激光共聚焦顯微內(nèi)鏡在上消化道早癌和癌前病變中的應(yīng)用進(jìn)展

摘要 上消化道癌主要包括食管癌和胃癌，其發(fā)病率和死亡率高，早期發(fā)現(xiàn)可極大改善患者預(yù)后，提高5年生存率和生活質(zhì)量。激光共聚焦顯微內(nèi)鏡在上消化道早癌和癌前病變診斷方面有獨(dú)特優(yōu)勢，可以實(shí)時(shí)診斷和光學(xué)活檢，通過觀察黏膜微觀結(jié)構(gòu)、細(xì)胞、亞細(xì)胞、微血管形態(tài)等進(jìn)行體內(nèi)組織學(xué)診斷。本文就激光共聚焦顯微內(nèi)鏡在早期食管癌、胃癌和癌前病變中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以評價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。

關(guān)鍵詞 食管腫瘤； 胃腫瘤； 癌前病變； 激光共聚焦顯微內(nèi)鏡； Barrett食管； 胃食管反流?。?診斷

Progress of Confocal Laser Endomicroscopy in Early Cancer and Precancerous Lesions of Upper Gastrointestinal Tract LIU Kai. Department of Gastroenterology， Weifang People′s Hospital， Weifang， Shandong Province （261041）

Abstract The malignancies of upper gastrointestinal tract， mainly including esophageal cancer and gastric cancer， are associated with high morbidity and mortality. Early detection of the cancer can significantly improve the prognosis of patients， enhance five?year survival rate and the quality of life. Confocal laser endomicroscopy （CLE） shows unique advantages in the diagnosis of early cancer and precancerous lesions of upper gastrointestinal tract， it can achieve real?time histological diagnosis and optical biopsy through in vivo observation of the mucosal microstructure， and the cellular， subcellular and microvascular changes. This article systematically expounded the application of CLE in early esophageal cancer， early gastric cancer， and precancerous lesions， so as to evaluate the clinical value and potential of CLE.

Key words Esophageal Neoplasms; Stomach Neoplasms; Precancerous Lesions; Confocal Laser Endomicroscopy;

Barrett Esophagus; Gastroesophageal Reflux Disease; Diagnosis

上消化道癌是嚴(yán)重危及人類生命健康的惡性腫瘤，據(jù)2020年統(tǒng)計(jì)，食管癌發(fā)病率和死亡率分別居全球第7和6位，而胃癌發(fā)病率和死亡率分別居第5和4位[1]。罹患食管癌和胃癌的患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于進(jìn)展期和晚期，即使給予根治性手術(shù)或放射化學(xué)治療，預(yù)后仍較差；若早期發(fā)現(xiàn)，部分可行內(nèi)鏡下切除，則創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、5年生存率高、生活質(zhì)量高。在普通白光內(nèi)鏡后已出現(xiàn)了諸多新型內(nèi)鏡，如放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy， ME）、色素內(nèi)鏡（chromoendoscopy， CE）和電子染色技術(shù)如窄帶成像技術(shù)（narrow?band imaging， NBI）、智能分光比色技術(shù)（flexible spectral imaging color enhance?ment， FICE）等，以及細(xì)胞水平激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy， CLE）和細(xì)胞內(nèi)鏡。相比普通白光內(nèi)鏡，ME、CE和NBI更有助于早期識別上消化道惡性病變[2]。2004年CLE最早應(yīng)用于臨床研究，近20年來在上消化道早癌和癌前病變診斷方面已取得較大進(jìn)展。本文簡要闡述CLE在上消化道早癌和癌前病變中的應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展。

一、CLE概況

CLE應(yīng)用488 nm波長藍(lán)激光照射消化道黏膜，通過熒光對比劑和成像系統(tǒng)產(chǎn)生共聚焦圖像[3]。CLE可放大1 000倍，通過橫斷面掃描觀察細(xì)胞、微血管形態(tài)和微觀結(jié)構(gòu)，進(jìn)行實(shí)時(shí)體內(nèi)診斷。目前臨床常用的CLE系統(tǒng)分為2種。一種為基于內(nèi)鏡激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（endoscopy?based confocal laser endomicroscopy， eCLE），整合在內(nèi)鏡頭端產(chǎn)生圖像，橫斷面分辨率為0.7 μm，光學(xué)切片厚度為7 μm，獲取圖像0.8幀/s的分辨率為1 024×1 024像素，1.6幀/s的分辨率為1 024×512像素，成像范圍為475 μm×475 μm，成像深度可調(diào)節(jié)250 μm [4]，目前已不再生產(chǎn)。另一種為基于探頭激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（probe?based confocal laser endomicroscopy， pCLE），可通過任何標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡活檢孔道[3]。高分辨率探頭橫斷面分辨率為1 μm，獲取圖像約12幀/s，掃描深度在55～65 μm，成像范圍約為eCLE的1/2[4]。近期又出現(xiàn)了基于細(xì)針激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（needle?based confocal laser endomicroscopy， nCLE）[1]。nCLE可用于上皮下病變包括有惡變潛質(zhì)的腫瘤，整體準(zhǔn)確性較超聲內(nèi)鏡高（87.9%對63.6%，P=0.02），觀察者間一致性方面，異位胰腺最高（0.89），其次為上皮下起源癌（0.72）[5]?？梢酝ㄟ^靜脈或局部噴灑熒光對比劑，提升CLE觀察效果。靜脈可應(yīng)用10%熒光素鈉，保證圖像質(zhì)量最佳的用量為2.5～5.0 mL，持續(xù)約30 min，但不能滲透顯示細(xì)胞核[3]。熒光素鈉是非選擇性血管對比劑，無毒，不引起突變，約1.4%人群可能出現(xiàn)輕微不適。局部表面噴灑可采用0.05%吖啶黃，可清楚觀察細(xì)胞核，觀察深度約50 μm，較表淺觀察受限，且有突變和致癌風(fēng)險(xiǎn)。甲酚紫是另一種表面噴灑對比劑，可通過細(xì)胞質(zhì)染色顯示細(xì)胞核，但觀察層次同樣表淺[4]。

