中西醫(yī)結(jié)合慢性腎臟病管理對(duì)CKD 3~5期非透析患者臨床應(yīng)用觀察

[摘要]"目的"探討中西醫(yī)結(jié)合慢性腎臟?。╟hronic"kidney"disease，CKD）管理對(duì)CKD"3～5期非透析患者的臨床效果。""""方法"選取2022年2月至12月在寧波市中醫(yī)院腎病科就診的158例CKD"3～5期非透析患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組79例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)CKD門診管理，試驗(yàn)組進(jìn)行CKD中西醫(yī)結(jié)合管理。比較兩組患者隨訪前后的血尿酸、膽固醇、白蛋白、主觀量表評(píng)分變化及組間差異，比較兩組患者的高鉀血癥、高磷酸鹽血癥、貧血、腎功能進(jìn)展的發(fā)生率。結(jié)果"試驗(yàn)組患者隨訪1年后的血尿酸、膽固醇水平均低于隨訪前，且試驗(yàn)組患者的血尿酸低于對(duì)照組（Plt;0.05）；試驗(yàn)組患者的高鉀血癥、高磷酸鹽血癥、貧血、腎功能進(jìn)展的發(fā)生率均少于對(duì)照組（Plt;0.05）；試驗(yàn)組患者的腎臟知識(shí)調(diào)查評(píng)分、健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（36-item"short—form，SF-36）評(píng)分高于對(duì)照組，中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論"中西醫(yī)結(jié)合CKD管理在CKD"3～5期非透析患者中應(yīng)用效果顯著，可有效降低CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，控制并發(fā)癥，延緩腎功能進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]"中西醫(yī)結(jié)合；慢病管理；CKD"3～5期

[中圖分類號(hào)]"R692""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.004

Observation"on"the"clinical"application"of"integrative"medicine"in"the"management"of"non-dialysis"patients"with"stage"3-5"chronic"kidney"disease

XIE"Wenjia，"NI"Jianing，"ZHOU"Shuyan，"ZHANG"Tingting，"CAI"Xudong

Department"of"Nephrology，"Ningbo"Municipal"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"（TCM），"Affiliated"of"Zhejiang"Chinese"Medicial"University，"Ningbo"315000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"clinical"effect"of"integrative"medicine"in"the"management"of"non-dialysis"patients"with"stage"3-5"chronic"kidney"disease"（CKD）."Methods"A"total"of"158"cases"of"non-dialysis"patients"with"CKD3-5"treated"in"the"Nephrology"Department"of"Ningbo"Municipal"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"February"to"December"2022"were"retrospectively"collected，"and"be"randomly"divided"into"control"group"and"test"group，"with"79"cases"in"each"group."Control"group"underwent"regular"CKD"outpatient"management，"test"group"underwent"CKD"integrative"medicine"management."Compare"changes"in"blood"uric"acid，"cholesterol，"albumin，"and"subjective"scale"scores"in"two"groups"of"patients"before"and"after"follow-up，"as"well"as"inter-group"differences.Compare"incidence"of"hyperkalemia，"hyperphosphatemia，"anemia，"and"renal"function"progression"between"two"groups"of"patients."Results"Blood"uric"acid"and"cholesterol"levels"in"test"group"after"1"year’s"follow-up"were"lower"than"those"before"follow-up，"and"blood"uric"acid"in"test"group"was"lower"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."The"incidence"of"hyperkalemia，"hyperphosphatemia，"anemia，"and"renal"function"progression"in"test"group"were"lower"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."Kidney"disease"knowledge"survey"score"and"36-item"short—form"（SF-36）"total"score"of"test"group"were"higher"than"those"of"control"group，"and"total"scores"of"traditional"Chinese"medicine"syndrome"was"smaller"than"that"of"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"The"application"of"integrative"medicine"in"the"management"of"non-dialysis"patients"with"CKD3-5"has"a"significant"effect，"which"could"effectively"reduce"risk"factors"for"CKD"progression，"controll"complications，"delay"renal"function"progression，"and"improve"the"quality"of"life"for"patients.

