直腸低敏感性與便秘

摘要 直腸低敏感性（RH）與便秘息息相關(guān)，在便秘患者中普遍存在。直腸感覺異常、結(jié)腸動力障礙和排便協(xié)調(diào)障礙是慢性便秘的重要病因，三者相互影響且關(guān)系密切。本文就RH與結(jié)腸動力障礙、排便協(xié)調(diào)障礙的相關(guān)性以及RH的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療作一綜述。

關(guān)鍵詞 直腸低敏感性； 便秘； 診斷； 治療

Rectal Hyposensitivity and Constipation PENG Shuang， LIU Shi. Department of Gastroenterology， Union Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan （430022）

Correspondence to： LIU Shi， Email： 1455019296@qq.com

Abstract Rectal hyposensitivity （RH） is closely related to constipation and is common in patients with constipation. Abnormal rectal sensation， colonic motility disorder and defecation coordination disorder are important causes of chronic constipation， which have close relationship with each other. This article reviewed the correlation between RH and colonic motility disorder， defecation coordination disorder， and the pathogenesis， diagnosis and treatment of RH.

Key words Rectal Hyposensitivity; Constipation; Diagnosis; Therapy

早在1951年術(shù)前副交感神經(jīng)阻滯患者中發(fā)現(xiàn)了直腸感覺下降[1]，后來在特發(fā)性便秘患者中證實(shí)了直腸低敏感性（rectal hyposensitivity， RH）的存在[2]。RH臨床定義為直腸對機(jī)械擴(kuò)張的感知下降，表現(xiàn)為直腸感覺閾值高于正常值[3]。RH與多種肛腸疾病的發(fā)生密切相關(guān)，國外研究發(fā)現(xiàn)44%～58%的排便障礙患者、33%的慢傳輸型便秘患者、22%的便秘型腸易激綜合征（IBS?C）患者、23%的排便失禁和其他肛腸疾病患者中存在RH[4]。目前RH的研究主要集中于便秘。本文就RH與便秘的相關(guān)性作一綜述，旨在為臨床診療提供新思路。

一、發(fā)病機(jī)制

關(guān)于RH的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為與神經(jīng)功能異常和（或）直腸局部病變有關(guān)[5]。

1. 神經(jīng)功能異常：直腸壁感受器受到腸腔或腸壁的刺激轉(zhuǎn)化成電信號，經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路至大腦皮質(zhì)形成感覺。最初認(rèn)為RH與直腸感覺傳入神經(jīng)異常有關(guān)[6]。Burgell等[7]發(fā)現(xiàn)RH患者大腦皮質(zhì)處理直腸感覺的能力并未下降，但直腸誘發(fā)電位潛伏期延長，說明神經(jīng)元轉(zhuǎn)導(dǎo)功能發(fā)生異常，可能是感受器功能障礙、傳入神經(jīng)激活減少或傳入神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙所致。實(shí)際上，直腸感受器、交感神經(jīng)節(jié)、脊髓和高級皮質(zhì)中樞的傳入和傳出通路、大腦皮質(zhì)等轉(zhuǎn)導(dǎo)通路任一環(huán)節(jié)異常均能導(dǎo)致RH[8]。Rattanakovit等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，RH患者的皮質(zhì)誘發(fā)電位和直腸運(yùn)動誘發(fā)電位均延長，上行的肛腸?皮質(zhì)軸和下行的皮質(zhì)?肛腸軸的神經(jīng)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)均延遲，提示肛腸與大腦之間的信號雙向轉(zhuǎn)導(dǎo)受損。嚴(yán)重的性虐待和身體虐待史也與RH有關(guān)，可能是由于大腦對直腸刺激的處理能力下降[10]。除了調(diào)控直腸的內(nèi)臟神經(jīng)（骶神經(jīng)）和軀體神經(jīng)（陰部神經(jīng)），自主神經(jīng)功能也參與RH發(fā)病。在自主神經(jīng)病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化癥、帕金森病和糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者中，RH患病率偏高[11]。一項(xiàng)關(guān)于腦卒中后便秘患者的研究[12]發(fā)現(xiàn)腦干受損引發(fā)的交感神經(jīng)過度活躍與直腸感覺閾值異常有關(guān)，說明自主神經(jīng)參與RH的形成。

