超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓诩珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的效果差異

【摘要】目的 采用超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉或單純?nèi)砺樽韺?duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、疼痛程度及安全性的影響。方法 回顧性分析泰州市中醫(yī)院2021年1月至2023年1月收治的86例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方案不同分為兩組，常規(guī)組（43例，采用單純?nèi)砺樽恚┖吐?lián)合組（43例，采用超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉）。觀察比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，麻醉誘導(dǎo)后5、20 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后2、12、24、48 h靜息、活動(dòng)時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS），以及麻醉后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合組患者瑞芬太尼用藥劑量、七氟醚吸入濃度均低于常規(guī)組，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間短于常規(guī)組；與麻醉誘導(dǎo)后5 min比，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后20 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平均降低，且聯(lián)合組均較常規(guī)組更低；與術(shù)后2 h時(shí)比，術(shù)后12、24、48 h常規(guī)組患者靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，聯(lián)合組患者靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均呈升高后降低趨勢(shì)，且術(shù)后2～48 h聯(lián)合組均較常規(guī)組更低（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者在全身麻醉基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可提升麻醉和鎮(zhèn)痛效果，降低患者瑞芬太尼、七氟醚等給藥劑量，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，減輕靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛情況，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) ; 后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯 ; 超聲引導(dǎo) ; 全身麻醉 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.22.0070.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.023

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床中常見(jiàn)的外科手術(shù)方式，多用來(lái)治療骨關(guān)節(jié)炎、肱二頭肌斷裂等疾病具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但基于肩關(guān)節(jié)內(nèi)部豐富血運(yùn)等因素，使得其術(shù)中麻醉極具挑戰(zhàn)性[1]。因肩關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)的特殊性，患者術(shù)中血壓調(diào)控難度較高，難以正常使用止血帶，當(dāng)患者血壓過(guò)高時(shí)，手術(shù)區(qū)域會(huì)出現(xiàn)較多出血，導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，而過(guò)低的血壓水平，也會(huì)造成患者發(fā)生腦缺血缺氧，故如何合理采用麻醉方案，保障患者手術(shù)效果的同時(shí)，降低對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的影響，仍是目前臨床十分關(guān)注的問(wèn)題[2]。既往臨床針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者多采用全身麻醉方案，麻醉效果可靠。近年有研究指出，超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可以提高麻醉效果，能在提供良好鎮(zhèn)痛作用下，有效控制血壓水平[3]。臂叢神經(jīng)對(duì)人體上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)有著關(guān)鍵的支配作用，通過(guò)對(duì)臂叢神經(jīng)區(qū)域注射麻醉藥物，可以直接對(duì)肩關(guān)節(jié)手術(shù)治療患者的上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而起到局部麻醉的效果，更便于開(kāi)展手術(shù)治療方案，而采用超聲引導(dǎo)，能使麻醉藥物注射更為精確，避免對(duì)患者周?chē)窠?jīng)造成損傷，引起不良反應(yīng)。通過(guò)在常規(guī)全身麻醉的治療基礎(chǔ)上，先對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可先確保患者患肢麻醉效果，能有效減少全身麻醉方案中的麻醉藥物用量，從而更好地調(diào)控患者術(shù)中血壓?；诖耍狙芯恐荚谔接懶屑珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析泰州市中醫(yī)院2021年1月至2023年1月收治的86例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方案不同分為兩組，常規(guī)組（43例）和聯(lián)合組（43例）。常規(guī)組患者中男性22例，女性21例；年齡38～67歲，平均（53.31±1.49）歲；BMI 22.8～28.5 kg/m2，平均（25.74±1.61） kg/m2。聯(lián)合組患者中男性23例，女性20例；年齡35～66歲，平均（53.26±1.44）歲；BMI 22.6～28.7 kg/m2，平均（25.85±1.52） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》 [4]中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證；⑵美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑶對(duì)本研究中使用藥物可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤疾?。虎普J(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常溝通交流；⑶凝血功能異常；⑷合并腦組織病變；⑸其他重要臟器功能不全；⑹合并傳染性疾病；⑺穿刺部位感染。本研究經(jīng)泰州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食禁水8 h，監(jiān)測(cè)血壓、心率等，采用橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）。常規(guī)組患者采用單純?nèi)砺樽?，麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），給藥劑量為0.5 μg/kg體質(zhì)量，苯磺酸阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg），給藥劑量為0.2 mg/kg體質(zhì)量，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）給藥劑量為2 mg/kg體質(zhì)量；常規(guī)氣管插管，氧濃度為50%，氣體流量為2 L/min，潮氣量為6～8 mL/kg體質(zhì)量，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持方案：靜脈泵注2～8 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）+0.3 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），吸入1%～2.5%的吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL/瓶）；根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短間斷追加苯磺酸阿曲庫(kù)銨；手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入麻醉，注射用鹽酸瑞芬太尼2～5 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至拔管。

