胃切除術(shù)后胰腺外分泌功能不全的meta分析

背景：胃切除術(shù)后胰腺外分泌功能不全（PEI）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、腹瀉、腹脹、脂肪吸收不良等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目的：探討胃切除術(shù)后PEI的發(fā)生率以及胰酶替代治療（PERT）的效果。方法：系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于胃切除術(shù)后PEI和（或）PERT療效的相關(guān)研究，檢索時(shí)間均為建庫至2024年1月。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。采用Stata 12.0軟件行meta分析。結(jié)果：共納入16項(xiàng)研究、974例患者，其中14項(xiàng)研究報(bào)道了胃切除術(shù)后PEI發(fā)生率，2項(xiàng)報(bào)道了PERT的效果。胃切除術(shù)后PEI發(fā)生率為43.8%（95% CI：0.295～0.585）。亞組分析結(jié)果顯示胃癌切除術(shù)后PEI發(fā)生率為82.1%（95% CI：0.541～0.991），全胃切除行Roux?en?Y術(shù)式重建和部分胃切除行Billroth Ⅱ術(shù)式重建的PEI發(fā)生率分別為60.4%（95% CI：0.489～0.719）和63.5%（95% CI：0.511～0.759），減重手術(shù)膽胰分流十二指腸開關(guān)術(shù)（BPD/DS）術(shù)式PEI發(fā)生率為67.3%（95% CI：0.542～0.804）。全胃切除術(shù)后PERT早期干預(yù)可減少24 h（SMD=-1.24，95% CI：-1.56～-0.91，Plt;0.001）和72 h（SMD=-1.41，95% CI：-1.74～-1.07，Plt;0.001）糞便脂肪含量，減少24 h糞便脂肪含量gt;7 g患者的例數(shù)（OR=0.21，95% CI：0.09～0.53，P=0.001）。結(jié)論：胃切除術(shù)后患者普遍發(fā)生PEI，臨床醫(yī)師應(yīng)提高重視，尤其是對(duì)于胃癌胃切除術(shù)后、全胃切除行Roux?en?Y術(shù)式重建、部分胃切除行Billroth Ⅱ術(shù)式重建和減重手術(shù)行BPD/DS術(shù)式的患者。全胃切除術(shù)后患者可通過給予PERT改善PEI導(dǎo)致的脂肪吸收不良。

關(guān)鍵詞 胃切除術(shù)； 胰腺外分泌功能不全； 胰酶替代治療； Meta分析

Pancreatic Exocrine Insufficiency After Gastrectomy： A Meta?analysis LI Zhaoping， CAO Lianlian， TAO Liang， WANG Meng. Division of Gastric and Hernia Surgery， Department of General Surgery， Nanjing Drum Tower Hospital， Drum Tower Clinical College of Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing （210008）

Correspondence to： WANG Meng， Email： wangmeng1980@nju.edu.cn

Background： Pancreatic exocrine insufficiency （PEI） after gastrectomy can lead to weight loss， diarrhea， abdominal distension， fat malabsorption and other symptoms， which seriously affects patients' quality of life. Aims： To investigate the incidence of PEI after gastrectomy and the efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy （PERT）. Methods： Studies on PEI after gastrectomy and/or efficacy of PERT were retrieved from PubMed， Embase， Web of Science， CNKI， Wanfang Data and VIP databases from the date of database establishment to January 2024. Two researchers independently screened the literature， extracted data， and assessed the risk of bias about included studies. Meta?analysis was conducted by Stata 12.0 software. Results： A total of 16 studies involving 974 patients were included in the meta?analysis， of which 14 studies reported the incidence of PEI after gastrectomy， and 2 studies reported the efficacy of PERT. The incidence of PEI after gastrectomy was 43.8% （95% CI： 0.295?0.585）. Subgroup analysis showed that the incidence of PEI after gastric cancer surgery was 82.1% （95% CI： 0.541?0.991）， the incidence of PEI in patients underwent total gastrectomy with Roux?en?Y reconstruction and partial gastrectomy with Billroth Ⅱ reconstruction were 60.4% （95% CI： 0.489?0.719） and 63.5% （95% CI： 0.511?0.759）， respectively， and the incidence of PEI after bariatric surgery with billiopancreatic diversion with duodenal switch （BPD/DS） was 67.3% （95% CI： 0.542?0.804）. Early intervention of PERT after total gastrectomy could reduce fecal fat content at 24 hours （SMD=-1.24， 95% CI： -1.56?-0.91， Plt;0.001） and 72 hours （SMD=-1.41， 95% CI： -1.74?-1.07， Plt;0.001）， and the number of patients with 24?hour fecal fat content ＞7 g （OR=0.21， 95% CI： 0.09?0.53， P=0.001）. Conclusions： PEI is common after gastrectomy， and clinicians should pay more attention on it， especially in gastric cancer patients undergoing gastrectomy， Roux?en?Y reconstruction after total gastrectomy， Billroth Ⅱ reconstruction after partial gastrectomy and bariatric surgery with BPD/DS. Fat malabsorption caused by PEI in patients after total gastrectomy can be improved by PERT.