二、診斷早期食管鱗狀細(xì)胞癌（esophageal squamous cell carcinoma， ESCC）和癌前病變

食管癌包括ESCC和食管腺癌，發(fā)病率、病死率均較高，2018年世界范圍內(nèi)新增死亡病例508 000例[6]。ESCC多發(fā)于亞洲，中國發(fā)病率最高，食管黏膜經(jīng)歷低級別上皮內(nèi)瘤變（low?grade intraepithelial neoplasia， LGIN）、高級別上皮內(nèi)瘤變（high?grade intraepithelial neoplasia， HGIN），發(fā)展至早期ESCC。當(dāng)ESCC局限在黏膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低，內(nèi)鏡下切除即可取得與外科手術(shù)相似的根治效果，患者5年生存率可達(dá)80%以上。早期食管癌通常無癥狀，經(jīng)臨床證實(shí)，盧戈碘染色色素內(nèi)鏡（Lugol′s chromoendoscopy， LCE）和NBI可有效用于ESCC診斷。LCE是ESCC診斷標(biāo)準(zhǔn)和最常用診斷方法，容易獲得且價(jià)格低廉。LCE診斷ESCC的敏感性高，觀察LCE不染區(qū)域150 s左右出現(xiàn)粉色征和NBI下銀色征，有助于診斷HGIN和ESCC[6]。LCE最大不足之處在于診斷特異性低（40%～63%），炎癥、LGIN有時(shí)也表現(xiàn)為LCE不染，并可能引起激惹、胸部不適和過敏、胸痛、咳嗽、誤吸嗆咳、肺炎等[7]。NBI通過窄帶光譜成像可清晰顯示微血管，目前常用井上分型和日本食管協(xié)會AB分型觀察上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢（intraepithelial papillary capillary loop， IPCL）[2，8]。NBI的診斷敏感性與LCE相當(dāng)，而特異性高于LCE，且可以觀察可疑黏膜病變特征并可避免盧戈液所致相關(guān)不適[9]。1項(xiàng)日本研究[9]結(jié)果顯示，ME?NBI診斷HGIN和ESCC的敏感性為90.9%，特異性為95.4%，而NBI的缺點(diǎn)為診斷LGIN的敏感性偏低。

CLE診斷ESCC的準(zhǔn)確性高，但與LCE和NBI相比，其觀察深度受限，觀察視野范圍較窄。CLE一般不單獨(dú)用于診斷早期ESCC和癌前病變，而常作為輔助手段用于寬視野診斷技術(shù)，對LCE不染和NBI微血管異常區(qū)域的診斷、癌與非癌鑒別，以及靶向活檢，可以彌補(bǔ)LCE特異性低和NBI容易對LGIN漏診的不足。CLE診斷的ESCC標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，相關(guān)報(bào)道主要根據(jù)鱗狀上皮細(xì)胞和微血管形態(tài)判斷，分為細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)和血管標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)可見細(xì)胞變暗、邊界不清晰、不規(guī)則、不均一改變；血管標(biāo)準(zhǔn)可見熒光素滲漏、口徑不一致、扭曲彎曲、延長擴(kuò)張等改變[7?8]。

聯(lián)合CLE觀察LCE不染區(qū)域，據(jù)報(bào)道可以提高約3倍的LCE診斷特異性，且敏感性和準(zhǔn)確性均可提高[1]。與隨機(jī)活檢相比，Huang等[7]的研究發(fā)現(xiàn)在LCE不染區(qū)行eCLE診斷ESCC的敏感性、特異性分別為95.7%、82.0%和90.0%、70.0%（P均lt;0.05），提示聯(lián)合CLE觀察LCE不染區(qū)在發(fā)現(xiàn)ESCC的準(zhǔn)確性與活檢相當(dāng)，甚至更優(yōu)。由此可見，采用CLE作為輔助手段觀察LCE不染區(qū)可彌補(bǔ)其特異性低的不足，有望實(shí)現(xiàn)光學(xué)活檢和靶向活檢。有研究報(bào)道聯(lián)合CLE觀察LCE不染較NBI有額外優(yōu)勢[10]。Prueksapanich等[8]發(fā)現(xiàn)pCLE和NBI在LCE不染區(qū)診斷ESCC的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為83%和85%、92%和62%以及89%和70%。聯(lián)合NBI觀察LCE不染區(qū)的特異性低，可能與碘染影響IPCL觀察、NBI不能觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)有關(guān)，可見CLE與LCE不染區(qū)聯(lián)合診斷較NBI有額外優(yōu)勢。另外CLE可作為輔助手段發(fā)現(xiàn)NBI漏診病變，尤其是LGIN。Prueksapanich等[9]聯(lián)合pCLE與LCE發(fā)現(xiàn)NBI漏診LGIN和HGIN的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為80%、67%、91%和70%。CLE目前常作為輔助手段與LCE和NBI聯(lián)合用于ESCC的診斷，改善LCE和NBI的診斷不足。

三、診斷Barrett食管（Barrett′s esophagus， BE）和早期食管腺癌

BE可伴腸化生（intestinal metaplasia， IM），黏膜經(jīng)歷LGIN、HGIN發(fā)展至食管腺癌。BE患者的HGIN和食管腺癌年發(fā)生率為0.6%～1.0%，每年0.3%～0.6% 進(jìn)展至食管腺癌，BE患者發(fā)生腺癌的概率是普通人群的30～50倍，食管腺癌發(fā)病率呈上升趨勢[11?13]。

