經尿道等離子前列腺剜除術與經尿道等離子前列腺電切術治療良性前列腺增生的療效及尿動力學觀察

【摘要】目的 分析良性前列腺增生（BPH）患者行經尿道等離子前列腺剜除術（TUPKEP）及經尿道等離子前列腺電切術（TUPKRP）治療，對患者手術指標、尿動力學情況、前列腺癥狀改善情況、生活質量及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。方法 選取2022年3月至2024年3月鹽城市大豐區(qū)第三人民醫(yī)院收治的100例BPH患者，按隨機數(shù)字表法分為TUPKEP組（行TUPKEP治療）和TUPKRP組（行TUPKRP治療），各50例，兩組患者均于術后觀察1個月。比較兩組患者手術指標，術前及術后1個月殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、膀胱順應性（BC）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量（QOL）評分，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 TUPKEP組患者手術時間、導尿管拔除時間、住院時間相較于TUPKRP組均更短，術中出血量少于TUPKRP組；與術前比，術后1個月兩組患者PVR水平與IPSS均降低，Qmax、BC水平及QOL評分均升高；與TUPKRP組比，TUPKEP組變化幅度均更大（均P<0.05）；隨訪1個月內，TUPKEP組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于TUPKRP組的16.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 與TUPKRP比，TUPKEP治療BPH的手術時間、導尿管拔除時間及住院時間均更短，出血量更少，對患者尿動力學指標、前列腺癥狀及生活質量改善效果更好，且兩種術式安全性相當。

【關鍵詞】良性前列腺增生 ; 經尿道等離子前列腺剜除術 ; 經尿道等離子前列腺電切術 ; 尿動力學 ; 前列腺癥狀

【中圖分類號】R699.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0080.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.026