Key words Gastrectomy; Pancreatic Exocrine Insufficiency; Pancreatic Enzyme Replacement Therapy;

Meta?Analysis

胃切除術(shù)后患者可出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、腹瀉、腹脹、脂肪吸收不良等諸多癥狀，近年有文獻(xiàn)指出可能與胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency， PEI）有關(guān)[1?3]。隨著時(shí)間的推移，這些癥狀可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力下降，生活質(zhì)量惡化，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，甚至影響患者的預(yù)后[4]。

PEI是一類以營(yíng)養(yǎng)不能被正常消化為特征的癥候，包括各種原因引起的患者自身胰酶產(chǎn)生或分泌不足、不同步，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪的消化吸收障礙，并出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等問題[5]。其中脂肪瀉是PEI最典型的臨床表現(xiàn)，因糞便中脂肪含量高，特征性地出現(xiàn)糞便呈泡沫狀、伴惡臭味且漂浮于水面[6]。由于脂肪瀉多見于胰腺外分泌功能下降90%以上的情況[7]，因此輕中度PEI往往無明顯臨床癥狀而被忽視。PEI根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性PEI。原發(fā)性PEI系指胰腺實(shí)質(zhì)功能衰退或損傷，導(dǎo)致胰酶合成能力下降，可由胰腺炎、胰腺手術(shù)、囊性纖維化、胰腺腫瘤等所引起；繼發(fā)性PEI系指胰腺實(shí)質(zhì)組織形態(tài)完整但由于分泌反饋失衡導(dǎo)致對(duì)胰酶生成的刺激減弱，可由克羅恩病、糖尿病、胃切除術(shù)、腸切除術(shù)等所引起[6，8]。

胰腺的外分泌功能是由神經(jīng)和內(nèi)分泌機(jī)制共同調(diào)節(jié)的，完整的胃?胰腺?十二指腸解剖結(jié)構(gòu)是維持胰腺外分泌功能的解剖基礎(chǔ)[2]。然而在胃切除術(shù)后，由于胃容量減少、消化道改道等原因?qū)е抡＝馄式Y(jié)構(gòu)改變，可導(dǎo)致繼發(fā)性PEI的發(fā)生[8]。胃切除術(shù)后PEI的發(fā)展程度可能由切除多少和（或）重建方式所決定[9]。

