重癥肺炎預(yù)后中的作用倍受關(guān)注[7–9]。這些炎癥指標(biāo)可分為兩類：一類是血常規(guī)和其他臨床指標(biāo)，另一類為通過血常規(guī)結(jié)果計(jì)算得出的，如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte"ratio，NLR）、中性粒細(xì)胞與血小板比值（neutrophil-to-platelet"ratio，NPR）等。本研究旨在評(píng)估上述指標(biāo)在預(yù)測(cè)SCAP住院患者臨床結(jié)局中的預(yù)后價(jià)值，為臨床醫(yī)生做出精準(zhǔn)臨床決策提供參考。

1""對(duì)象與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2021年5月至2024年5月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的重癥肺炎患者196例作為研究對(duì)象。根據(jù)28d的轉(zhuǎn)歸分為預(yù)后良好組（n=107）及預(yù)后不良組（n=89），其中預(yù)后不良組包括院內(nèi)死亡或病情加重，其余病情好轉(zhuǎn)者歸于預(yù)后良好組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②診斷符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[10]中的重癥肺炎。③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間lt;1周及臨床資料不完整；②患有可能影響血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平等的因素或基礎(chǔ)疾病，包括血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、嚴(yán)重自身免疫缺陷、器官移植史、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、惡性腫瘤、重度創(chuàng)傷等疾??；③合并其他局部或全身感染性疾病者，且對(duì)檢查結(jié)果造成影響。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KY2024159）。

1.2""研究方法

收集一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括年齡、"性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、是否合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、腦血管病、肺部疾?。⑽鼰熓?、是否行有創(chuàng)機(jī)械通氣、1周內(nèi)血常規(guī)、肝腎功能、D-二聚體、感染標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）、乳酸脫氫酶（lactate"dehydrogenase，LDH）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）、痰培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

1.3""炎性指標(biāo)

NLR、NPR、全身免疫炎癥指數(shù)（systemic"immune"inflammation"index，SII），系統(tǒng)炎癥反應(yīng)指數(shù)（system"inflammation"response"index，SIRI）及NLR與血紅蛋白比值（NLR"to"hemoglobin"ratio，NLR/Hb）。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0、MedCalc"22.021、R"4.2.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。依據(jù)研究結(jié)果篩選出影響重癥肺炎預(yù)后的因素，納入具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行"Logistic"回歸分析，繪制受試者操作特征（receiver"operating"characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）、約登指數(shù)、敏感度及特異性，評(píng)估其預(yù)測(cè)效能。運(yùn)用DeLong檢驗(yàn)用于不同AUC的差異。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、胸腔積液、小劑量糖激素應(yīng)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者的機(jī)械通氣入院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2""兩組患者的觀察指標(biāo)比較

預(yù)后良好組患者住院期間的NLR均高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。患者的Hb值整體呈下降趨勢(shì)，預(yù)后良好組患者均高于預(yù)后不良組。預(yù)后良好組患者住院期間PLT值整體呈升高趨勢(shì)，預(yù)后不良組呈下降趨勢(shì)。見表2。

2.3""Logistic回歸分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NLR/Hb"7d（OR=1.049，95%CI："1.019～1.079，P=0.001）、D-二聚體（OR=1.057，95%CI："1.015～"1.101，P=0.007）、機(jī)械通氣（OR=3.320，95%CI："1.403～"7.856，P=0.006）是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR/Hb"7d最穩(wěn)定。血小板計(jì)數(shù)7d（OR=0.991，95%CI：0.983～0.999，P=0.040）是預(yù)后不良的保護(hù)因素。

2.4""NLR、NLR/HB、NPR、PLT、NPR/HB等指標(biāo)診斷效能的ROC曲線分析

NLR"1d"AUC值為0.596，DeLong檢驗(yàn)提示NLR"3d、NLR"5d、NLR"7d"AUC值大于初入院的NLR"AUC值，NLR/Hb的AUC值大于NLR"7d"AUC值。PLT"7d的AUC值為0.749，NPR/Hb7d"AUC值為0.798，NPR7d的AUC值為0.781，其余AUC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。NLR/Hb"7d與Logistic回歸方程間的AUC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.793，P=0.005），見表3。

