腰?-?硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的研究

【摘要】目的 探究腰 - 硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)、麻醉分級(jí)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年9月至2024年3月西安市鄠邑區(qū)人民醫(yī)院收治的81例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為對(duì)照組（41例）和觀察組（40例）。對(duì)照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中進(jìn)行硬膜外麻醉，觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中進(jìn)行腰 - 硬聯(lián)合麻醉，兩組產(chǎn)婦均觀察至出院。比較兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)、麻醉效果分級(jí)，麻醉前（T1）、麻醉起效時(shí)（T2）、胎兒娩出時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯完善時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均縮短；與對(duì)照組比，觀察組產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ級(jí)麻醉效果分級(jí)占比均降低，Ⅲ級(jí)麻醉效果分級(jí)占比升高；與T1時(shí)比，T2～T4時(shí)對(duì)照組產(chǎn)婦收縮壓、平均動(dòng)脈壓及舒張壓均先降低后升高，對(duì)照組產(chǎn)婦心率呈現(xiàn)先升高后降低趨勢(shì)，觀察組產(chǎn)婦T2～T4時(shí)舒張壓均較T1時(shí)降低，且T2～T4時(shí)觀察組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，T2時(shí)觀察組心率低于對(duì)照組（均P<0.05），但觀察組產(chǎn)婦T1～T4時(shí)收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率比較，住院期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 與硬膜外麻醉相比，腰 - 硬聯(lián)合麻醉可更好地穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)，提高麻醉質(zhì)量，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】腰 - 硬聯(lián)合麻醉 ; 硬膜外麻醉 ; 剖宮產(chǎn) ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R614.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.22.0084.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.027

剖宮產(chǎn)常適用于出現(xiàn)胎位不正、胎兒窘迫、多胎妊娠、骨盆狹窄、產(chǎn)道梗阻等類型的產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)作為一種重要的分娩手段，能夠在危急時(shí)刻為產(chǎn)婦提供保障，但術(shù)中麻醉后交感神經(jīng)阻滯會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦外周血管擴(kuò)張，引發(fā)低血壓，發(fā)生胎兒窘迫現(xiàn)象，影響胎兒及產(chǎn)婦的健康安全。因此選擇合理的麻醉方式對(duì)保障產(chǎn)婦生命安全至關(guān)重要。目前臨床上常選擇硬膜外麻醉，3qBEzT8Dk82DqZIgD5jbpSPFkXTlOyBWyJ2lDl2ry5M=其具有良好的麻醉效果且可控性強(qiáng)，然而該麻醉方式可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦的血壓波動(dòng)，在一定程度上影響血流動(dòng)力學(xué)[1]。而腰 - 硬聯(lián)合麻醉是同時(shí)采用腰麻和硬膜外麻醉，具有對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小、麻醉平面易于控制的優(yōu)勢(shì)，不僅可發(fā)揮明顯的麻醉阻滯效果，還可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，近年來開始被婦產(chǎn)科應(yīng)用[2]?；诖?，本研究旨在對(duì)比探究腰 - 硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將81例2020年9月至2024年3月西安市鄠邑區(qū)人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為對(duì)照組（41例）和觀察組（40例）。其中對(duì)照組產(chǎn)婦孕周33～39周，平均（36.08±0.33）周；年齡32～42歲，平均（37.48±1.07）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)19例；手術(shù)方式：橫剖宮產(chǎn)21例，豎剖宮產(chǎn)20例。觀察組產(chǎn)婦孕周33～38周，平均（35.99±0.31）周；年齡33～42歲，平均（37.76±0.99）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)16例；手術(shù)方式：橫剖宮產(chǎn)23例，豎剖宮產(chǎn)17例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《精編婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)檢查不能夠經(jīng)陰道分娩；⑶符合剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴心、肝、腎等重要臟器存在嚴(yán)重功能不全；⑵胎盤異常、過度肥胖、雙胎或多胎妊娠；⑶合并免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)西安市鄠邑區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦麻醉前達(dá)到適當(dāng)?shù)慕?、禁飲時(shí)間，入室后建立靜脈通路行局部麻醉，并使用生命體征監(jiān)測(cè)儀（沈陽(yáng)東軟熙康醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：SCP-XIKANG-3001）監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的各項(xiàng)體征。

對(duì)照組產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外麻醉，產(chǎn)婦采取側(cè)臥位，麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)部位和產(chǎn)婦情況選擇合適的椎間隙，備皮，使用硬膜外穿刺針于L2～L3間隙進(jìn)行穿刺進(jìn)入硬膜外間隙，置入硬膜外導(dǎo)管，注入鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023667，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）5 mL，觀察產(chǎn)婦的反應(yīng)和麻醉平面的范圍，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況每次注射6～10 mL鹽酸利多卡因注射液至硬膜外腔維持麻醉，維持麻醉平面T5～T8水平，即可開始手術(shù)。觀察組產(chǎn)婦進(jìn)行腰 - 硬聯(lián)合麻醉，同樣采取側(cè)臥位，確定穿刺間隙后備皮，先進(jìn)行硬膜外穿刺，操作同對(duì)照組，當(dāng)穿刺針到達(dá)硬膜外間隙后，引導(dǎo)腰穿刺針進(jìn)一步深入至蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)有腦脊液流出時(shí)，緩慢注入10 mg 鹽酸羅哌卡因注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203095，規(guī)格：10 mL∶100 mg）完成脊麻。然后退出脊麻針，經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入3 cm硬膜外導(dǎo)管，固定好后經(jīng)導(dǎo)管注射鹽酸利多卡因注射液3 mL，麻醉平面維持T5～T8水平，進(jìn)行手術(shù)。