口服胰酶替代治療（pancreatic enzyme replace?ment therapy， PERT）是目前PEI的主要治療方法，可通過外源性補(bǔ)充胰酶，促進(jìn)對(duì)脂肪和脂溶性維生素的吸收從而改善由此導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良[10?11]。以往對(duì)PEI的研究多集中于原發(fā)性胰腺疾病患者，對(duì)胃切除術(shù)后繼發(fā)性PEI的研究相對(duì)較少，尚未引起廣泛關(guān)注。胃切除術(shù)后PEI近年已逐漸被報(bào)道，但目前相關(guān)研究報(bào)道的發(fā)生率不一且差異較大。本研究通過對(duì)胃切除術(shù)后PEI發(fā)生率情況進(jìn)行meta分析，并評(píng)價(jià)PERT的療效，旨在提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)并為該病的診治提供循證學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析首選報(bào)告項(xiàng)目（PRISMA）[12]來指導(dǎo)研究選擇。由兩位作者獨(dú)立檢索電子數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于胃切除術(shù)后PEI和PERT療效的研究，檢索時(shí)間均為建庫至2024年1月。搜索策略采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)制定對(duì)應(yīng)的檢索式。中文檢索表達(dá)式：（胃癌手術(shù)OR胃癌根治手術(shù)OR胃腫瘤手術(shù)OR胃切除術(shù)OR減重手術(shù)OR減肥手術(shù)OR胃分流術(shù)OR代謝手術(shù)OR胃旁路術(shù)）AND（胰腺外分泌功能OR胰腺外分泌功能不全OR胰酶OR胰酶替代治療）；英文檢索表達(dá)式：（（（\"Stomach Neoplasms\"[Mesh] OR \"gastric carcinoma\"[tiab] OR \"gastric cancer\"[tiab] OR \"cancer of stomach\"[tiab] OR \"gastric tumor*\"[tiab] OR \"stomach neoplasm*\"[tiab] OR \"gastric neoplasm*\"[tiab] OR \"stomach cancer*\"[tiab]） AND （\"Surgical Procedures， Operative\"[Mesh] OR surgery[tiab] OR operation[tiab] OR resecti*[tiab] OR reconstructi*[tiab]）） OR \"gastrectomy\"[Mesh] OR \"gastric reconstruction\"[tiab] OR \"gastric resection\"[tiab] OR \"gastric surgery\"[tiab] OR \"radical gastrectomy\"[tiab] OR \"curative gastrectomy\"[tiab] OR \"curative gastric resection\"[tiab] OR \"weight loss surgery\"[tiab] OR \"bariatric surgery\"[tiab] OR \"gastric bypass surgery\"[tiab] OR \"metabolic surgery\"[tiab]） AND （\"Exocrine Pancreatic Insufficiency\"[Mesh] OR \"Pan?creatic Extracts\"[Mesh] OR （（pancreas[tiab] OR pancreat*[tiab]） AND （insufficien*[tiab] OR function*[tiab]）） OR PEI[tiab] OR EPI[tiab] OR \"pancreatic enzyme replacement therap*\"[tiab] OR pert[tiab] OR \"pancreatic extract*\"[tiab] OR pancreatin*[tiab]）。并對(duì)所納入文章的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行了交叉核對(duì)，以尋找上述檢索未發(fā)現(xiàn)的其他符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象為胃切除術(shù)后患者；③通過直接檢測(cè)或間接檢測(cè)確診為PEI患者；④報(bào)告PERT對(duì)胃切除術(shù)后患者糞便脂肪排泄量的治療效果；⑤同一作者相似文獻(xiàn)選取最近年份的文獻(xiàn)；⑥能獲得全文。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非胃切除術(shù)包括胰腺、食管切除術(shù)導(dǎo)致的PEI以及PERT；②未涉及胃切除術(shù)后PEI發(fā)生率以及PERT對(duì)患者糞便脂肪排泄量的治療效果；③特殊人群的研究，如僅檢測(cè)有癥狀患者的研究；④有偏倚的研究；⑤社論、專家意見報(bào)告、綜述、會(huì)議摘要、病例報(bào)告、信函；⑥動(dòng)物研究；⑦重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑧數(shù)據(jù)不完整、無法獲得全文的研究。