2. 直腸局部病變：部分巨直腸患者并無神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路受損但也存在RH，這是由于直腸局部病變。這類患者需要更大的容積擴(kuò)張來刺激直腸，直腸感覺閾值明顯高于正常值。直腸順應(yīng)性增強(qiáng)、直腸壁松弛和張力降低均可導(dǎo)致直腸擴(kuò)張時不能產(chǎn)生足夠的刺激使直腸機(jī)械感受器感受到張力的變化[13]。約2/3的RH患者直腸感覺閾值升高是由于直腸局部病變，而非直腸壁傳入神經(jīng)功能障礙[5，14]。

直腸特性的復(fù)雜性、直腸到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路需要未來行詳細(xì)的神經(jīng)生理測試來驗(yàn)證，并擴(kuò)大研究樣本量行進(jìn)一步探索。

二、診斷方法與RH診斷

1. 診斷方法：直腸敏感性是指直腸黏膜對外界刺激的反應(yīng)，包括機(jī)械擴(kuò)張、溫度、電刺激和化學(xué)刺激。其測定方法包括球囊擴(kuò)張技術(shù)、恒壓器擴(kuò)張技術(shù)、肛門直腸測壓法、電刺激和熱刺激技術(shù)[14?15]。

①球囊擴(kuò)張技術(shù)：球囊擴(kuò)張技術(shù)操作簡單、成本低廉、可重復(fù)性強(qiáng)，是測量直腸感覺最簡便有效的方法。將置入直腸腔的乳膠球囊逐漸擴(kuò)張?jiān)黾尤萘?，依次記錄不同擴(kuò)張容量下的直腸感覺閾值來評估直腸敏感性。但球囊擴(kuò)張技術(shù)受到球囊特性（大小、性狀、彈性）、擴(kuò)張方式等影響，測定結(jié)果偏差較大。

②恒壓器擴(kuò)張技術(shù)：計(jì)算機(jī)化的恒壓器擴(kuò)張技術(shù)可同時測定直腸敏感性、直腸順應(yīng)性和直腸張力，是評估直腸感覺運(yùn)動功能的金標(biāo)準(zhǔn)方法。將探針和無限順應(yīng)性球囊放入直腸腔中，與計(jì)算機(jī)化的球囊擴(kuò)張?恒壓器系統(tǒng)連接，進(jìn)行間歇性、階段性球囊擴(kuò)張，升高直腸腔壓力，測定直腸感覺閾值，評估直腸敏感性。恒壓器可更直接、更準(zhǔn)確地測量直腸壓力閾值[4]。但恒壓器擴(kuò)張技術(shù)耗時長，費(fèi)用高，臨床應(yīng)用并不廣泛，僅限于實(shí)驗(yàn)室。

③肛門直腸測壓法：肛門直腸測壓具有操作便捷、患者耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上最常用的檢查方法[16]。該方法將水灌注或固態(tài)測壓導(dǎo)管置入直腸和肛管內(nèi)，實(shí)時測量直腸和肛管壓力，導(dǎo)管將充氣球囊與壓力采集系統(tǒng)連接，進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化，同時評估直腸順應(yīng)性、肛門直腸動力和感覺功能[17?18]。

④電刺激和熱刺激：對直腸黏膜進(jìn)行電刺激和熱刺激不受直腸生物力學(xué)的影響，用不同強(qiáng)度的電流刺激患者直腸黏膜或加熱循環(huán)水進(jìn)行熱刺激來評估直腸感覺，更能準(zhǔn)確反映患者的直腸傳入神經(jīng)功能[5，19]。雖然直腸對電刺激和熱刺激非常敏感，但兩者均為直腸的非生理性刺激，患者依從性不佳，尚未應(yīng)用于臨床。

2. RH的診斷：RH的診斷基于直腸感覺閾值升高，包括初始感覺閾值（first constant sensation volume， FCSV）、便意感閾值（desire of defecate volume， DDV）、最大耐受感閾值（maximum tolerated volume， MTV）。2020年國際肛腸生理學(xué)工作組提出，直腸3個感覺閾值中任一超過正常值上限，視為臨界RH；2個或3個閾值超過正常值上限可診斷為RH[16]。但多項(xiàng)研究認(rèn)為診斷RH的異常閾值數(shù)目應(yīng)從2個改為1個，若定義2個及以上異常閾值為RH，易忽視僅MTV升高的潛在RH患者。3種感覺閾值對診斷便秘伴RH同等重要，異常升高的閾值數(shù)目與便秘嚴(yán)重程度相關(guān)[20?21]。目前絕大多數(shù)研究建議3種感覺閾值任一升高即可診斷RH。

