合并高血壓病的乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險評估：一項(xiàng)基于傾向性匹配評分的回顧性隊列研究

關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎；肝硬化；肝細(xì)胞癌；高血壓病；危險因素

乙型肝炎病毒（HBV）感染是一個重大的公共衛(wèi)生問題［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全球有超過2.57億人攜帶HBV，每年導(dǎo)致約88.7 萬人死亡［2］。HBV相關(guān)的死亡主要原因包括肝細(xì)胞癌（HCC）和肝硬化相關(guān)并發(fā)癥［3］。在中國，由慢性乙型肝炎（CHB）引發(fā)的HCC是癌癥相關(guān)死亡的第2 大原因［4］。隨著乙肝疫苗的廣泛使用，HBV的現(xiàn)癥感染率正在逐漸下降，但HCC的發(fā)病率和死亡率卻持續(xù)上升［5， 6］，這與HBV現(xiàn)癥感染率的趨勢形成鮮明對比。許多非HBV因素，包括年齡、性別和2型糖尿病，都可能增加慢性乙型肝炎患者的HCC發(fā)生風(fēng)險［7， 8］。高血壓（EH）是普通人群中最為普遍的疾病之一；2012～2015 年，我國居民高血壓的粗患病率為27.9%［9］。高血壓也是癌癥患者中最常見的共病之一［10］，并且可能是促進(jìn)腫瘤發(fā)展的潛在因素［11］。近年來，在慢性HBV感染患者中， EH與HCC的研究非常少，且研究結(jié)論矛盾，關(guān)于CHB及CHB-Cir 患者合并EH發(fā)生HCC風(fēng)險分析的隊列研究未見報道。因此，本研究旨在探討EH是否為HCC發(fā)病率升高的重要因素之一。我們采用能夠闡明病因聯(lián)系的隊列研究方法，以HCC發(fā)病率較高的慢性乙型肝炎肝硬化（CHB-Cir）患者群體為研究對象，探究EH合并CHB-Cir患者與HCC發(fā)生之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組

納入2017 年1 月～2024 年1 月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染科連續(xù)隨訪的經(jīng)抗病毒治療的CHB-Cir患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以下肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的CHB-Cir患者；同意參與基線調(diào)查，并接受連續(xù)復(fù)查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在病毒混合感染（如丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒）；存在其他慢性肝?。ㄈ缇凭愿尾　⑼栠d病、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、血色?。?；已有證據(jù)提示或證實(shí)為肝臟惡性腫瘤；明確診斷為繼發(fā)性高血壓；隨訪數(shù)據(jù)缺失及隨訪時間過短；檢查結(jié)果大量缺失。根據(jù)CHB-Cir患者是否合并有EH，將CHB-Cir 合并EH患者作為觀察組篩選隊列，CHB-Cir無EH患者作為對照組篩選隊列。隨后將兩組隊列中的患者進(jìn)行傾向性匹配評分，進(jìn)入模型的變量包括年齡、性別、糖尿病病史、HBV-DNA定量，匹配成功后形成EH組和無EH組（圖1）。該研究已通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批（倫理批號：K2024-025-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型肝炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會與感染學(xué)分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［12］診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性乙型肝炎肝硬化：診斷符合2014年版《乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理》［13］診斷標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性高血壓病：診斷符合《中國高血壓防治指南2010》［14］診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝細(xì)胞癌：診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 年版）》［15］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量控制

患者數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)庫，包括人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)（年齡、性別）、既往病史（高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、肝癌家族史）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、臨床診斷以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。研究的主要終點(diǎn)是肝癌的發(fā)生。我們選擇的患者是依從性較好的CHBCir患者，隨訪人員已行隨訪培訓(xùn)，研究人群存在主動失訪預(yù)案。

1.4 變量和臨床定義

糖尿?。夯陔娮硬v中糖尿病病史或抗糖尿病藥物的應(yīng)用，高血壓?。夯陔娮硬v中高血壓病史或降壓藥物的應(yīng)用，BMI：基于電子病歷中記錄的患者入院時的BMI 評估，BMIgt;25 kg·m-2為超重，以下分析因素的截止點(diǎn)基于先前的報告：年齡65 歲［16］，HBVDNA 20 000 IU/mL［17］，Child-Turcotte-Pugh（ CTP）評分gt;6［13］；其他分析因素的截止點(diǎn)基于實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)參考值范圍：甲胎蛋白（AFP）升高：AFPgt;20 ng/mL；谷胱甘肽還原酶（GR）升高：GRgt;73 U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高：男性ALTgt;50 U/L，女性ALTgt;40 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高：男性ASTgt;40 U/L，女性ASTgt;35U/L；總膽固醇（TC）升高：TCgt;5.17 mmol/L；甘油三酯（TG）升高：TGgt;1.7 mmol/L；高密度脂蛋白（HDL）降低：HDL≤1.04 mmol/L；低密度脂蛋白（LDL）升高：LDLgt;3.12 mmol/L。