三、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如在研究選擇上有分歧，以協(xié)商一致的方式解決。提取的信息包括：PEI發(fā)生率文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、研究類型、例數(shù)、年齡、切除類型和重建方式、檢測(cè)方法；PERT文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、研究類型、例數(shù)、年齡、切除類型和重建方式、24 h和72 h糞便脂肪含量、24 h糞便脂肪含量gt;7 g患者的例數(shù)。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，橫斷面研究使用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）的11條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，總分0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量[13]；隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle?Ottawa scale， NOS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，總分≥5分表示高質(zhì)量[14]；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)估采用Jadad評(píng)分，總分≥3分表示高質(zhì)量[15]；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用MINORS量表評(píng)估[16]，評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，前8條針對(duì)無對(duì)照組的研究，最高為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高為24分，總分≥13分為低風(fēng)險(xiǎn)研究。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Stata 12.0中的Metaprop程序[17]估計(jì)合并患病率及其相應(yīng)的95% CI。連續(xù)型變量采用x±s表示，以標(biāo)準(zhǔn)均值差（SMD）效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析；二分類變量采用OR效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2≥50%和P≤0.1作為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)I2lt;50%和Pgt;0.1時(shí)，說明研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若納入文獻(xiàn)數(shù)量gt;10篇?jiǎng)t通過繪制漏斗圖評(píng)估各研究間的發(fā)表偏倚，并通過Begg′s檢驗(yàn)和Egger′s檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，初步納入2 404項(xiàng)研究，剔除重復(fù)研究626項(xiàng)。通過閱讀標(biāo)題和摘要剔除1 733項(xiàng)研究，進(jìn)一步閱讀全文后，剔除20項(xiàng)未檢測(cè)PEI或缺乏PERT對(duì)糞便脂肪排泄量影響的研究、6項(xiàng)綜述，1項(xiàng)研究未能獲得全文，2項(xiàng)研究缺乏PEI或PERT數(shù)據(jù)，最終共納入16項(xiàng)研究[1?2，18?31]、974例患者（圖1）。

二、納入文獻(xiàn)特征

16項(xiàng)研究中，PEI發(fā)生率研究14項(xiàng)[1?2，18?29]、798例患者，PERT研究2項(xiàng)[30?31]、176例患者。橫斷面研究8項(xiàng)[2，19?21，25?26，28?29]，AHRQ評(píng)分為4～9分，均為中高質(zhì)量研究；隊(duì)列研究6項(xiàng)[1，18，22?24，27]，NOS評(píng)分為5～8分，均為高質(zhì)量研究；1項(xiàng)研究[30]為隨機(jī)對(duì)照研究，Jadad評(píng)分為3分，為高質(zhì)量研究；1項(xiàng)研究[31]為非隨機(jī)對(duì)照研究，MINORS評(píng)分為14分，為低風(fēng)險(xiǎn)研究。其余基本特征見表1、表2。

三、PEI發(fā)生率的meta分析結(jié)果

14項(xiàng)研究[1?2，18?29]報(bào)道了胃切除術(shù)后PEI的發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較大（I2=93%，Plt;0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示胃切除術(shù)后PEI總發(fā)生率為43.8%（95% CI：0.295～0.585；圖2）。

1. 胃癌切除術(shù)后PEI發(fā)生率：4項(xiàng)研究[1?2，18?19]報(bào)道了胃癌切除術(shù)后PEI發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較大（I2=90%，Plt;0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示胃癌切除術(shù)后PEI發(fā)生率為82.1%（95% CI：0.541～0.991；圖3）。

2. 全胃切除行Roux?en?Y術(shù)式重建的PEI發(fā)生率：3項(xiàng)研究[2，19，22]報(bào)道了全胃切除行Roux?en?Y術(shù)式重建的PEI發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較小（I2=19%，P=0.291），采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示全胃切除行Roux?en?Y術(shù)式重建的PEI發(fā)生率為60.4%（95% CI：0.489～0.719；圖4）。

3. 部分胃切除行Billroth Ⅰ術(shù)式重建的PEI發(fā)生率：2項(xiàng)研究[19?20]報(bào)道了部分胃切除行Billroth Ⅰ術(shù)式重建的PEI發(fā)生率。由于Metaprop程序中≤2篇文獻(xiàn)不顯示異質(zhì)性結(jié)果，采用隨機(jī)效應(yīng)模型提供保守的估計(jì)，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示部分胃切除行Billroth Ⅰ術(shù)式重建的PEI發(fā)生率為53.2%（95% CI：0.366～0.698；圖5）。