三、RH與便秘的關(guān)系

對于RH是便秘的原因還是為繼發(fā)于便秘的結(jié)果，目前尚無定論。18%～68%的便秘患者存在RH[22]，直腸感覺閾值升高與便秘嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]。1986年Shouler等[2]首次提出直腸感覺異常、結(jié)腸動力障礙以及排便協(xié)調(diào)障礙應(yīng)作為慢性便秘的生物學(xué)標(biāo)志物，在嚴(yán)重特發(fā)性慢性便秘患者中直腸感覺受損、結(jié)腸動力異常和排便協(xié)調(diào)障礙可能同時存在。

1. RH與排便障礙：功能性排便障礙（functional defeca?tion disorders， FDD）主要特征是直腸推進(jìn)力不足和（或）排空阻力增加，盆底和肛門括約肌協(xié)調(diào)障礙，導(dǎo)致直腸排空不完全[23]。Rao等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，64%的排便不協(xié)調(diào)患者伴有直腸感覺減退。92%的RH患者伴有排便障礙[25]。球囊排出試驗(yàn)異?；颊叩闹蹦c感覺閾值偏高[21]，提示排便障礙患者肛門直腸功能異常與RH相關(guān)。2023年Zhang等[26]發(fā)現(xiàn)，60.28%的FDD患者至少一種感覺閾值升高，直腸敏感性下降是FDD患者的主要特征。合并RH的FDD患者年齡偏大，男性占比高，便秘癥狀更嚴(yán)重，BSFS更低[27]。直腸感覺和直腸順應(yīng)性隨年齡的變化而改變，年齡與RH有關(guān)[28?30]，可能是神經(jīng)元減少導(dǎo)致直腸感覺減弱，年齡增長使直腸彈性減弱和組織纖維化，對擴(kuò)張的感知下降。RH患者中男性占比高，可能與男性直腸順應(yīng)性大，容積耐受高，或習(xí)慣性抑制排便有關(guān)，具體機(jī)制仍不清楚[27，31]。研究發(fā)現(xiàn)RH患者直腸肛門抑制反射和收縮反射的球囊體積更大，直腸肛門反射異常導(dǎo)致排便障礙[32]。另一方面，忽視直腸感覺或習(xí)慣性抑制排便也會導(dǎo)致排便障礙，長時間的直腸嵌塞和繼發(fā)性直腸擴(kuò)張可加重RH[33?34]。

2. RH與結(jié)腸動力障礙：結(jié)腸慢傳輸型便秘主要特征是結(jié)腸運(yùn)動減少，結(jié)腸傳輸時間（colonic transit time， CTT）延長導(dǎo)致便秘[35]。研究發(fā)現(xiàn)，28%的結(jié)腸傳輸障礙患者存在直腸感覺障礙[36]，54%的RH患者伴有CTT延長[37]。研究發(fā)現(xiàn)，與CTT正常患者相比，CTT延長患者的RH患病率并沒有增加，慢性便秘患者RH組和非RH組CTT延長比例無明顯差異，提示直腸感覺受損與結(jié)腸動力異常無相關(guān)性[36?37]。但Glia等[38]的研究發(fā)現(xiàn)CTT延長患者需要更大的直腸感覺容量，直腸對球囊擴(kuò)張的敏感性降低。Musial等[39]的動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，持續(xù)長時間直腸擴(kuò)張會延遲結(jié)腸傳輸。Law等[40]對健康人群的研究發(fā)現(xiàn)，長時間或反復(fù)直腸擴(kuò)張可降低結(jié)腸張力和減少結(jié)腸運(yùn)動。一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)依洛昔巴特（elobixibat）治療后，便秘患者直腸感覺閾值降低，直腸敏感性提高，認(rèn)為依洛昔巴特能夠通過增加結(jié)腸運(yùn)動改善直腸敏感性[41]。上述研究結(jié)果支持RH與結(jié)腸運(yùn)動障礙有關(guān)，這是因?yàn)榇嬖谥蹦c結(jié)腸抑制反射（rectocolonic inhibitory reflex），便秘引起長時間直腸擴(kuò)張導(dǎo)致結(jié)腸傳輸延遲。

總之，直腸感覺受損、結(jié)腸動力異常、排便協(xié)調(diào)障礙在便秘機(jī)制中相互關(guān)聯(lián)，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)腸傳輸異常、排便障礙，臨床醫(yī)師早期干預(yù)對RH有積極的治療作用。