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）發(fā)病原因與人體激素失衡相關，增大的前列腺可能會壓迫尿道，導致排尿困難，嚴重會形成尿潴留，影響患者的生活質量。經尿道前列腺切除術是目前臨床常用的治療BPH的微創(chuàng)術式，具有療效好、恢復快的特點。經尿道等離子前列腺剜除術（TUPKEP）與經尿道等離子前列腺電切術（TUPKRP）是基于經尿道前列腺切除術發(fā)展起的新術式，兩者主要區(qū)別是切除方式和手術設備不同[1]。采用等離子雙極電刀的形式進行切除，可不在機體形成電流回路，較傳統(tǒng)切除術安全性更高，在臨床上逐漸被廣泛應用。TUPKEP可以徹底清除包膜內增生組織，減少復發(fā)，但術后可能引發(fā)尿失禁并發(fā)癥[2]；TUPKRP是從前列腺尿道腔至前列腺包膜逐層切除前列腺，但對于較大的腺體切除不完全，出血量較多[3]。目前臨床上關于兩種手術方式對比，哪種術式療效最佳尚不確切?；诖?，本研究對TUPKEP和TUPKRP兩種方式對BPH患者的療效及尿動力學改善效果進行比較，旨在為該疾病的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2024年3月鹽城市大豐區(qū)第三人民醫(yī)院收治的100例BPH患者，按隨機數(shù)字表法分為TUPKEP組和TUPKRP組，各50例。TUPKEP組患者年齡50～74歲，平均（61.25±6.54）歲；病程3～10年，平均（6.21±1.32）年；術前腺體體積61～82 mL，平均（71.13±6.12）mL。TUPKRP組患者年齡51～75歲，平均（60.32±6.79）歲；病程3～10年，平均（6.56±1.42）年；術前腺體體積60～81 mL，平均（70.69±6.07）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《良性前列腺增生中西醫(yī)結合診療指南（試行版）》[4]中BPH的診斷標準，且經外科檢查、影像學檢查及尿流率測定確診；⑵擬行前列腺切除術；⑶美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[5]為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：⑴合并尿路感染、結石、膀胱梗阻等；⑵伴嚴重心、肺、腎功能不全；⑶伴前列腺相關癌癥。本研究經鹽城市大豐區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者術前均完善心電圖、血常規(guī)等手術相關指標檢查，采用硬膜外麻醉，均采用等離子體手術系統(tǒng)（成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份，型號：PLA-600）進行切除操作，電切和電凝功率分別為160 W、80 W，術中沖洗液和工作介質為生理鹽水。患者取截石位，經尿道置入電切鏡（沈陽沈大內窺鏡有限公司，型號：F26），充分暴露術區(qū)并采用F27電切鏡對患者術區(qū)及周圍情況進行觀察記錄。TUPKEP組：以電切鏡切開精阜近端前列腺包膜，采用鏡鞘逆推的方式將前列腺中葉掀起并剝離出包膜平面進行切除，對增生側葉采用鈍性分離，并采用環(huán)切方式處理無法分離的纖維束。以膀胱頸為標志，對12： 00方向的前列腺進行完全剝離（電切后推至膀胱經切碎），4： 00至8： 00方向予以適當保留。對術區(qū)周圍的粗糙黏膜進行修切，吸出膀胱內殘留碎屑后止血，術后常規(guī)留置三腔導尿管。TUPKRP組：經尿道插入電切鏡，以精阜遠端為標志，從膀胱頸開始沿著6： 00方向切至精阜近側，向兩側依次切除左右側葉，邊切邊止血，反復切割直至深度至包膜，以此為標志溝，對前列腺左葉、右葉及膀胱頸12： 00方向存在塌陷的腺體進行切割，最后修整尖部，后進行同TUPKEP組相同的修切、清理及止血操作，將電切鏡后退至球部尿道，可見外括約肌完整，尖部腺體清除徹底，無腺體殘留突入尿道，術后常規(guī)留置三腔導尿管。兩組患者均于術后觀察1個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術指標：記錄兩組患者手術時間、導尿管拔除時間、住院時間、術中出血量。⑵尿動力學相關指標：采用尿動力學分析儀（武漢市利德威科技有限公司，型號：LUD4100）于術前和術后1個月測量兩組殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、膀胱順應性（BC）。⑶前列腺癥狀和生活質量評分：于術前及術后1個月采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）[6]評估患者前列腺癥狀，總分0～35分，輕度0～7分，中度8～19分，重度20～35分；采用生活質量（QOL）評分[7]評估患者生活質量，總分60分，評分越高表示生活質量越好。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者隨訪1個月內出現(xiàn)尿道狹窄、尿失禁、繼發(fā)出血、膀胱痙攣等情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 TUPKEP組患者手術時間、導尿管拔除時間、住院時間相較于TUPKRP組均更短，術中出血量少于TUPKRP組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者尿動力學指標比較 與術前比，術后1個月兩組患者PVR水平均降低，Qmax、BC水平均升高，與TUPKRP組比，TUPKEP組變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者IPSS和QOL評分比較 與術前比，術后1個月兩組患者IPSS均降低，QOL評分均升高；與TUPKRP組比，TUPKEP組變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪1個月內，TUPKEP組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于TUPKRP組的16.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

前列腺增生是困擾中老年男性的常見疾病，多數(shù)前列腺增生會出現(xiàn)壓迫尿道的情況，造成患者尿頻、尿急、尿滴瀝及尿不盡情況，嚴重影響患者的生活質量。目前手術切除仍是其主要治療手段，傳統(tǒng)的手術切除方式并發(fā)癥較多，出血和電切綜合征等并發(fā)癥未得到良好解決，給患者的預后造成較大困擾。隨著電切技術的發(fā)展，TUPKEP與TUPKRP逐漸成為臨床主要手術方式，兩者均通過第三代等離子電切技術對增生的前列腺進行微創(chuàng)方式切除，具有痛苦輕、恢復快、療效好等特點。但兩者也有一定區(qū)別，TUPKRP根據前列腺增生位置對其進行切除，但在術中電切過程中易造成病灶附近神經血管的損傷，可能會引發(fā)大量出血，且對患者術后的排尿功能有一定的影響。TUPKEP避開神經血管豐富的包膜進行操作，可以徹底剝除增生腺體，有效避免大量出血、感染及再梗阻的發(fā)生，術后恢復也更快，并且在前列腺包膜處直接止血，血運阻斷徹底，有效減少術中出血，視野更為清晰，降低手術失誤的概率，縮短手術時間，對于增生較大的患者亦適用[8]。