4. 部分胃切除行Billroth Ⅱ術(shù)式重建的PEI發(fā)生率：2項(xiàng)研究[2，20]報(bào)道了部分胃切除行Billroth Ⅱ術(shù)式重建PEI發(fā)生率。由于Metaprop程序中≤2篇文獻(xiàn)不顯示異質(zhì)性結(jié)果，采用隨機(jī)效應(yīng)模型提供保守的估計(jì)，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示部分胃切除行Billroth Ⅱ術(shù)式重建的PEI發(fā)生率為63.5%（95% CI：0.511～0.759；圖6）。

5. 減重手術(shù)后PEI發(fā)生率：共7項(xiàng)研究[23?29]報(bào)道了減重手術(shù)后PEI發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較大（I2=85%，Plt;0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示減重手術(shù)后PEI發(fā)生率為20.5%（95% CI：0.115～0.294；圖7）。

①單吻合口胃旁路術(shù)（OAGB）PEI發(fā)生率：3項(xiàng)研究[23?24，28]報(bào)道了OAGB術(shù)式PEI發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較?。↖2=5%，P=0.350），采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示OAGB術(shù)式PEI發(fā)生率為18.9%（95% CI：0.083～0.294；圖8）。

②Roux?en?Y胃旁路術(shù)（RYGB）PEI發(fā)生率：5項(xiàng)研究[25?29]報(bào)道了RYGB術(shù)式PEI發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較大（I2=86%，Plt;0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示RYGB術(shù)式PEI發(fā)生率為15.2%（95% CI：0.038～0.266；圖9）。

③袖狀胃切除術(shù)（SG）PEI發(fā)生率：3項(xiàng)研究[23，26?27]報(bào)道了SG術(shù)式PEI發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較小（I2=31%，P=0.233），采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示SG術(shù)式PEI發(fā)生率為6.2%（95% CI：0.009～0.115；圖10）。

④膽胰分流十二指腸開關(guān)術(shù)（BPD/DS）PEI發(fā)生率：2項(xiàng)研究[26，29]報(bào)道了BPD/DS術(shù)式PEI發(fā)生率。由于Metaprop程序中≤2篇文獻(xiàn)不顯示異質(zhì)性結(jié)果，采用隨機(jī)效應(yīng)模型提供保守的估計(jì)，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示BPD/DS術(shù)式PEI發(fā)生率為67.3%（95% CI：0.542～0.804；圖11）。

四、PERT的meta分析結(jié)果

1. 24 h糞便脂肪含量：納入2項(xiàng)研究[30?31]的異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.783），采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示PERT可減少24 h糞便脂肪含量（SMD=-1.24，95% CI：-1.56～-0.91，Plt;0.001；圖12）。

2. 72 h糞便脂肪含量：納入2項(xiàng)研究[30?31]的異質(zhì)性較?。↖2=27.4%，P=0.240），采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示PERT可減少72 h糞便脂肪含量（SMD=-1.41，95% CI：-1.74～-1.07，Plt;0.001；圖13）。

3. 24 h糞便脂肪含量gt;7 g患者的例數(shù)：納入2項(xiàng)研究[30?31]的異質(zhì)性較?。↖2=0，P=0.774），采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果顯示PERT可減少24 h糞便脂肪含量gt;7 g患者的例數(shù)（OR=0.21，95% CI：0.09～0.53，P=0.001；圖14）。

五、發(fā)表偏倚

漏斗圖分析結(jié)果顯示，胃切除術(shù)后PEI發(fā)生率的研究分布不均勻，提示可能存在發(fā)表偏倚（圖15）。行Begg′s檢驗(yàn)和Egger′s檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不存在發(fā)表偏倚（P=0.228，P=0.064）。