四、治療方法

目前直接針對RH的治療方法并不多，以解決RH所致的臨床癥狀（如便秘、排便失禁等）為主[22]。本文主要論述RH性便秘的治療，目的恢復(fù)直腸敏感性，用正確的感覺指導(dǎo)排便行為，協(xié)調(diào)盆底肌和肛門內(nèi)外括約肌，訓(xùn)練排便行為，改善便秘癥狀。國內(nèi)外常用的治療方法包括感覺再訓(xùn)練、神經(jīng)調(diào)節(jié)、藥物治療、外科手術(shù)等。

1. 感覺再訓(xùn)練：直腸感覺再訓(xùn)練結(jié)合生物反饋療法（biofeedback training， BFT）是訓(xùn)練便秘患者排便的行為療法，使用視覺和語言反饋來改善肛門直腸協(xié)調(diào)性和恢復(fù)排便感覺。向直腸中的球囊或穩(wěn)壓器充氣，直到達(dá)到急迫排便閾值，在反復(fù)充氣過程中，患者學(xué)會將給定的感覺強(qiáng)度與充氣體積聯(lián)系起來。通過屏幕上的壓力變化提供視覺反饋，訓(xùn)練直腸肛門協(xié)調(diào)動作，不斷訓(xùn)練患者關(guān)注排便壓力和排便感覺。隨著治療進(jìn)展，氣球膨脹體積逐漸減小，最終可能會建立新的直腸感覺閾值[3]。BFT通常將便秘改善作為主要治療終點(diǎn)，在臨床試驗(yàn)中BFT的緩解率為70%～80%[42]。Rao等[4]比較了恒壓器輔助感覺訓(xùn)練與注射器輔助感覺訓(xùn)練的療效，結(jié)果顯示6次以上BFT短期內(nèi)顯著改善了便秘患者的RH，恢復(fù)了直腸功能。注射器輔助訓(xùn)練治療RH的成功率為56%，恒壓器輔助感覺訓(xùn)練成功率達(dá)81%。多項(xiàng)研究證明，直腸感覺再訓(xùn)練能夠改善便秘癥狀和直腸敏感性，但研究的訓(xùn)練時長和周期短，隨訪時間短，缺乏大樣本研究證明直腸感覺訓(xùn)練的可靠性[43?44]。

2. 神經(jīng)調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)療法包括持續(xù)低幅度刺激骶神經(jīng)根或直接刺激靶器官（直腸黏膜或相應(yīng)的神經(jīng)）來調(diào)節(jié)盆底肌和排便反射，主要包括骶神經(jīng)刺激、電刺激、磁刺激、針刺療法。

①骶神經(jīng)刺激：骶神經(jīng)刺激系指在骶神經(jīng)旁放置刺激電極，然后將電極連接至植入式刺激器。Knowles等[45]應(yīng)用骶神經(jīng)刺激治療13例RH性便秘患者，結(jié)果顯示患者便秘癥狀改善，其中10例RH恢復(fù)正常。另一項(xiàng)研究[46]發(fā)現(xiàn)，長期骶神經(jīng)刺激治療能降低直腸感覺閾值，恢復(fù)直腸敏感性。但目前研究數(shù)據(jù)過少，無法解釋骶神經(jīng)刺激改善直腸敏感性的機(jī)制。治療成本高、植入器的定期維護(hù)、刺激器周圍疼痛、植入部位感染等是骶神經(jīng)刺激治療RH性便秘亟待解決的問題[47]。

②電刺激：電刺激是通過植入裝置對直腸黏膜進(jìn)行電刺激，或體表經(jīng)皮電刺激。Chang等[48]將BFT與直腸電刺激治療功能性便秘的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種方法療效相似，經(jīng)電刺激治療后便秘患者3個感覺閾值顯著降低，直腸敏感性改善。直腸電刺激還能緩解肛周疼痛，對治療RH、改善BFT難治性便秘均有良好的效果[49]。體表經(jīng)皮電刺激包括體表穴位的電刺激、經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)電刺激、脛后神經(jīng)電刺激、背側(cè)生殖神經(jīng)電刺激等，也能改善便秘癥狀和RH[50?52]。電刺激可作為BFT失敗的替代治療，但電刺激參數(shù)包括脈沖寬度、頻率、電幅度、持續(xù)時間仍在探索階段。