BE的發(fā)生與長期酸反流的刺激有關(guān)，胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease， GERD）分為糜爛性反流?。╡rosive reflux disease， ERD）和非糜爛性反流病（non?erosive reflux disease， NERD），6%～14%的GERD會發(fā)展至BE和相關(guān)瘤變、癌變[14]。GERD中大多數(shù)為NERD，因無黏膜糜爛，普通白光內(nèi)鏡難以診斷。有日本學(xué)者在洛杉磯分類上增加了M級亞項(xiàng)，定義為黏膜白色渾濁或無尖銳邊界紅斑等微小改變，有一定的診斷價(jià)值，但未得到廣泛認(rèn)可[15?16]。Chu等[17]研究了eCLE下基底細(xì)胞增生，乳頭延長，IPCL直徑增加、增多、延長，上皮細(xì)胞間隙增寬（dilated intercellular space， DIS）等微觀改變。DIS gt;2.4 μm為NERD可預(yù)測因素。Jeong等[15]的研究通過pCLE觀察IPCL數(shù)量、直徑、橫斷面面積增加、DIS、IPCL形狀不規(guī)則等改變，NERD組較對照組DIS升高（平均為2.5 μm），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。除上述eCLE和pCLE細(xì)胞微血管改變，研究還發(fā)現(xiàn)上皮屏障功能受損在GERD發(fā)病中起關(guān)鍵作用，黏膜完整性試驗(yàn)在GERD診斷敏感性和特異性分別為76%和72%，與體外測量上皮屏障功能相對應(yīng)[18]。Solomon等[19]應(yīng)用pCLE預(yù)測NERD，通過IPCL出現(xiàn)至完全顯現(xiàn)的時(shí)間、乳頭直徑、細(xì)胞間隙、IPCL直徑等參數(shù)制定的DeMeester評分≥14.72分為NERD與對照組的臨界值，可用于評估食管屏障功能。

CLE可準(zhǔn)確診斷BE和相關(guān)異型增生腫瘤。eCLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（即Mainz標(biāo)準(zhǔn)）最早報(bào)道于2006年，即黏膜固有層可見亮度異質(zhì)、不規(guī)則微血管形態(tài)、熒光素滲漏、微結(jié)構(gòu)不規(guī)則、直徑大、缺少規(guī)則結(jié)構(gòu)的黑色細(xì)胞，上述標(biāo)準(zhǔn)診斷BE伴瘤變的敏感性和特異性分別為93%和98%，觀察者間一致性高（κ=0.843）[20]。pCLE診斷標(biāo)準(zhǔn)最早于2008年用于BE相關(guān)瘤變，共5種標(biāo)準(zhǔn)，即上皮寬度各式不同、不規(guī)則上皮、黑色暗色區(qū)域、血管類型不規(guī)則、腺管腺體融合，診斷需至少包含其中2種[20]。Wallace等[21]提出了pCLE特異且應(yīng)用最廣泛的分類標(biāo)準(zhǔn)（即邁阿密分類），BE不伴異型增生者可見黑色杯狀細(xì)胞、柱狀上皮、一致絨毛狀結(jié)構(gòu)，BE伴HGIN者可見不規(guī)則擴(kuò)張血管、黑色不規(guī)則增厚上皮邊界、絨毛狀結(jié)構(gòu)，BE伴食管腺癌者可見不規(guī)則擴(kuò)張血管、黑色柱狀上皮細(xì)胞、完全缺失或結(jié)構(gòu)紊亂腺體小凹和絨毛結(jié)構(gòu)。邁阿密分類診斷BE瘤變的敏感性和特異性分別為88%和96%，診斷BE異型增生的敏感性和特異性分別為75%～89%和75%～91%[22]。除邁阿密分類外，有研究提出pCLE的6種標(biāo)準(zhǔn)，滿足2種即可診斷HGIN和食管腺癌，包括非等距不規(guī)則細(xì)胞、擴(kuò)張細(xì)胞、不易辨認(rèn)杯狀細(xì)胞、非等距腺體、大小形狀不一致腺體、鋸齒狀上皮表層，準(zhǔn)確性可達(dá)81.5%[4]。但上述pCLE標(biāo)準(zhǔn)診斷LGIN的敏感性低[23]。2019年報(bào)道的診斷LGIN的6種標(biāo)準(zhǔn)，滿足其中3種即可診斷，包括細(xì)胞分層、細(xì)胞大小不一、腺體形狀不規(guī)則、黑色非圓形腺體、黑色突然斷開或截?cái)嘞?、杯狀?xì)胞缺少等，診斷LGIN的敏感性和特異性分別可達(dá)81.9%和74.6%[24]。Richardson等[25]研究提示相比西雅圖協(xié)議的隨機(jī)活檢，pCLE可提高IM識別和BE診斷能力，且在除外BE瘤變方面不比活檢差。另一項(xiàng)納入670處活檢組織的多中心研究報(bào)道pCLE排除診斷BE瘤變的特異性為97%、陰性預(yù)測值為93%，但因其低陽性預(yù)測值和敏感性，仍不能代替標(biāo)準(zhǔn)活檢[26]。盡管pCLE可準(zhǔn)確診斷BE，但在診斷BE異型增生和瘤變，尤其LGIN的敏感性低，不能單獨(dú)用于診斷、隨訪，不能代替組織病理。目前診斷隨訪BE相關(guān)異型增生瘤變，推薦高分辨率白光內(nèi)鏡和西雅圖協(xié)議的隨機(jī)4象限活檢，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會推薦標(biāo)準(zhǔn)為白光內(nèi)鏡加隨機(jī)活檢[14，26]。但有可能漏診10%～50%的食管腫瘤，且很多內(nèi)鏡醫(yī)師并未按照西雅圖協(xié)議隨機(jī)多點(diǎn)活檢[23]。針對隨機(jī)活檢取材局限性，為研究圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)靶向活檢在BE瘤變應(yīng)用，美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會于2011年提出PIVI（preservation and incorporation of valuable endoscopic innovation）標(biāo)準(zhǔn)，其診斷HGIN和食管腺癌敏感性gt;90%、特異性gt;80%、陰性預(yù)測值gt;98%[13]。2016年的系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果顯示，乙酸染色、NBI和eCLE達(dá)到PIVI標(biāo)準(zhǔn)，其中eCLE相應(yīng)指標(biāo)結(jié)果和95% CI為敏感性90.4%（72%～97%）、特異性92.7%（87%～96%）、陰性預(yù)測值98.3%（94%～99%）。而pCLE未達(dá)到PIVI標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)指標(biāo)結(jié)果和95% CI為敏感性90.3%（72%～99%）、特異性77.3%（54%～91%）、陰性預(yù)測值95.1%（91%～98%）。與其他研究報(bào)道一致，pCLE相比西雅圖協(xié)議4象限活檢能提高HGIN和食管腺癌診斷敏感性，但在BE瘤變整體診斷尤其LGIN病變敏感性低[12，26]。pCLE診斷敏感性低可能與其自身技術(shù)局限、病理醫(yī)師診斷一致性中等或較差有關(guān)，尤其LGIN。pCLE自身技術(shù)局限包括：觀察范圍視野和深度受限、不能匹配整個(gè)BE節(jié)段、探頭有時(shí)難以完全接觸異型增生區(qū)域、共聚焦在胃食管接口處定位固定難度更大、成像系統(tǒng)有偽影、探頭穩(wěn)定性要求高、消化道蠕動、呼吸心跳影響等[4，23，27]。