1.5 EH與CHB-Cir患者HCC發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系

1.5.1 HCC相關(guān)因素的單因素Cox 分析 HCC相關(guān)因素的單因素Cox比例風(fēng)險分析選取既往文獻(xiàn)報道［13-15］可影響HCC 發(fā)生的因素，如性別、年齡、肝癌家族史、HBeAg狀態(tài)、病毒載量、CTP評分、血脂等，進(jìn)行單因素Cox比例風(fēng)險分析。

1.5.2 肝細(xì)胞癌發(fā)生相關(guān)因素的多因素Cox分析 根據(jù)單因素Cox比例風(fēng)險分析結(jié)果，考慮到可用的數(shù)量，我們仔細(xì)的選擇了納入的變量，以確保最終模型的簡潔性。最終男性、肝癌家族史、高血壓病、2 型糖尿病、超重、CTP評分gt;6、甲胎蛋白升高、谷胱甘肽還原酶升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽固醇升高、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高納入多因素Cox比例風(fēng)險分析，分析與肝癌發(fā)生的相關(guān)因素。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對于計數(shù)資料，隊列臨床特征被描述為例數(shù)與百分比，計數(shù)資料的兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。對于正態(tài)分布的計量資料，被描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，對于非正態(tài)分布的計量資料，被描述為中位數(shù)及其四分位數(shù)范圍（IQR）。符合正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合近似正態(tài)分布或嚴(yán)重偏態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。為了消除高血壓病人群和無高血壓病人群基線臨床特征的偏倚，將兩組隊列中的患者進(jìn)行傾向得分匹配，PS匹配模型采用1∶1最近鄰匹配法，卡鉗值設(shè)置為0.02，在匹配成功后基線資料類似的兩組人群中進(jìn)行分析。采用Kaplan-Meier 法和log-rank 檢驗(yàn)分析HCC的發(fā)生率，Cox回歸用于篩選和確定肝癌發(fā)生的相關(guān)因素。最后，在EH組進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以確定與EH相關(guān)的潛在因素。Plt;0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

為了消除高血壓病人群和無高血壓病人群基線臨床特征的偏倚，將兩組隊列中的患者進(jìn)行傾向得分匹配，進(jìn)入模型的變量包括年齡、性別、糖尿病病史、HBVDNA定量，匹配成功后最終進(jìn)入統(tǒng)計分析的病例共390例，其中男性患者274例，女性患者116例，CHB-Cir合并EH患者195 例（EH組），CHB-Cir 無EH患者195 例（無EH組）?；€指標(biāo)特征在兩組間具有良好的可比性（Pgt;0.05，表1）。在EH組中，52.3%的患者診斷為EH小于5年，47.7%的患者診斷為EH為5年及以上。在所有EH 組患者中，有22.6%的患者接受RASIs 藥物治療（ACE inhibitors/ARBs），37.9%的患者接受非RASIs藥物治療（β受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑），39.5%的患者未治療/利尿劑治療。

2.2 兩組HCC累計發(fā)生率的比較

用Kaplan-Meier 法比較兩組HCC累計發(fā)生率的相對危險度，EH組HCC 的累計發(fā)生率高于無EH組（P=0.026，圖2）。

2.3 EH與CHB-Cir患者HCC發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系

2.3.1 HCC相關(guān)因素的單因素Cox分析 單因素Cox 分析結(jié)果顯示，男性（P=0.016）、肝癌家族史（P=0.006）、高血壓?。≒=0.028）、CTP評分gt;6（Plt;0.001）、甲胎蛋白升高（Plt;0.001）、谷胱甘肽還原酶升高（Plt;0.001）、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高（Plt;0.001）、高密度脂蛋白降低（P=0.008）、低密度脂蛋白升高（P=0.027）是HCC的相關(guān)危險因素。甘油三酯升高是HCC發(fā)生的保護(hù)因素，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.048，表2）。