③磁刺激：磁刺激是使用特定的磁刺激儀對相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行刺激，包括經(jīng)顱磁刺激和體外腰骶磁刺激。李雪靜等[53]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合電針治療4周后，功能性便秘患者排便困難、排便頻率、糞便性狀均改善。磁刺激不僅能調(diào)節(jié)功能性便秘患者的腸?腦軸紊亂，還能緩解患者的焦慮、抑郁情緒，更有利于便秘的治療[54?56]。體外腰骶磁刺激也能有效治療便秘，縮短CTT[57?59]，改善RH[51，60]。磁刺激作為一種無創(chuàng)無痛、安全可靠的新技術(shù)，在治療便秘方面頗有前景。

④針刺療法：針刺療法是中醫(yī)治療方法，分為手針療法和電針療法。手針療法是人工針刺皮膚穴位；電針療法將針灸針連接電脈沖發(fā)生器，用電脈沖刺激穴位[61]。針刺療法治療各種胃腸道疾病的歷史悠久，對慢性便秘有良好的治療效果[62]。經(jīng)皮電刺激與電針療法類似，用表面電極代替針灸針刺激穴位，是一種非侵入性的無針療法。因其操作簡單，不良反應(yīng)少，目前電針研究主要集中于經(jīng)皮電刺激。Zhou等[63]發(fā)現(xiàn)經(jīng)2周的足三里（ST36）經(jīng)皮電刺激治療后，慢性便秘患者腹脹、排便不盡感、排便費(fèi)力等便秘癥狀明顯改善，腸道滿意度提高，直腸敏感性顯著提高。ST36是陰部神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)等多種神經(jīng)交匯處，刺激該穴位能夠降低交感神經(jīng)活動，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，加快結(jié)腸傳輸速度，改善RH[63?65]。除ST36外，上巨虛（ST37）、天樞穴（ST25）、大腸俞（BL25）、支溝穴（TE6）也是治療慢性便秘的常用穴位[66?68]，但這些穴位對RH的療效有待深究。針刺療法經(jīng)濟(jì)簡便、安全有效，多穴位治療除了改善便秘，還可以調(diào)節(jié)情緒，改善睡眠，平衡腸?腦軸功能[69]，值得臨床推廣和深入研究。

3. 藥物治療：治療慢性便秘的藥物包括滲透性瀉藥、腸促分泌藥、5?羥色胺4（5?HT4）受體激動劑等，療效評價鮮少提及直腸敏感性。Bampton等[70]證實(shí)，生理濃度的鵝脫氧膽酸能降低直腸球囊擴(kuò)張的感覺閾值，向直腸中灌注膽汁酸能加快結(jié)腸傳輸，提高直腸敏感性。膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑依洛昔巴特可增加腸道膽汁酸濃度但不破壞腸道菌群平衡，促進(jìn)結(jié)腸分泌，加快結(jié)腸傳輸，增加排便頻率，有效改善便秘癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，依洛昔巴特短期治療慢性便秘的療效突出，長期治療安全性佳，能有效提高患者滿意度和生活質(zhì)量[71?73]。Manabe等[41]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)依洛昔巴特治療后，9例老年便秘患者直腸感覺閾值顯著降低，直腸敏感性提高。但該研究樣本量少，仍需行大型多中心前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

4. 手術(shù)治療：手術(shù)是RH性便秘患者最后的治療手段，適用于繼發(fā)于直腸順應(yīng)性改變或直腸直徑嚴(yán)重增加的患者，如伴有巨直腸的RH性便秘患者[3，15]。垂直復(fù)位直腸成形術(shù)針對性解決特發(fā)性巨直腸患者直腸異常生理問題，可以降低特發(fā)性巨直腸患者直腸容積，恢復(fù)直腸感覺[74]。

五、總結(jié)

綜上所述，RH與便秘息息相關(guān)，在便秘患者中普遍存在。直腸敏感性測定受到許多因素的影響，如性別、年齡和測試方法[17，31，75]，在診斷RH前需評估健康人群直腸敏感性，再制定感覺閾值參考范圍。RH的病因復(fù)雜，涉及神經(jīng)解剖學(xué)、生物學(xué)、心理學(xué)等。發(fā)現(xiàn)患者直腸敏感性異常時，需要明確病因并評估神經(jīng)解剖功能受損嚴(yán)重程度，采取針對性治療措施。BFT、骶神經(jīng)刺激、電刺激、磁刺激、針刺療法等治療手段能改善便秘，恢復(fù)直腸敏感性，但現(xiàn)有研究樣本量小，研究之間異質(zhì)性大，需要更多大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（2024?02?04收稿；2024?03?27修回）

（本文編輯：袁春英）