應(yīng)用分子成像和人工智能有望改善pCLE診斷敏感性低的問題，熒光素標(biāo)記抗體和多肽分子標(biāo)志物有助于提高其診斷準(zhǔn)確性。p53蛋白高度關(guān)聯(lián)BE異型增生，熱休克蛋白70在BE伴異型增生和食管腺癌中過度表達(dá)，異硫氰酸熒光素結(jié)合多肽可輔助實(shí)時(shí)pCLE體內(nèi)診斷BE瘤變[4，22]。新型表面噴灑對比劑脫氧葡萄糖2?NBDG熒光素標(biāo)記可被BE腫瘤細(xì)胞攝取，輔助pCLE診斷腫瘤病變的敏感性和特異性分別為96%和90%[26]。此外，應(yīng)用人工智能可擴(kuò)大pCLE診斷視野，輔助早期診斷BE瘤變。有報(bào)道針對pCLE敏感性偏低和病理診斷一致性差問題，通過pCLE和活檢電腦圖像識別深度學(xué)習(xí)模型以提高診斷敏感性和準(zhǔn)確性[28]。Pulido等[29]報(bào)道MultiAttnPooling錄像成像模型圖像掃描可以減少運(yùn)動偽影，提高異型增生尤其LGIN的診斷敏感性。Ghatwary等[30]報(bào)道采用BE自動病理階段分類模型的準(zhǔn)確性可達(dá)93.72%，有助于減少活檢數(shù)量和增加異型增生檢出率。可見CLE作為輔助手段，可提高BE異型增生瘤變診斷的準(zhǔn)確性并指導(dǎo)活檢，但其敏感性低和技術(shù)局限仍需進(jìn)一步解決和改善。

四、診斷早期胃癌和癌前病變

胃癌發(fā)病率和死亡率均較高，2020年全球胃癌統(tǒng)計(jì)新增1 089 103例、死亡768 793例，亞洲多發(fā)，尤其東亞，約占60%病例[31?32]。早期胃癌多無癥狀，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，5年生存率可達(dá)90%以上。胃癌演變進(jìn)程通常為Correa途徑，即慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）、胃黏膜腸化生（gastric intestinal metaplasia， GIM）、LGIN、HGIN至早期胃癌[3]。

我國和日本早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用ME和CE，日本內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)用ME和CE診斷早期胃癌敏感性為98%，CE在診斷早期胃癌和癌前病變方面比白光內(nèi)鏡具有更高的準(zhǔn)確性 [3，32]。NBI等電子染色內(nèi)鏡相比CE操作簡單，不需要額外噴灑等，NBI觀察胃癌和癌前病變黏膜和微血管形態(tài)比白光內(nèi)鏡和CE明顯更優(yōu)[33]，其觀察胃小凹腺管和微血管形態(tài)多采用胃黏膜表面和微血管結(jié)構(gòu)VS分型[32]。1項(xiàng)納入1 092例患者的多中心研究[34]顯示，ME?NBI診斷敏感性和特異性分別為85.7%和99.4%。放大染色內(nèi)鏡在日本已成為標(biāo)準(zhǔn)檢查方式，但尚未在世界范圍內(nèi)推廣。