討 論

胃切除術(shù)后PEI可導(dǎo)致患者出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、腹瀉、腹脹、脂肪吸收不良等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1?4]。PERT已在臨床應(yīng)用多年，是治療PEI的主要手段[10]。本研究對(duì)胃切除術(shù)后患者PEI發(fā)生率和PERT的療效進(jìn)行meta分析，從而為臨床醫(yī)師診治該病提供循證學(xué)依據(jù)。Hall等[32]對(duì)非胰腺上消化道手術(shù)后的PEI進(jìn)行了meta分析，減重手術(shù)和胃食管切除術(shù)后PEI發(fā)生率分別為23.0%和50.4%，BPD/DS和全胃切除術(shù)的PEI發(fā)生率分別為44.0%和66.2%，78.6%的患者主觀癥狀在接受PERT治療后改善。但該研究納入了特殊人群，如僅檢測(cè)有癥狀的患者，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。本研究排除了該類型研究，且PERT的療效是基于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)糞便脂肪排泄量的分析，結(jié)果更具有可靠性。本研究結(jié)果表明43.8%的患者行胃切除術(shù)后發(fā)生PEI，說明胃切除術(shù)后普遍發(fā)生PEI?？赡艿脑蚴峭暾南到y(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能是食物正常消化的關(guān)鍵，胃切除術(shù)后胃竇胃底反射的缺失會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)刺激的胰腺分泌減少[33]；術(shù)后由于胃酸的缺乏和腸動(dòng)力的改變?cè)斐赡c道細(xì)菌過度生長(zhǎng)，破壞了胰腺分泌物的正常pH值[3，34]；胃腸道重建后，胃排空速度加快，伴有胰酶分泌反饋失衡，使食糜的消化、排空過程與胰酶分泌不同步，導(dǎo)致消化不良[35]。

亞組分析結(jié)果表明胃癌切除術(shù)后PEI發(fā)生率高達(dá)82.1%，明顯高于減重手術(shù)的20.5%，這可能與胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃和迷走神經(jīng)切除導(dǎo)致胰腺神經(jīng)供應(yīng)的缺失而引起更高的PEI發(fā)生率有關(guān)[36]。此外，胰腺具有分解基本營(yíng)養(yǎng)成分的能力，是代謝活躍的器官，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人會(huì)出現(xiàn)胰腺萎縮以及分泌功能的下降[37]。有研究[38]表明gt;65歲的老年胃癌患者的胰腺外分泌功能下降更明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌切除術(shù)者的年齡普遍高于減重手術(shù)者，這也可能是導(dǎo)致胃癌切除術(shù)后PEI發(fā)生率高于減重手術(shù)的原因。

胃切除術(shù)后胃容量減少和食糜是否經(jīng)過十二指腸是導(dǎo)致PEI發(fā)生的重要因素。對(duì)胃切除術(shù)后消化道重建方式進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示全胃切除行Roux?en?Y術(shù)式重建的PEI發(fā)生率為60.4%，部分胃切除行Billroth Ⅱ術(shù)式重建的PEI發(fā)生率為63.5%，均高于部分胃切除行Billroth Ⅰ術(shù)式重建的PEI發(fā)生率（53.2%）。這可能是因?yàn)镽oux?en?Y術(shù)式為食管?空腸吻合，Billroth Ⅱ術(shù)式為胃?空腸吻合，均為繞過十二指腸的重建手術(shù)，食糜無法經(jīng)過十二指腸，導(dǎo)致膽囊收縮素釋放的減少，對(duì)胰腺分泌的刺激減少[19]，而Billroth Ⅰ術(shù)式重建接近正常的解剖生理狀態(tài)，切除部分胃后仍維持了食物通過十二指腸的正常通路，從而使膽汁酸和胰液與食物結(jié)合[39]。Nakamura等[39]的研究也發(fā)現(xiàn)了遠(yuǎn)端胃Roux?en?Y術(shù)式重建的脂肪消化吸收功能受損比Billroth Ⅰ術(shù)式重建更為明顯。