2.3.2 肝細(xì)胞癌發(fā)生相關(guān)因素的多因素Cox分析 多因素Cox 分析結(jié)果顯示，男性（P=0.005）、肝癌家族史（Plt;0.001）、甲胎蛋白升高（P=0.001）、谷胱甘肽還原酶升高（P=0.046）、高密度脂蛋白降低（P=0.027）、低密度脂蛋白升高（P=0.003）是肝癌發(fā)生的獨(dú)立危險因素，甘油三酯升高（Plt;0.001）為肝癌發(fā)生的保護(hù)因素。調(diào)整后，CHB-Cir 合并EH 時發(fā)生HCC 的風(fēng)險是無EH的CHB-Cir 患者的1.69 倍（P=0.002，表3）。

3 討論

CHB-Cir是中國HCC發(fā)生發(fā)展的主要病因和重要的病理背景。HCC發(fā)生發(fā)展的非HBV推動因素有很多，其中具有促進(jìn)腫瘤發(fā)生、呈逐年快速上升趨勢的EH引起了我們的關(guān)注。本研究通過應(yīng)用能夠最佳闡述病因聯(lián)系的隊列研究設(shè)計，選擇依從性較好的CHB-Cir患者，通過傾向性匹配評分調(diào)整混雜因素后進(jìn)行生存分析，揭示了EH是CHB-Cir患者發(fā)生HCC的重要危險因素。

在慢性HBV感染患者中，特別是在CHB-Cir患者中，EH與HCC的研究非常少，且研究結(jié)論矛盾。Welzel等基于SEER數(shù)據(jù)庫分析了1993年～2005年HCC患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)EH與HCC（OR=2.13；95% CI：1.96-2.31，Plt;0.0001）的風(fēng)險增加相關(guān)，是美國普通人群中肝癌發(fā)生的一個重要危險因素［18］。相比之下，在一項(xiàng)印度的病例對照研究通過對185例肝癌患者和404例對照組研究發(fā)現(xiàn)，EH與HCC的發(fā)生并無明顯關(guān)系（OR=1.13，95% CI：0.61-2.09）［19］。近年來，未見我國關(guān)于CHB及CHB-Cir患者合并EH發(fā)生HCC風(fēng)險分析的隊列研究。考慮到HCC的復(fù)雜的致癌過程，本研究結(jié)合既往文獻(xiàn)報道的風(fēng)險因素［7， 8］，在隊列研究中采用了傾向性匹配評分（PSM）的統(tǒng)計學(xué)方法，將年齡、性別、糖尿病病史、HBV-DNA定量納入PS匹配模型以平衡混雜因素，突出高血壓病對HCC發(fā)生的影響，在本研究中，高血壓病的單因素Cox比例風(fēng)險分析及多因素Cox比例風(fēng)險分析均表明高血壓病為HCC的獨(dú)立危險因素。

EH影響HCC發(fā)展的確切機(jī)制尚不明確，有觀點(diǎn)認(rèn)為，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）作為一種促有絲分裂因子，在腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，并促進(jìn)新生血管的形成。VEGF已在大多數(shù)腫瘤組織中被證實(shí)高度表達(dá)，并且與腫瘤的惡性程度、臨床分期以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［20］。有學(xué)者通過對肝癌患者與正常人的血漿VEGF含量進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，肝癌患者的血漿VEGF含量顯著高于對照組。一般而言，高血壓與血管緊張素II（Ang II）可刺激VEGF的分泌及血管收縮，在高血壓患者的血清中發(fā)現(xiàn)了較高濃度的VEGF，這一發(fā)現(xiàn)提示高血壓可能通過VEGF的異常生成促進(jìn)腫瘤的發(fā)展與進(jìn)展［21］。此外，Ang II還能促進(jìn)平滑肌細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的過表達(dá)，MMPs 可以降解細(xì)胞外基質(zhì)，而細(xì)胞外基質(zhì)的降解與基底膜的重塑是腫瘤侵襲的關(guān)鍵步驟［22］。同時，高血壓也可能是腫瘤發(fā)展的一種后果。在腫瘤進(jìn)展過程中，某些血管活性肽（如Ang II）的分泌可能會增加，導(dǎo)致患者的血壓升高。在日本的一項(xiàng)案例報告中顯示，肝細(xì)胞癌產(chǎn)生的Ang I和Ang II過量可導(dǎo)致高血壓［23］。綜上所述，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在慢性肝病的進(jìn)展中扮演著核心角色。長期高血壓會加劇血管壁的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖與分化［24］。EH如何促進(jìn)HCC發(fā)展的具體機(jī)制尚需更多的臨床研究來闡明。