手術時間和出血量可以直觀反映出手術的創(chuàng)傷程度，而導尿管拔除時間和出院時間則反映了患者的預后情況。本研究中，相較于TUPKRP組，TUPKEP組患者手術時間、拔除導尿管時間、住院時間均更短，出血量更少，這表明TUPKEP的手術創(chuàng)傷更小，恢復更快。分析原因為，TUPKRP術式是從尿道腔經前列腺包膜逐層切除前列腺，但前列腺包膜上血管組織豐富，進行切除時會出現(xiàn)明顯滲血，因而術中出血量更大，進而造成手術視野模糊，手術時間延長，預后恢復更慢；而TUPKEP術式將前列腺包膜剝離，可以徹底清除包膜內的增生組織，并且在組織剝離時可阻斷增生組織的血供，因而術中出血量更小，視野更清晰，手術時間也相應更短，預后恢復亦更快[9]。

PVR是患者正常排尿后，膀胱的剩余尿量，PVR越多表示患者可能伴有尿路梗塞或膀胱收縮無力的情況，對下尿路梗塞和前列腺治療效果的監(jiān)測具有重要意義；Qmax與尿肌肌力及膀胱出口阻力相關，一定程度上可以反映出前列腺手術中患者尿道外括約肌的損傷情況；BC是反映上尿路功能的重要指標，與患者逼尿肌與膀胱收縮功能相關[10]。本研究結果顯示，術后1個月，與TUPKRP組比，TUPKEP組PVR更低，Qmax、BC均更高，這提示TUPKEP對患者的尿動力學和前列腺癥狀改善效果更好。分析原因為，前列腺體呈球狀，當進行TUPKRP手術時很難徹底清除增生組織，且易引起尿道外括約肌受損，進而引起術后尿失禁并發(fā)癥，恢復時間延長，患者尿動力學指標也恢復更慢。而在進行TUPKEP手術時因避開了包膜進行操作，易徹底剝離增生的前列腺，且采用機械性頓性操作，在徹底清除增生組織的同時避免了對尿道外括約肌的損傷，患者尿動力學指標恢復更快[11]。

IPSS是國際上廣泛認可的反映前列腺癥狀程度的評分，對前列腺手術患者術后恢復情況有很好的評估作用；QOL評分是患者對生活質量的主觀評價，反映前列腺癥狀對患者生活的影響，也在一定程度上反映出患者前列腺的改善情況[12]。本研究中，與TUPKRP組比，TUPKEP組IPSS更低，QOL評分更高，這提示TUPKEP對BHP患者的前列腺癥狀改善更好，生活質量改善更顯著。分析原因為，TUPKEP對患者前列腺增生葉摘除更徹底，具備更好的近期療效，有效避免了殘留腺體對前列腺的影響，因此患者前列腺癥狀得到了更好的改善，生活質量也隨之上升[13]。此外，本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為隨訪時間較短，對患者長期并發(fā)癥情況無法準確預測，后續(xù)延長隨訪時間，或可使差異顯著。

綜上，相較于TUPKRP，TUPKEP的手術創(chuàng)傷更小，預后恢復效果更好，對BPH患者尿動力學情況及前列腺癥狀改善效果好，有效提升患者的生活質量，且兩種術式安全性相當。但本研究隨訪時間較短，對患者的長期療效及并發(fā)癥情況無法準確預測，因此仍需臨床進一步開展深入研究。

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