eCLE在早期胃癌和癌前病變的應(yīng)用最早于2006年由日本學(xué)者報(bào)道，結(jié)果顯示eCLE在區(qū)別分化型和非分化型胃腺癌的準(zhǔn)確性為86%～95%[3]。國內(nèi)eCLE在早期胃癌和癌前病變研究最早通過腺體結(jié)構(gòu)系統(tǒng)分類，2008年Zhang等[35]報(bào)道eCLE胃小凹形態(tài)分為A～G型7種分型，是最早腺體結(jié)構(gòu)系統(tǒng)分類。E型可見腺體擴(kuò)張和數(shù)量減少，多見于CAG，診斷敏感性為83.6%，特異性為99.6%。F型可見絨毛腦回狀改變、杯狀細(xì)胞，見于GIM。G型分為G1和G2型，G1型見彌漫分布異型細(xì)胞，見于低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌，G2型見不規(guī)則腺體，見于分化型腺癌，G型診斷胃癌的敏感性和特異性分別為90.0%和99.4%。齊魯醫(yī)院報(bào)道eCLE下胃小凹分型的標(biāo)準(zhǔn)（被稱為“齊魯標(biāo)準(zhǔn)”），現(xiàn)已被國內(nèi)外廣泛認(rèn)可[36]。Guo等[37]的研究發(fā)現(xiàn)GIM特征圖像可見絨毛狀上皮、杯狀細(xì)胞、刷狀緣、柱狀吸收上皮細(xì)胞。Wallace等[21]報(bào)道pCLE特異邁阿密分類，胃上皮內(nèi)瘤變見黑色增厚不規(guī)則上皮、胃小凹腺管不規(guī)則改變。早期胃癌可見不規(guī)則黑色暗的上皮、排列完全紊亂上皮和熒光素滲漏等改變。Li等[38]針對邁阿密分類的不足，根據(jù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)開發(fā)新的eCLE分類方法，在HGIN和早期胃癌可見細(xì)胞分層、極性消失、錯(cuò)亂無序、微血管口徑形狀不規(guī)則、腺體形狀大小不規(guī)則、結(jié)構(gòu)破壞或紊亂等改變。上述標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性為88.9%，特異性為99.3%，準(zhǔn)確性為98.8%，可解決因細(xì)胞核不顯像所致LGIN至HGIN、分化型早期胃癌難以鑒別的問題，為內(nèi)鏡下治療或隨訪提供依據(jù)。eCLE診斷胃上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌的敏感性高達(dá)89%～91%[3]。pCLE因其更易獲得，以及與內(nèi)鏡匹配性高而被更廣泛應(yīng)用。研究者在邁阿密分類基礎(chǔ)上增加血管分型開發(fā)pCLE胃小凹腺體和微血管形態(tài)分類，包含3型共7種亞型腺管開口和3種血管分型[1，39]。2b型腺管診斷CAG的敏感性和特異性分別為88.51%和99.19%。2c型腺管診斷GIM的敏感性和特異性分別為92.34%和99.34%。3型腺管或微血管形態(tài)診斷腫瘤性病變的敏感性和特異性分別為89.89%和99.44%。有研究[1]納入244例LGIN和HGIN患者，pCLE診斷敏感性和特異性分別為89.86%、99.25%和88.89%、88.89%。中國4家醫(yī)療中心對238例患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，顯示GIM、胃上皮內(nèi)瘤變、早期胃癌診斷區(qū)域正確范圍更廣，可提高至75.1%，活檢數(shù)量減少約48.5%（Plt;0.01）[36，40]。pCLE與FICE聯(lián)合靶向活檢診斷LGIN和GIM的敏感性和特異性分別為87.5%、98.0%和95.0%、94.6%。pCLE診斷CAG標(biāo)準(zhǔn)除上述胃小凹腺體和微血管分型2b型外，還可以通過腺體腺管標(biāo)準(zhǔn)診斷CAG，如腺體腺管間距、腺體腺管面積直徑、尤其腺體腺管密度和微血管直徑增寬，診斷CAG具有較高的敏感性和觀察者間一致性[41?42]。CLE在診斷亞洲人群胃癌和癌前病變方面，診斷GIM的敏感性和特異性分別為92%（90%～94%）、97%（96%～98%），診斷胃上皮內(nèi)瘤變?yōu)?1%（75%～85%）、98%（97%～98%），診斷早期胃癌為91%（88%～94%）、99%（99%～99%）[43]。pCLE診斷早期胃癌的敏感性為87.9%，特異性為96.5%，準(zhǔn)確性為94.7%，可見CLE可正確診斷早期胃癌和癌前病變[31]。

CE、NBI和CLE對比觀察253處病變，診斷CAG的準(zhǔn)確性分別為81.7%、79.8%和84.7%，且CLE敏感性和特異性更高[1，42]。亞甲藍(lán)染色診斷GIM的敏感性為76%，ME?NBI診斷GIM的敏感性可達(dá)90%，典型亮藍(lán)嵴的敏感性達(dá)89%，聯(lián)合大長嵴和絨毛外觀則敏感性升至91%，白色不透明物質(zhì)規(guī)則者見于GIM和腺瘤[3，27，32]。eCLE診斷GIM的敏感性為98.13%，特異性為95.33%，與組織病理結(jié)果一致性檢驗(yàn)κ值為0.94[37]。pCLE診斷GIM具高敏感性和陽性預(yù)測值，提示CLE有望成為診斷GIM的標(biāo)準(zhǔn)方法[44]。Wang等[27]報(bào)道CLE和ME?NBI在診斷LGIN和HGIN的準(zhǔn)確性分別為88%和81%，診斷LGIN的敏感性和特異性分別為90.63%、84.38%和84.62%、76.92%，認(rèn)為CLE是最好的胃上皮內(nèi)瘤變診斷技術(shù)。CLE和NBI診斷胃癌前病變CAG、GIM、胃上皮內(nèi)瘤變的敏感性和特異性分別為90%、87%和87%、85%，CLE略優(yōu)于NBI[33]。CLE能觀察細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，且在觀察微血管形態(tài)方面比NBI更清晰，但對醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求更高[45]。對于胃部癌性病變和非癌性病變的鑒別，ME?NBI比eCLE的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性均略高，兩者均超過90%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。Zhou等[33]發(fā)現(xiàn)CLE診斷早期胃癌的準(zhǔn)確性與ME?NBI相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共聚焦觀察下，分化型胃癌表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、彎曲、增生、直徑和形狀不規(guī)則、不規(guī)則黑色細(xì)胞和不典型腺體，非分化型胃癌表現(xiàn)為排列混亂或破壞腺體、黑色不規(guī)則細(xì)胞、短分支狀孤立血管[34]。在鑒別癌性病變分化程度方面，eCLE與ME?NBI準(zhǔn)確性分別為81.25%和73.33%，eCLE略有優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比NBI，CLE更適合觀察黏膜表層非腫瘤上皮覆蓋的可疑未分化型胃癌如印戒細(xì)胞癌黏膜內(nèi)癌（直徑lt;1 cm者幾乎無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后好）、有出血傾向和有潰瘍性物質(zhì) [34，46?47]。