聯(lián)合組患者采用超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，在彩色超聲診斷系統(tǒng)（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20192061257，型號(hào)：Labat SE）引導(dǎo)下行后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，常規(guī)消毒，于頸部橫向放置超聲探頭，確定后路肌間溝臂叢位置，由外側(cè)至內(nèi)側(cè)穿刺，回抽無(wú)血后，注入20 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg），待麻醉生效后，觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，無(wú)異常后進(jìn)行常規(guī)全身麻醉，全身麻醉方法同常規(guī)組。術(shù)后兩組患者均采用10 mg地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）+100 μg舒芬太尼稀釋至100 mL靜脈輸注鎮(zhèn)痛，背景劑量為2 mL/h持續(xù)輸注，自控劑量1 mL，鎖定時(shí)間20 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)七氟醚、瑞芬太尼給藥劑量，記錄術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。⑵血流動(dòng)力學(xué)。采用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173071480，型號(hào)：beneVision N1）記錄麻醉誘導(dǎo)后5 min、20 min患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MBP）變化。⑶疼痛評(píng)分。于術(shù)后2、12、24、48 h采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS） [6]評(píng)價(jià)患者靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，分值范圍0～10分，疼痛程度與分值成正比。⑷不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉后48 h內(nèi)惡心嘔吐、尿潴留、頭暈嗜睡發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率等于各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 聯(lián)合組患者瑞芬太尼用藥劑量、七氟醚吸入濃度均低于常規(guī)組，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與麻醉誘導(dǎo)后5 min比，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后20 min的SBP、DBP、MAP、HR水平均降低，且聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 與術(shù)后2 h時(shí)比，術(shù)后12、24、48 h常規(guī)組患者靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，聯(lián)合組患者靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均呈升高后降低趨勢(shì)，術(shù)后2～48 h聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用中已取得顯著成果，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中術(shù)野清晰，能降低對(duì)血管神經(jīng)的損傷，患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位具有一定特殊性，對(duì)麻醉方案的實(shí)施也提出了較高的要求，除保障患者安靜不動(dòng)外，還需維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。全身麻醉為肩關(guān)節(jié)鏡患者常規(guī)采用的麻醉方案，是指麻醉藥物經(jīng)過(guò)肌肉注射、靜脈注射或呼吸道吸入進(jìn)入患者體內(nèi)，可暫時(shí)抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其全身痛覺(jué)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)消失，抑制患肢反射，幫助骨骼肌松弛，使手術(shù)治療順利開(kāi)展，但阿片類(lèi)等麻醉藥物的用量較大，患者術(shù)后易發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)控制效果不佳[8]。近年有研究指出，在全身麻醉基礎(chǔ)上，選擇先進(jìn)行超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，能提升麻醉效果，降低對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)面影響[9]。

超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是通過(guò)超聲引導(dǎo)作用，將麻醉藥物經(jīng)后路肌間溝進(jìn)行注射，對(duì)患者臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而抑制肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者患肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)，便于手術(shù)順利開(kāi)展。本研究結(jié)果中，聯(lián)合組患者瑞芬太尼用藥劑量、七氟醚吸入濃度均低于常規(guī)組，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間短于常規(guī)組，與麻醉誘導(dǎo)后5 min比，聯(lián)合組患者麻醉誘導(dǎo)后20 min的SBP、DBP、MAP、HR水平均較常規(guī)組更低，這提示肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者全身麻醉實(shí)施前，先通過(guò)超聲引導(dǎo)展開(kāi)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，能降低七氟醚、瑞芬太尼給藥劑量，幫助患者盡早拔除氣管導(dǎo)管，縮短麻醉清醒時(shí)間，同時(shí)有利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理，二者可起到協(xié)同作用。究其原因，超聲引導(dǎo)下經(jīng)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯定位清晰、在穿刺時(shí)能避開(kāi)大血管，提高麻醉阻滯成功率，減少出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，復(fù)合少量全身麻醉用藥即可達(dá)到理想的麻醉效果；其次超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，能在提供良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，協(xié)同全身麻醉實(shí)現(xiàn)控制性降壓的干預(yù)目的，從而減少患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)部大量出血概率，便于手術(shù)順利開(kāi)展，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[10]。常規(guī)全身麻醉為獲取更好的麻醉效果，對(duì)患者的麻醉用藥劑量較大，會(huì)影響肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者心臟的收縮能力及血管舒張能力，降低心臟泵功能，減少血管阻力，使血容量降低，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)異常，使患者術(shù)中易出現(xiàn)低血壓等不良事件，增加術(shù)后腦卒中、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，且麻醉用藥劑量較大后患者術(shù)后麻醉清醒時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)；而在全身麻醉前，先給予患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，抑制患肢的感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，后續(xù)進(jìn)行全身麻醉時(shí)可以有效減少瑞芬太尼、七氟醚用藥劑量，降低麻醉藥物在術(shù)中對(duì)患者血管、心臟等功能影響，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者術(shù)后可更早清醒[11]。

本研究結(jié)果中，術(shù)后2～48 h常規(guī)組患者靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，聯(lián)合組患者靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均呈升高后降低趨勢(shì)，且聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，這表明肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者采用全身麻醉前，應(yīng)先考慮用超聲引導(dǎo)協(xié)助對(duì)患者展開(kāi)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，能降低患者術(shù)后疼痛程度。超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者肩關(guān)節(jié)術(shù)側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果更明顯，能滿(mǎn)足患者手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，且患者術(shù)后2 h內(nèi)仍有明顯的鎮(zhèn)痛效果，但隨著術(shù)后時(shí)間的增加，神經(jīng)阻滯效果會(huì)逐漸消失，患者也會(huì)逐漸感覺(jué)疼痛，故及時(shí)于術(shù)后給予自控鎮(zhèn)痛泵干預(yù)，能顯著降低患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛程度，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明在全身麻醉基礎(chǔ)上，通過(guò)利用超聲引導(dǎo)協(xié)助下，對(duì)患者實(shí)施后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，不會(huì)增加麻醉不良反應(yīng)。究其原因，神經(jīng)阻滯可提高全身麻醉用藥精準(zhǔn)性，降低麻醉藥物給藥劑量，減少給藥劑量過(guò)大而引起的不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上，超聲引導(dǎo)下后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者中可提高鎮(zhèn)痛效果，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的負(fù)面影響，促進(jìn)患者康復(fù)，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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