[Key"words]"Integrative"medicine;"Chronic"disease"management;"Stage"3-5"chronic"kidney"disease

慢性腎臟病（chronic"kidney"disease，CKD）是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異?！?個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（glomerular"filtration"rate，GFR）的降低或GFRlt;60ml/（min·1.73m2），有或無腎損害表現(xiàn)[1]。全球CKD患病率估計(jì)為11.1%，中國(guó)成人居民CKD患病率為8.2%[2-3]。目前CKD發(fā)病率逐年升高，已成為全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，并嚴(yán)重危害全球人類健康。研究表明以中西醫(yī)結(jié)合為特色的慢病管理模式可有效改善CKD患者的臨床癥狀，增強(qiáng)免疫力，提高其生存質(zhì)量，延緩開始腎臟替代治療的時(shí)間，降低患者致殘、致死率[4-6]。但國(guó)內(nèi)基于中西醫(yī)結(jié)合CKD管理模式開展的針對(duì)管理成效的多維度評(píng)價(jià)研究數(shù)量較少。本研究旨在通過臨床研究分析，探討中西結(jié)合慢性腎臟病管理對(duì)CKD"3～5期非透析患者的臨床療效。

1""對(duì)象與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2022年2月至12月于寧波市中醫(yī)院腎病管理中心就診的158例CKD"3～5期非透析患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組79例。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診的CKD"3～5期非透析患者；"②年齡18～80歲；③自愿接受試驗(yàn)研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)腎移植、血液透析、死亡者；②合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心血管疾病或其他系統(tǒng)疾病的患者；③合并重大精神疾病、認(rèn)知障礙等疾病導(dǎo)致無法配合的患者；④備孕、妊娠或哺乳期婦女；⑤正在參與其他臨床藥物試驗(yàn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②臨床數(shù)據(jù)缺失超過30%以上的患者。本研究經(jīng)寧波市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：AF/SC-06/04.2/"20220129）。

1.2""疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照2012年《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》[2]中慢性腎臟病診斷及腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)。GFR估算參考腎臟病膳食改良試驗(yàn)[7]公式。慢性腎小球腎炎、2型糖尿病性腎病、多囊腎、高血壓性腎病及痛風(fēng)性腎病診斷均參考《腎臟病學(xué)》[8]。腎功能進(jìn)展定義為估算GFR（estimated"GFR，eGFR）每年下降gt;5ml/（min·1.73m2）或5年內(nèi)下降gt;10ml/（min·1.73m2）[9]；貧血定義為血紅蛋白女性lt;120g/L、男性130g/L[10]；高磷血癥定義為血磷gt;1.46mmol/L[8]；高鉀血癥定義為血鉀gt;5.0mmol/L[11]。

1.3""治療方法

所有患者均予復(fù)方-α酮酸片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041442，生產(chǎn)單位：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：100片/盒）3次/d，每次4片，補(bǔ)充必需氨基酸治療，根據(jù)病情需要，予以控制血壓、血糖，降尿酸，降血鉀，調(diào)脂，糾正腎性貧血，糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等對(duì)癥治療。

對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上定期抽血檢驗(yàn)，由腎病科門診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)短的病情評(píng)估和用藥指導(dǎo)。試驗(yàn)組基于常規(guī)治療接受CKD中西醫(yī)結(jié)合管理，每月隨訪1次。隨訪方式包括面對(duì)面指導(dǎo)、電話指導(dǎo)及微信推送指導(dǎo)，時(shí)長(zhǎng)30～45min。

面對(duì)面及電話指導(dǎo)內(nèi)容包括生活用藥、飲食營(yíng)養(yǎng)、心理康復(fù)和中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)。在生活用藥方面，腎病科護(hù)士和醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行戒煙、限酒、控制體質(zhì)量、控制血壓和血糖、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等宣教；并根據(jù)患者檢查結(jié)果，調(diào)整用藥，查對(duì)其是否按囑用藥，及時(shí)糾錯(cuò)。在飲食營(yíng)養(yǎng)方面，腎病科營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)其疾病特點(diǎn)，重建飲食習(xí)慣，包括低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、低磷及低嘌呤飲食。在心理康復(fù)方面，腎病科醫(yī)師耐心傾聽患者訴說，解釋病情，解答疑問，鼓勵(lì)開導(dǎo)患者，使其保持穩(wěn)定情緒。在中醫(yī)養(yǎng)生方面，腎病科中醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，依據(jù)脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證等不同分型為患者提供中藥湯劑，并對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)食療、中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)（八段錦、太極拳）等指導(dǎo)，實(shí)施包括耳穴壓豆（心、脾、腎、神門、三焦）、穴位貼敷（腎俞、脾俞、膀胱俞、足三里）等簡(jiǎn)易中醫(yī)適宜技術(shù)。微信指導(dǎo)包括：專人維護(hù)CKD微信公眾號(hào)，協(xié)助腎病