有報(bào)道89%的胃癌與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， Hp）感染有關(guān)，主要是腸型胃癌[32]。最早在2004年有研究者通過eCLE噴灑吖啶黃使體內(nèi)Hp成像。另有研究者通過觀察微膿腫、中性粒細(xì)胞、白色斑點(diǎn)等陽性表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Hp感染[48]。eCLE診斷Hp感染的敏感性和特異性分別為89.2%和95.7%[4]。Hp根除后，早期胃癌缺少明顯腫瘤特征和清晰邊界，且經(jīng)常被非腫瘤上皮覆蓋而加大了診斷難度。研究報(bào)道CLE診斷Hp根除后不典型早期胃癌水平邊緣的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于ME?NBI（91.7%對69.4%，Plt;0.05）[1]。相比CE和NBI，CLE用于早期胃癌確定內(nèi)鏡下切除邊界線的標(biāo)記率更高、距離更短（Plt;0.05），尤其在表淺扁平腫瘤，還可觀察切除完全程度，以及隨訪有無復(fù)發(fā)[1]。CLE可清晰觀察胃黏膜微血管擴(kuò)張迂曲和滲漏、血管流動，可有效評估胃腫瘤和癌前病變[49]。CLE因視野限制難以觀察整個(gè)胃腔，難以讀取無有絲分裂結(jié)構(gòu)腺體，不能觀察胃體黏膜集合靜脈，學(xué)習(xí)曲線需進(jìn)一步研究。西方國家因發(fā)病率相對低、技術(shù)局限等因素，尚未將其作為早期胃癌診斷和隨訪標(biāo)準(zhǔn)，目前標(biāo)準(zhǔn)方案仍為白光內(nèi)鏡和隨機(jī)活檢[3，27]。Kollar等[50]報(bào)道pCLE與活檢診斷食管和胃惡性病變的敏感性和特異性分別為88.2%和75.9%、92%和100%，與活檢相比，pCLE診斷上消化道早癌準(zhǔn)確性令人滿意。Horiguchi等[51]報(bào)道pCLE可用于胃上皮腫瘤診斷，包含腸型胃癌和彌漫性胃癌，在pCLE下表現(xiàn)為黑色不規(guī)則腺體或小梁結(jié)構(gòu)，且診斷敏感性和特異性均較高，總體評價(jià)一致性κ值為0.621（Plt;0.01）。相比常規(guī)組織病理學(xué)檢查，pCLE可用于光學(xué)靶向活檢，且可用于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等治療術(shù)前判斷和術(shù)后觀察[52]。由此可見，CLE有望成為早期胃癌標(biāo)準(zhǔn)診斷和隨訪技術(shù)。

五、總結(jié)和展望

總之，CLE應(yīng)用于上消化道早癌和癌前病變已取得較大進(jìn)展，在早期食管癌方面，作為輔助方法與LCE結(jié)合可準(zhǔn)確診斷ESCC和觀察被NBI漏診的病變。因診斷BE異型增生和腫瘤的敏感性低，不能單獨(dú)作為標(biāo)準(zhǔn)診斷和隨訪技術(shù)，與NBI和乙酸染色等結(jié)合靶向活檢可比西雅圖協(xié)議的隨機(jī)活檢增加早期腺癌檢出率，若能開展分子成像和人工智能則有助于彌補(bǔ)其不足。在早期胃癌診斷方面，已證實(shí)CLE可與CE、NBI等媲美甚至更優(yōu)，但因其觀察視野范圍深度和技術(shù)受限，目前尚不能單獨(dú)作為標(biāo)準(zhǔn)和普及檢查方法，只在少數(shù)大型醫(yī)院作為臨床和科研應(yīng)用。隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步規(guī)范，成像質(zhì)量的提高，CLE有望在臨床普及應(yīng)用，改善疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] HAN W， KONG R， WANG N， et al. Confocal laser endomicroscopy for detection of early upper gastrointestinal cancer[J]. Cancers （Basel）， 2023， 15 （3）： 776.

[ 2 ] KAWAI T， INOUE H， YAO K， et al; Collaborators. Advanced diagnostic endoscopy in the upper gastro?intestinal tract： review of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society core sessions[J]. Dig Endosc， 2023， 35 （6）： 711?717.

[ 3 ] PITTAYANON R， RERKNIMITR R. Role of digital chromoendoscopy and confocal laser endomicroscopy for gastric intestinal metaplasia and cancer surveillance[J]. World J Gastrointest Endosc， 2012， 4 （10）： 472?478.

[ 4 ] CHOI K S， JUNG H Y. Confocal laser endomicroscopy and molecular imaging in Barrett esophagus and stomach[J]. Clin Endosc， 2014， 47 （1）： 23?30.

[ 5 ] ZHANG M M， ZHONG N， WANG X， et al. Endoscopic ultrasound?guided needle?based confocal laser endomicro?scopy for diagnosis of gastric subepithelial tumors： a pilot study[J]. Endoscopy， 2019， 51 （6）： 560?565.

[ 6 ] VISAGGI P， BARBERIO B， GHISA M， et al. Modern diagnosis of early esophageal cancer： from blood bio?markers to advanced endoscopy and artificial intelligence[J]. Cancers （Basel）， 2021， 13 （13）： 3162.

[ 7 ] HUANG J， YANG Y S， LU Z S， et al. Detection of superficial esophageal squamous cell neoplasia by chromo?endoscopy?guided confocal laser endomicroscopy[J]. World J Gastroenterol， 2015， 21 （22）： 6974?6981.

[ 8 ] PRUEKSAPANICH P， PITTAYANON R， RERKNIMITR R， et al. Value of probe?based confocal laser endomicro?scopy （pCLE） and dual focus narrow?band imaging （dNBI） in diagnosing early squamous cell neoplasms in esoph?ageal Lugol's voiding lesions[J]. Endosc Int Open， 2015， 3 （4）： E281?E288.