2.5""相關(guān)指數(shù)與重癥肺炎預(yù)后危險(xiǎn)性的亞組分析

以出院結(jié)局作為因變量，以NLR/Hb"7d、PLT"7d為自變量進(jìn)行亞組分析，針對(duì)年齡、性別、BMI、吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病、糖尿病、冠心病、高血壓、IL-6、CRP等進(jìn)行分層分析和交互作用。NLR/Hb"7d、PLT"7d等按照最佳截距值進(jìn)行分組，年齡、BMI、IL-6、CRP各自按照中位數(shù)進(jìn)行分組。結(jié)果提示上述指標(biāo)在各個(gè)亞組均與預(yù)后不良呈強(qiáng)相關(guān)（Plt;0.01），且在亞組中均未見交互作用（P交互gt;0.05）。

3""討論

研究表明動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)這種易于使用、廉價(jià)、可重復(fù)的指標(biāo)有助于識(shí)別預(yù)后不良的易感人群[11]。本研究收集患者1周內(nèi)的血液檢驗(yàn)結(jié)果，監(jiān)測(cè)入院NLR"1d的AUC值較小，其在預(yù)測(cè)重癥肺炎結(jié)局的診斷效能隨著治療的進(jìn)行而提升，既往研究也證實(shí)中性粒細(xì)胞減少延遲和淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致免疫應(yīng)答失衡，引起局部免疫微環(huán)境紊亂及組織損傷[12-13]。此外，預(yù)后不良患者的Hb水平下降更嚴(yán)重，可能是感染得不到控制引起的骨髓抑制和全身性炎癥引起免疫細(xì)胞活化、多種細(xì)胞因子的形成，導(dǎo)致炎癥性貧血的發(fā)生。而貧血本身就與肺炎的重癥率和死亡率相關(guān)聯(lián)[14-15]。也有研究提出NLR與貧血相關(guān)，NLR高的患者Hb水平降低[16]。高NLR和低Hb提示機(jī)體處于一種炎癥失衡的狀態(tài)，預(yù)示著重癥肺炎患者結(jié)局不良。本研究進(jìn)一步分析NLR/Hb指標(biāo)并驗(yàn)證其在重癥肺炎患者受試期的診斷價(jià)值，比較NLR/Hb"7d和NLR"7d對(duì)重癥肺炎預(yù)后不良診斷價(jià)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情方面，NLR/Hb較NLR更有優(yōu)勢(shì)。

血小板具有識(shí)別病原體、分泌趨化因子、抗菌蛋白等作用，與機(jī)體的免疫作用密切相關(guān)[17]。隨著病情進(jìn)展，預(yù)后不良患者的血小板呈進(jìn)行性下降，過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板被大量激活和持續(xù)消耗超過機(jī)體代償能力，提示肺出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷[18]。中性粒細(xì)胞的增加和血小板的減少可能與潛在的細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致的過度炎癥和促凝血狀態(tài)有關(guān)，研究表明NPR可作為重癥肺炎預(yù)后價(jià)值的指標(biāo)[7]。本研究中，NPR對(duì)重癥肺炎預(yù)后的診斷價(jià)值并不優(yōu)于單獨(dú)PLT，雖然NPR/Hb的AUC值較大，但在調(diào)整相關(guān)因素后，其表現(xiàn)的穩(wěn)定性不佳。

D-二聚體作為一種纖維蛋白或纖維蛋白原的小片段降解產(chǎn)物，它的升高提示纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)和凝血功能異常。研究表明D-二聚體與肺炎的嚴(yán)重程度及不良結(jié)局相關(guān)[19]。另有Meta分析顯示D-二聚體的升高具有預(yù)測(cè)肺炎患者多種不良結(jié)局的能力，有助于早期識(shí)別預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高的患者[20]。有創(chuàng)機(jī)械通氣作為臨床上一種有效手段治療難以糾正的呼吸衰竭，在有效改善患者氧合和通氣狀況的同時(shí)或可造成多種并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明有創(chuàng)機(jī)械通氣可作為重癥肺炎患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[21-22]。因此臨床工作者需結(jié)合患者的病情，決定有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間。

在一項(xiàng)關(guān)于判斷肺炎預(yù)后的多中心回顧性研究中，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率在死亡組升高，年齡、IL-6與肺炎患者的預(yù)后不良密切相關(guān)[23]。另有研究表明NLR受年齡、性別等因素的影響[24]。本研究進(jìn)行亞群分析驗(yàn)證NLR/Hb、PLT是否受相關(guān)因素的影響，結(jié)果顯示NLR/Hb、PLT在不同亞組中均表現(xiàn)出與不良結(jié)局的強(qiáng)相關(guān)性，且無明顯交互作用。

綜上所述，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)十分必要，NLR/Hb有望成為預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后不良的有效指標(biāo)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–07）

（修回日期：2024–11–02）