減重手術(shù)是針對(duì)肥胖患者常用的手術(shù)，通過減少胃容量和（或）消化道改道來減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收而達(dá)到減肥的目的[23，40]。對(duì)減重手術(shù)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示BPD/DS的PEI發(fā)生率高達(dá)67.3%；OAGB為18.9%；RYGB為15.2%；SG最低，僅6.2%。BPD/DS行袖狀胃切除后，在幽門遠(yuǎn)端處分離十二指腸，再行腸旁路術(shù)[26]；OAGB采用窄袖長(zhǎng)胃管結(jié)合端側(cè)或側(cè)對(duì)側(cè)胃空腸吻合術(shù)，繞過十二指腸進(jìn)行重建[24]；RYGB創(chuàng)建一個(gè)小胃袋并連接到小腸中，從而繞過了大部分的胃、整個(gè)十二指腸和部分空腸[41]；而SG通過部分胃切除，永久縮小胃的大小，保留胃的小彎曲和幽門[42]。有文獻(xiàn)指出OAGB重建的膽胰支長(zhǎng)度長(zhǎng)于RYGB，會(huì)更容易出現(xiàn)腹瀉、營(yíng)養(yǎng)吸收不良等諸多癥狀，導(dǎo)致PEI發(fā)生率更高[43]。本研究結(jié)果也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。Borbély等[25]發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端RYGB的膽胰支較長(zhǎng)，共同通道較短，可能導(dǎo)致PEI發(fā)生率更高。較短的共同通道中酶與攝入食物的接觸時(shí)間較短，而BPD/DS術(shù)式PEI發(fā)生率較高可能與這種術(shù)式中共同通道較短有關(guān)。SG的PEI發(fā)生率最低，可能是因?yàn)镾G在解剖學(xué)上相當(dāng)于是一種純粹的限制性手術(shù)，僅切除了部分胃，并未進(jìn)行重建消化道，保留了原有解剖結(jié)構(gòu)的生理狀態(tài)[42]。由此可見，胃容量減少對(duì)PEI有一定的影響，繞過十二指腸重建手術(shù)會(huì)提高PEI的發(fā)生率，而消化道重建中膽胰支長(zhǎng)度越長(zhǎng)，共同通道越短，對(duì)PEI發(fā)生的影響越大。

為避免消化不良，改善PEI患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，主要采用PERT進(jìn)行治療。目前臨床上對(duì)PEI的診斷由于缺乏簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的方法而受到限制，胰腺外分泌功能的檢測(cè)分為直接檢測(cè)和間接檢測(cè)。胰腺功能直接檢測(cè)的準(zhǔn)確性最高，但由于需要通過口腔放置導(dǎo)管，靜脈注射分泌素或膽囊收縮素，以及定期從十二指腸收集胰腺分泌物，屬于有創(chuàng)性檢查，易引起患者不適感，具有侵入性、耗時(shí)、昂貴等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用受限[9，44]。間接檢測(cè)中72 h糞便脂肪含量被認(rèn)為是診斷脂肪瀉的金標(biāo)準(zhǔn)，即通過使患者在5 d內(nèi)每天攝入含有100 g脂肪的標(biāo)準(zhǔn)餐，在測(cè)試期間的后72 h內(nèi)收集患者的糞便樣品，檢測(cè)樣品中脂肪含量是否gt;7 g，可診斷為脂肪吸收不良，從而協(xié)助診斷PEI，也可以反映PERT的療效[45?46]。同時(shí)24 h糞便脂肪含量gt;7 g也被認(rèn)為可診斷PEI[47]。本研究結(jié)果顯示全胃切除術(shù)后PERT早期干預(yù)可減少24 h和72 h糞便脂肪含量，減少24 h糞便脂肪含量gt;7 g患者的例數(shù)，改善了脂肪吸收不良的癥狀。

本研究的局限性在于胃切除術(shù)后PEI樣本量不足，缺乏前瞻性多中心數(shù)據(jù)，meta分析結(jié)果異質(zhì)性高，擬合結(jié)果需要謹(jǐn)慎解讀。此外，由于PERT研究的指標(biāo)、檢測(cè)方法等不一致，僅2項(xiàng)研究適合進(jìn)行合并，且均為全胃切除患者，缺乏部分胃切除和不同術(shù)式患者PERT的前瞻性高質(zhì)量臨床研究。

綜上所述，PEI在胃切除術(shù)后普遍存在，臨床醫(yī)師應(yīng)重視胃切除術(shù)后PEI的發(fā)生情況，尤其對(duì)于胃癌胃切除患者、全胃切除行Roux?en?Y術(shù)式重建、部分胃切除行Billroth Ⅱ術(shù)式重建和減重BPD/DS術(shù)式的患者；全胃切除術(shù)后患者可通過給予PERT改善PEI患者脂肪吸收不良的癥狀。

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（2024?02?26收稿；2024?03?26修回）

（本文編輯：袁春英）