[ 9 ] PRUEKSAPANICH P， LUANGSUKRERK T， PITTAYANON R， et al. Bimodal chromoendoscopy with confocal laser endomicroscopy for the detection of early esophageal squamous cell neoplasms[J]. Clin Endosc， 2019， 52 （2）： 144?151.

[10] LEE S K. Usefulness of probe?based confocal laser endomicroscopy for esophageal squamous cell neoplasm[J]. Clin Endosc， 2019， 52 （2）： 91?92.

[11] SEERANI N L， LAGHARI H， KHIDRI F F， et al. Role of confocal laser endomicroscopy in early detection of upper gastrointestinal malignancy in high risk patients[J]. Asian Pac J Cancer Prev， 2023， 24 （6）： 1949?1954.

[12] SANGHI V， THOTA P N. Barrett's esophagus： novel strategies for screening and surveillance[J]. Ther Adv Chronic Dis， 2019， 10： 2040622319837851.

[13] ASGE Technology Committee; THOSANI N， ABU DAYYEH B K， SHARMA P， et al. ASGE Technology Committee systematic review and meta?analysis assessing the ASGE preservation and incorporation of valuable endoscopic innovations thresholds for adopting real?time imaging?assisted endoscopic targeted biopsy during endoscopic surveillance of Barrett's esophagus[J]. Gastro?intest Endosc， 2016， 83 （4）： 684?698. e7.

[14] VACULOVá J， KROUPA R， KALA Z， et al. The use of confocal laser endomicroscopy in diagnosing Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma[J]. Diagnostics （Basel）， 2022， 12 （7）： 1616.

[15] JEONG E， YOO I K， YENIOVA A ?， et al. Confocal laser endomicroscopic findings of refractory erosive reflux disease versus non?erosive reflux disease with anti?reflux mucosectomy： an in vivo and ex vivo study[J]. Clin Endosc， 2021， 54 （1）： 55?63.

[16] GODA K， ABE K， KANAMORI A， et al. Advanced endoscopy for benign esophageal disease： a review focused on non?erosive reflux disease and eosinophilic esophagitis[J]. Healthcare （Basel）， 2022， 10 （11）： 2183.

[17] CHU C L， ZHEN Y B， LV G P， et al. Microalterations of esophagus in patients with non?erosive reflux disease： in?vivo diagnosis by confocal laser endomicroscopy and its relationship with gastroesophageal reflux[J]. Am J Gastro?enterol， 2012， 107 （6）： 864?874.

[18] MUTHA P R， FASULLO M， CHU S， et al. Correlation of probe?based confocal laser endomicroscopy （pCLE） and mucosal integrity testing （MIT） with epithelial barrier function and presence of gastroesophageal reflux disease （GERD）[J]. Dig Dis Sci， 2022， 67 （5）： 1773?1782.

[19] SOLOMON S S， ZIRKLE K， MUTHA P， et al. Probe?based confocal laser endomicroscopy for the evaluation of non?erosive reflux disease： a pilot study[J]. Am J Gastro?enterol， 2017， 112 （S1）： S221.

[20] MASHIMO H， GORDON S R， SINGH S K. Advanced endoscopic imaging for detecting and guiding therapy of early neoplasias of the esophagus[J]. Ann N Y Acad Sci， 2020， 1482 （1）： 61?76.

[21] WALLACE M， LAUWERS G Y， CHEN Y， et al. Miami classification for probe?based confocal laser endomicro?scopy[J]. Endoscopy， 2011， 43 （10）： 882?891.

[22] UNO K， KOIKE T， HATTA W， et al. Development of advanced imaging and molecular imaging for Barrett's neoplasia[J]. Diagnostics （Basel）， 2022， 12 （10）： 2437.

[23] SHAH T， LIPPMAN R， KOHLI D， et al. Accuracy of probe?based confocal laser endomicroscopy （pCLE） compared to random biopsies during endoscopic surveillance of Barrett's esophagus[J]. Endosc Int Open， 2018， 6 （4）： E414?E420.

[24] DI PIETRO M， BERTANI H， O′DONOVAN M， et al. Development and validation of confocal endomicroscopy diagnostic criteria for low?grade dysplasia in Barrett's esophagus[J]. Clin Transl Gastroenterol， 2019， 10 （4）： e00014.

[25] RICHARDSON C， COLAVITA P， DUNST C， et al. Real?time diagnosis of Barrett's esophagus： a prospective， multicenter study comparing confocal laser endomicro?scopy with conventional histology for the identification of intestinal metaplasia in new users[J]. Surg Endosc， 2019， 33 （5）： 1585?1591.

[26] VRANI? L， NADAREVI? T， ?TIMAC D. Probe?based confocal laser endomicroscopy and Barrett's esophagus： just a scientific toy or significant improvement in diag?nosis？[J]. Dig Dis， 2022， 40 （1）： 97?105.

[27] WANG S F， YANG Y S， WEI L X， et al. Diagnosis of gastric intraepithelial neoplasia by narrow?band imaging and confocal laser endomicroscopy[J]. World J Gastro?enterol， 2012， 18 （34）： 4771?4780.

[28] GULERIA S， SHAH T U， PULIDO J V， et al. Deep learning systems detect dysplasia with human?like accuracy using histopathology and probe?based confocal laser endomicroscopy[J]. Sci Rep， 2021， 11 （1）： 5086.

[29] PULIDO J V， GULERIA S， EHSAN L， et al. Screening for Barrett's esophagus with probe?based confocal laser endomicroscopy videos[J]. Proc IEEE Int Symp Biomed Imaging， 2020， 2020： 1659?1663.