兩組產(chǎn)婦術(shù)后可經(jīng)肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液（青海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020021，規(guī)格：2 mL∶100 mg）鎮(zhèn)痛，50 mg/次，用藥間隔為6 h，鎮(zhèn)痛時(shí)間結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況決定。兩組產(chǎn)婦均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯完善時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間。⑵麻醉效果分級(jí)。將產(chǎn)婦麻醉后的效果分為4級(jí)，0級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為麻醉失敗，需改用其他麻醉方法；Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為麻醉效果欠佳，產(chǎn)婦疼痛明顯；Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為麻醉效果尚好，產(chǎn)婦有輕度疼痛；Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為麻醉效果完善，產(chǎn)婦無(wú)痛、安靜[5]。⑶血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。使用生命體征監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)兩組產(chǎn)婦麻醉前（T1）、麻醉起效時(shí)（T2）、胎兒娩出時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率。⑷不良反應(yīng)。記錄兩組產(chǎn)婦住院期間胃腸不適、寒戰(zhàn)、下肢麻木、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率=[（胃腸不適+寒戰(zhàn)+下肢麻木+頭暈）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯完善時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果分級(jí)比較 與對(duì)照組比，觀察組產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ級(jí)麻醉效果分級(jí)占比均降低，Ⅲ級(jí)麻醉效果分級(jí)占比升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T1時(shí)比，T2～T4時(shí)對(duì)照組產(chǎn)婦收縮壓、平均動(dòng)脈壓及舒張壓均先降低后升高，對(duì)照組產(chǎn)婦心率呈現(xiàn)先升高后降低趨勢(shì)；觀察組產(chǎn)婦T2～T4時(shí)舒張壓均較T1時(shí)降低，T2～T4時(shí)觀察組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，T2時(shí)觀察組心率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；但觀察組產(chǎn)婦T1～T4時(shí)收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者住院期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是否成功與術(shù)中麻醉方式密切相關(guān)，良好的麻醉方式可快速起效，且鎮(zhèn)痛效果良好，有利于改善母嬰結(jié)局。硬膜外麻醉在產(chǎn)科廣泛應(yīng)用，具有起效快、作用時(shí)間較長(zhǎng)的特點(diǎn)，但硬膜外麻醉存在麻醉不徹底、牽拉反應(yīng)明顯等現(xiàn)象，會(huì)影響產(chǎn)婦術(shù)中麻醉效果。

腰 - 硬聯(lián)合麻醉深入至蛛網(wǎng)膜下腔，局部麻醉藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔后快速接觸產(chǎn)婦脊神經(jīng)根，起效快，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到較好的感覺阻滯效果；由于藥物在蛛網(wǎng)膜下腔的分布相對(duì)局限，且藥物代謝和清除較快，因此產(chǎn)婦蘇醒時(shí)間較短[6]；腰 - 硬聯(lián)合麻醉可以通過追加藥物對(duì)麻醉平面和深度進(jìn)行微調(diào)，從而實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的麻醉分級(jí)控制，且能夠及時(shí)有效地對(duì)麻醉藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整，可以更精準(zhǔn)地控制麻醉平面和深度，滿足不同手術(shù)的需求，實(shí)現(xiàn)更細(xì)致的麻醉分級(jí)調(diào)控，還可減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中局麻藥的用量，因此可以有效規(guī)避腰麻可能引發(fā)的呼吸抑制、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的不良事件，確保分娩過程的安全性，且對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響相對(duì)較小[7]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯完善時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均縮短，觀察組產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ級(jí)麻醉效果分級(jí)占比均降低，Ⅲ級(jí)麻醉效果分級(jí)占比升高，這提示腰 - 硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，可提高麻醉質(zhì)量，麻醉效果良好。

收縮壓、舒張壓、心率、平均動(dòng)脈壓是評(píng)價(jià)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的重要參數(shù)，收縮壓和舒張壓是產(chǎn)婦血壓測(cè)量的基本參數(shù)，其與產(chǎn)婦的生理狀態(tài)密切相關(guān)；心率體現(xiàn)胸腔內(nèi)壓力的變化，亦可間接反映收縮壓和舒張壓的變化態(tài)勢(shì)，平均動(dòng)脈壓有助于隨時(shí)檢測(cè)產(chǎn)婦的血壓波動(dòng)情況[8]。腰 - 硬聯(lián)合麻醉會(huì)阻滯交感神經(jīng)纖維，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力下降，交感神經(jīng)對(duì)血管的收縮作用減弱，促使阻力血管擴(kuò)張，引起外周血管阻力降低，進(jìn)而導(dǎo)致收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓波動(dòng)較?。煌瑫r(shí)，腰 - 硬聯(lián)合麻醉可以抑制交感神經(jīng)阻滯，有助于減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，穩(wěn)定心率，有助于保持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相對(duì)穩(wěn)定[9]。腰 - 硬聯(lián)合麻醉可有效抑制交感神經(jīng)興奮，增加對(duì)腸道的刺激、減少體溫調(diào)節(jié)中樞的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，且其可以通過合理控制麻醉藥物的劑量和濃度，盡量減少過度的神經(jīng)阻滯，從而減少下肢麻木的持續(xù)時(shí)間、維持血壓穩(wěn)定，減少頭暈[10]。本研究結(jié)果顯示，T2、T3、T4時(shí)觀察組收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，T2時(shí)觀察組心率低于對(duì)照組；此外，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明腰 - 硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，可以更好地穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且安全性良好。

綜上，與硬膜外麻醉相比，腰 - 硬聯(lián)合麻醉可更好地穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，提高麻醉效果，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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