近年來，關(guān)于CHB 相關(guān)的HCC 與代謝綜合征（MetS）之間的聯(lián)系引起了研究者的廣泛關(guān)注［25］。MetS顯著增加了肝臟相關(guān)事件的發(fā)生風(fēng)險，但研究更多地集中在MetS中的高血糖與肥胖因素上［26-29］。為了深入了解代謝因素是否促進(jìn)了HCC的發(fā)生，我們將高血壓病、2型糖尿病、BMI和血脂水平納入多因素Cox回歸分析。分析結(jié)果顯示，高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高是肝癌發(fā)生的獨(dú)立危險因素，甘油三酯升高為肝癌發(fā)生的保護(hù)因素。高血壓病仍然是發(fā)生HCC 的一個重要危險因素。雖然近期多數(shù)研究表明糖尿病與CHB患者發(fā)生HCC的風(fēng)險相關(guān)，但在我們的研究中，患有2型糖尿病這一因素在單因素及多因素分析中均未顯示出顯著性差異。這種差異可能是由于樣本量有限所致，因此仍需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證這一發(fā)現(xiàn)?？傊?，盡管已有證據(jù)表明代謝因素可能參與HCC的發(fā)生，但仍需要更多的研究來全面評估這些代謝因素是否共同作用于HCC的發(fā)生和發(fā)展過程。

此外，接受RASIs治療的CHB-Cir合并EH患者似乎是發(fā)生HCC的保護(hù)因素。在病因?qū)W上，HCC通常由肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)和肝組織纖維化逐漸發(fā)展而來，而血管緊張素II（AngII）/AT1受體軸在肝硬化的病理生理學(xué)中起著至關(guān)重要的作用。RASIs能夠延緩纖維化進(jìn)程、改善肝功能，并有助于改善預(yù)后［30］。使用RASIs 的HCC患者具有較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險和較長的生存期［31］。本研究考慮到臨床實(shí)踐中肝硬化患者利尿劑應(yīng)用的主要目的在于處理腹腔積液而非控制血壓，故在高血壓用藥分組中將利尿劑治療與未治療分為一組，應(yīng)用logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)相較于應(yīng)用RASIs 藥物治療，非RASIs 藥物治療及未治療/利尿劑治療與肝癌發(fā)生顯著相關(guān)。由此可以推斷，合并EH的CHB-Cir患者使用RASIs可能會獲得更好的臨床結(jié)局。

本研究有以下亮點(diǎn)：立足于中國慢性HBV感染者病程長，已進(jìn)展為CHB-Cir患者較多的現(xiàn)狀，把研究對象聚焦于HCC高發(fā)的CHB-Cir高危人群，調(diào)整混雜因素的影響后分析高血壓病是否協(xié)同CHB-Cir 促進(jìn)HCC的發(fā)生，為HCC的早期干預(yù)研究提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究也存在一些局限性，本研究的研究對象均為經(jīng)過抗病毒治療的CHB-Cir 患者，觀察HBVDNA定量數(shù)據(jù)為右偏分布，但應(yīng)用既往研究中HBVDNA20 000 IU/mL［17］作為二分類變量的截止點(diǎn)，以至于HBV-DNAgt;20 000 IU/mL這一因素在單因素分析中未能顯示出顯著性差異。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，未評估高血壓分級、腎功能、肝臟超聲數(shù)據(jù)等一些細(xì)節(jié)，這也限制了進(jìn)一步的分析，尚需納入相關(guān)因素展開多中心、大樣本的研究從而進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，EH與CHB-Cir預(yù)后不良有關(guān)，男性、肝癌家族史、甲胎蛋白升高、谷胱甘肽還原酶升高、高密度脂蛋白下降、低密度脂蛋白升高與肝癌發(fā)生顯著相關(guān)，EH組特征中，高血壓治療方案與肝癌發(fā)生顯著相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)了CHB-Cir患者高血壓病管理的重要性。EH影響HCC發(fā)展的確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。