[30] GHATWARY N， AHMED A， GRISAN E， et al. In?vivo Barrett's esophagus digital pathology stage classification through feature enhancement of confocal laser endo?microscopy[J]. J Med Imaging （Bellingham）， 2019， 6 （1）： 014502.

[31] CANAKIS A， DELIWALA S S， KADIYALA J， et al. The diagnostic performance of probe?based confocal laser endomicroscopy in the detection of gastric cancer： a systematic review and meta?analysis[J]. Ann Gastro?enterol， 2022， 35 （5）： 496?502.

[32] MARTINS B C， MOURA R N， KUM A S T， et al. Endoscopic imaging for the diagnosis of neoplastic and pre?neoplastic conditions of the stomach[J]. Cancers （Basel）， 2023， 15 （9）： 2445.

[33] ZHOU Y W， ZHANG L Y， DING S N， et al. Hesitate between confocal laser endomicroscopy and narrow?band imaging： how to choose a better method in the detection of focal precancerous state of gastric cancer[J]. Am J Transl Res， 2022， 14 （1）： 55?67.

[34] GONG S， XUE H B， GE Z Z， et al. Value of magnifying endoscopy with narrow?band imaging and confocal laser endomicroscopy in detecting gastric cancerous lesions[J]. Medicine （Baltimore）， 2015， 94 （44）： e1930.

[35] ZHANG J N， LI Y Q， ZHAO Y A， et al. Classification of gastric pit patterns by confocal endomicroscopy[J]. Gastro?intest Endosc， 2008， 67 （6）： 843?853.

[36] 左秀麗，李延青. 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在體診斷胃黏膜腸上皮化生和胃腫瘤的多中心、隨機(jī)對照研究[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2018， 57 （2）： 146.

[37] GUO Y T， LI Y Q， YU T， et al. Diagnosis of gastric intestinal metaplasia with confocal laser endomicroscopy in vivo： a prospective study[J]. Endoscopy， 2008， 40 （7）： 547?553.

[38] LI W B， ZUO X L， LI C Q， et al. Diagnostic value of confocal laser endomicroscopy for gastric superficial cancerous lesions[J]. Gut， 2011， 60 （3）： 299?306.

[39] LI Z， ZUO X L， LI C Q， et al. New classification of gastric pit patterns and vessel architecture using probe?based confocal laser endomicroscopy[J]. J Clin Gastroenterol， 2016， 50 （1）： 23?32.

[40] ZUO X L， LI Z， LI C Q， et al. Probe?based endomicroscopy for in vivo detection of gastric intestinal metaplasia and neoplasia： a multicenter randomized controlled trial[J]. Endoscopy， 2017， 49 （11）： 1033?1042.

[41] YU X Y， CHEN J， ZHENG L D， et al. Quantitative diagnosis of atrophic gastritis by probe?based confocal laser endomicroscopy[J]. Biomed Res Int， 2020， 2020： 9847591.

[42] ROBLES?MEDRANDA C， PUGA?TEJADA M， OLEAS R， et al. Newly proposed quantitative criteria can assess chronic atrophic gastritis via probe?based confocal laser endomicroscopy （pCLE）： a pilot study[J]. Endosc Int Open， 2022， 10 （4）： E297?E306.

[43] ZHANG H P， YANG S， CHEN W H， et al. The diagnostic value of confocal laser endomicroscopy for gastric cancer and precancerous lesions among Asian population： a system review and meta?analysis[J]. Scand J Gastro?enterol， 2017， 52 （4）： 382?388.

[44] TOMIZAWA Y， HWANG J H， BAXI A， et al. Tu1490 Probe?based confocal laser endomicroscopy （p?CLE） is useful as an alternative ″optical″ biopsy modality in diagnosis of gastric intestinal metaplasia （GIM） in U.S. population[J]. Gastrointest Endosc， 2020， 91 （6 Suppl）： AB587.

[45] POPA P， STREBA C T， CALI?? M， et al. Value of endoscopy with narrow?band imaging and probe?based confocal laser endomicroscopy in the diagnosis of preneoplastic lesions of gastrointestinal tract[J]. Rom J Morphol Embryol， 2020， 61 （3）： 759?767.

[46] GONG S， GE Z Z， XUE H B. In vivo diagnosis of gastric signet?ring cell carcinoma by confocal laser endomicro?scopy[J]. J Dig Dis， 2014， 15 （1）： 46?49.

[47] PILONIS N D， O'DONOVAN M， RICHARDSON S， et al. Confocal endomicroscopy diagnostic criteria for early signet?ring cell carcinoma in hereditary diffuse gastric cancer[J]. BMC Gastroenterol， 2023， 23 （1）： 176.

[48] LEE S K. Usefulness and future prospects of confocal laser endomicroscopy for gastric premalignant and malignant lesions[J]. Clin Endosc， 2015， 48 （6）： 511?515.

[49] FORNASARIG M， CAPUANO A， MAIERO S， et al. pCLE highlights distinctive vascular patterns in early gastric cancer and in gastric diseases with high risk of malignant complications[J]. Sci Rep， 2021， 11 （1）： 21053.

[50] KOLLAR M， KRAJCIOVA J， PREFERTUSOVA L， et al. Probe?based confocal laser endomicroscopy versus biopsies in the diagnostics of oesophageal and gastric lesions： a prospective， pathologist?blinded study[J]. United European Gastroenterol J， 2020， 8 （4）： 436?443.

[51] HORIGUCHI N， TERADA T， FUNASAKA K， et al. Sa2058 Usefulness of probe?based confocal laser endomicro?scopy for the diagnosis of gastric epithelial tumors[J]. Gastrointest Endosc， 2020， 91 （6S）： AB263.

[52] PARK J C， PARK Y， KIM H K， et al. Probe?based confocal laser endomicroscopy in the margin delineation of early gastric cancer for endoscopic submucosal dissection[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2017， 32 （5）： 1046?1054.

（2024?02?03收稿；2024?03?06修回）

（本文編輯：馮 纓）