科醫(yī)護(hù)定期進(jìn)行圖文信息推送，內(nèi)容包括CKD疾病科普、血壓血糖血脂管理的基礎(chǔ)知識(shí)、CKD藥膳食譜、自我保健等知識(shí)。建立試驗(yàn)組患者微信群，以便于及時(shí)聯(lián)系患者按期隨訪，減少失訪率。另外，CKD管理團(tuán)隊(duì)每季度舉辦CKD相關(guān)知識(shí)講座1次，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行腎病知識(shí)有獎(jiǎng)競(jìng)賽，每半年舉辦腎友會(huì)1次，醫(yī)患進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享與交流?；颊呱鲜鲭S訪過程及化驗(yàn)結(jié)果最終由自行開發(fā)的CKD隨訪管理平臺(tái)進(jìn)行信息化管理。

1.4""評(píng)價(jià)指標(biāo)

①常規(guī)指標(biāo)：比較兩組患者隨訪1年前后的白蛋白、膽固醇、血尿酸等，比較兩組患者隨訪1年內(nèi)每季度的血紅蛋白、血磷、血鉀水平，比較兩組患者隨訪1年內(nèi)腎功能進(jìn)展的例數(shù)。②腎臟知識(shí)調(diào)查（kidney"disease"knowledge"survey，KiKS）評(píng)分[12]：包括28道題（5道選擇題和23道是非題），答對(duì)得1分，答錯(cuò)得0分；總分計(jì)算為答題正確所得分?jǐn)?shù)除以問題總數(shù)所得乘以100%。③健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-item"short"form"health"survey，SF-36）評(píng)分[13]：包括一般健康狀況、精力、生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精神健康共８?jìng)€(gè)維度。滿分800分，得分越高則生活質(zhì)量越好。""④中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]慢性腎衰竭癥狀分級(jí)量化表，按照無癥狀、輕度、中度、重度分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分，主癥加倍得分，累計(jì)分?jǐn)?shù)為總積分。分值越高表明疾病越嚴(yán)重。

1.5""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的生化指標(biāo)比較

兩組患者隨訪前血尿酸、白蛋白、膽固醇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組患者隨訪1年后平均血尿酸、膽固醇水平較隨訪前下降（Plt;0.05），對(duì)照組隨訪1年后平均血尿酸水平較隨訪前下降（Plt;0.05）；隨訪1年后，試驗(yàn)組的平均血尿酸水平低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表2。

2.2""兩組患者的腎功能進(jìn)展與并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪1年內(nèi)，試驗(yàn)組患者的腎功能進(jìn)展發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。試驗(yàn)組發(fā)生高鉀血癥58次，貧血229次，高磷酸鹽血癥47次；對(duì)照組發(fā)生高鉀血癥80次，貧血279次，高磷酸鹽血癥67次。試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。

2.3""兩組患者隨訪1年前后主觀量表評(píng)分比較

兩組患者隨訪前KiKS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.01），兩組患者隨訪1年后KiKS評(píng)分較隨訪前上升（Plt;0.05），且試驗(yàn)組患者的KiKS評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者隨訪前SF-36總評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.01），隨訪1年后對(duì)照組患者SF-36總評(píng)分較隨訪前無明顯差異，試驗(yàn)組患者SF-36總評(píng)分較隨訪前升高（Plt;0.05），且試驗(yàn)組患者SF-36總評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者隨訪前中醫(yī)證候總積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.01），隨訪1年后對(duì)照組患者中醫(yī)證候總積分較隨訪前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.01），試驗(yàn)組患者中醫(yī)證候總積分較隨訪前降低（Plt;0.05），且試驗(yàn)組患者的中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表3。

3""討論

由于人口老齡化加速，CKD在全球死亡原因中的排名逐步上升，已成為全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[15]。CKD"3～5期是治療的關(guān)鍵階段，當(dāng)患者血肌酐持續(xù)升高，GFR呈斷崖式下降，最終進(jìn)入終末期腎病?，F(xiàn)有治療手段僅以控制原發(fā)病、降低高危因素、藥物治療各項(xiàng)并發(fā)癥為主。除藥物治療外，對(duì)CKD患者進(jìn)行全程綜合管理也愈發(fā)重要[16]。目前，國(guó)外CKD管理模式已基本成熟，主要以多學(xué)科協(xié)作模式為主[17]。國(guó)內(nèi)的CKD管理模式主要以門診管理模式、CKD社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式、中醫(yī)特色的CKD管理模式和5A慢病模式等[18-19]。本研究通過構(gòu)建由腎內(nèi)科醫(yī)師、CKD專職護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、中醫(yī)師組成的一體化中西醫(yī)結(jié)合的CKD管理模式，通過面對(duì)面指導(dǎo)、電話指導(dǎo)及微信推送指導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)適宜技術(shù)，督促患者掌握腎病相關(guān)知識(shí)，改善不良生活飲食習(xí)慣，提高自我管理能力，同時(shí)管理監(jiān)督用藥，降低疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，控制CKD的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

研究表明膽固醇、血尿酸與CKD進(jìn)展密切相關(guān)，高尿酸血癥是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。本研究對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行低脂低嘌呤飲食宣教，調(diào)整降脂、降尿酸藥物的使用，有效改善患者的膽固醇和血尿酸水平。CKD患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)問題，低蛋白飲食作為營(yíng)養(yǎng)治療是CKD綜合治療的重要環(huán)節(jié)，但缺乏指導(dǎo)的低蛋白飲食易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良[21]。本研究結(jié)果試驗(yàn)組患者隨訪1年后的白蛋白水平較入組前呈升高趨勢(shì)，表明通過CKD管理團(tuán)隊(duì)對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食指導(dǎo)，配合復(fù)方-α酮酸片的使用，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所改善。高鉀血癥、高磷酸鹽血癥、貧血是CKD常見的并發(fā)癥，可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。通過飲食宣教，倡導(dǎo)低鉀低磷飲食，監(jiān)督藥物規(guī)范使用，試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。但目前CKD存在低知曉率的特點(diǎn)，CKD患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握在CKD管理中顯得愈發(fā)重要。本研究?jī)山M患者隨訪1年后KiKS評(píng)分較隨訪前上升，且試驗(yàn)組的KiKS評(píng)分高于對(duì)照組，說明經(jīng)過CKD管理團(tuán)隊(duì)線上線下的腎病知識(shí)科普，患者掌握的腎病知識(shí)量及準(zhǔn)確率較前提升，有助于患者自我管理能力的培養(yǎng)。此外，在隨訪1年內(nèi)，試驗(yàn)組患者腎功能進(jìn)展發(fā)生率低于對(duì)照組，這可能與試驗(yàn)組通過1年的CKD一體化管理，降低CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，較好地控制CKD并發(fā)癥有關(guān)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)雖未提岀慢病管理概念，但管理的理念早已出現(xiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“未病先防，既病防變，痺后防復(fù)”，提出“防重于治”的醫(yī)學(xué)思想；《黃帝內(nèi)經(jīng)》“整體論治，天人合一”，提出“整體觀念”。這些理念使慢病管理初具雛形[22]。本研究結(jié)合特色的中醫(yī)CKD管理，以辨證論治為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行中藥湯劑、中醫(yī)膳食搭配、中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法等指導(dǎo)，輔以耳穴壓豆、穴位貼敷等簡(jiǎn)易中醫(yī)適宜技術(shù)，降低CKD"3～5期非透析患者的中醫(yī)證候積分，提高患者的生活質(zhì)量，這與徐瑩銀等[23]研究結(jié)果相符。

本研究存在一定不足，本研究為單中心研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短等。綜上，中西醫(yī)結(jié)合CKD管理在CKD"3～5期非透析患者中應(yīng)用效果顯著，能有效降低CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，控制并發(fā)癥，延緩腎功能進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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